姜樹軍 單希征

·專家筆談·

老年人頭暈常見原因

姜樹軍1單希征2

頭暈有狹義和廣義兩種概念體系。狹義的頭暈是指空間定向受損，但無虛假或扭曲的運動感覺，不包括眩暈。廣義的頭暈是指因空間定向能力障礙所產(chǎn)生的不愉快感覺或運動錯覺，包括眩暈、不穩(wěn)感、暈厥前狀態(tài)、精神性頭暈等[1]。老年是頭暈高發(fā)階段[2]，本文主要討論老年人頭暈的常見病因，文中采用廣義頭暈概念。

1 眩暈常見原因

眩暈是指虛假或扭曲的運動感覺，主要是由前庭功能異常產(chǎn)生。

1.1 前庭周圍性眩暈

1.1.1 良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）

BPPV是老年人頭暈的首位原因[3]。老年人BPPV發(fā)生的危險因素有：頭部創(chuàng)傷、衰老、偏頭痛、內(nèi)耳缺血、維生素D缺乏、骨質(zhì)疏松、血鈣水平增加、高尿酸血癥等[4]。老年人BPPV的治療，除耳石復位和前庭鍛煉外，尚可給予維生素D[5]。

1.1.2 前庭神經(jīng)病毒感染

包括前庭神經(jīng)炎和前庭神經(jīng)帶狀皰疹（Hunt綜合征）。

1.1.3 前庭神經(jīng)遭受壓迫

聽神經(jīng)瘤和橋小腦角其它占位病變可因?qū)η巴ド窠?jīng)的壓迫或刺激而引起眩暈癥狀[6]。

1.1.4 前庭陣發(fā)癥

前庭陣發(fā)癥（vestibular paroxysmia）是以血管組織壓迫前庭神經(jīng)導致局部神經(jīng)異常放電而引起的陣發(fā)性眩暈發(fā)作。前庭陣發(fā)癥治療首選抗癲癇藥，手術治療不是首選方法。如果藥物治療無效，影像發(fā)現(xiàn)血管壓迫神經(jīng)，同時有橋小腦角囊腫時，可選擇手術治療[7]。

1.2 中樞性眩暈

與外周性眩暈相比，由中樞病變所引起的眩暈往往對人體健康影響較大，所以稱中樞性眩暈為惡性眩暈。中樞性孤立性眩暈容易被誤診為周圍性眩暈。美國急診頭暈患者診斷為周圍性眩暈患者中，0.18%的患者在其后30天內(nèi)發(fā)生中風[8]。造成中樞性眩暈誤診的另一個原因是，腦梗死發(fā)病24小時之內(nèi)，頭顱MRI和DWI的診斷陽性率約為80%，即有20%的急性腦梗死在24小時內(nèi)頭顱DWI未顯示出病灶[9]。

1.2.1 前庭神經(jīng)核受累

累及前庭神經(jīng)核的缺血、出血、脫髓鞘炎癥及其它病變均可導致眩暈癥狀的發(fā)生。

1.2.2 第四腦室底部小腦絨球小結葉受累

小腦小結病變會出現(xiàn)中樞性陣發(fā)性位置性眩暈（central paroxysmal positional vertigo,CPPV）。大多數(shù)患者伴有肢體或軀干共濟失調(diào)癥狀。眼震方向與頭運動方向一致。眼震持續(xù)時間可以為10余秒，靠眼震持續(xù)時間難以同BPPV鑒別。缺血、出血、腫瘤、偏頭痛血管變化累及到小腦絨球小結則可出現(xiàn)CPPV[10]。

1.2.3 后循環(huán)缺血累及腦干和小腦

后循環(huán)范圍內(nèi)發(fā)生缺血或梗死而累及中腦、橋腦和小腦的前庭結構均能引起眩暈[11]。

1.2.4 大腦半球的前庭皮層病變

前庭皮層主要位于顳頂交界區(qū)、島葉后區(qū)、上顳回、頂下小葉、額中回皮層。但是在臨床上，大腦皮層前庭代表區(qū)毀損性病變并不引起眩暈。然而前庭皮層興奮性病變可產(chǎn)生眩暈[12]。

1.2.5 累及多個中樞前庭結構

偏頭痛相關性眩暈可能累及多個前庭中樞環(huán)節(jié)所致。偏頭痛相關性眩暈分為3種類型：①前庭性偏頭痛（偏頭痛性眩暈），在眩暈發(fā)作過程中有頭痛或畏光、畏聲。前庭性偏頭痛中的前庭癥狀不完全是眩暈，眩暈出現(xiàn)率為69%，余以不穩(wěn)感為主[13]。②腦干先兆性偏頭痛（基底型或基底動脈型偏頭痛）,腦干癥狀是先兆，包括眩暈，出現(xiàn)在頭痛之前，至少伴有兩項其它腦干癥狀。③良性陣發(fā)性眩暈主要發(fā)生在兒童，成人也有，眩暈呈發(fā)作性。這樣的兒童成年后可轉(zhuǎn)變?yōu)槠^痛。

1.3 眼源性眩暈

一些眼病也能引起眩暈，例如眼白內(nèi)障手術后出現(xiàn)虹膜震顫，導致視網(wǎng)膜影像震顫，信號傳遞到腦而產(chǎn)生眩暈感[14]。

1.4 頸性眩暈

頸性眩暈因為缺少客觀診斷指標，臨床上難以診斷。德國學者Brandt最近提出了新型的頸性眩暈新類型—急性頸部疼痛頭運動誘發(fā)性眩暈，其特點如下：①出現(xiàn)急性頸部疼痛；②頸椎活動在一側受限，剩余活動度為50%～90%；③頭部快速運動誘發(fā)眩暈或頭暈，持續(xù)1秒至數(shù)秒，而緩慢活動不誘發(fā)眩暈或頭暈癥狀；④頸部疼痛消失后，旋轉(zhuǎn)頸部不能誘發(fā)眩暈或頭暈；⑤甩頭試驗陰性，無水平半規(guī)管病變[15]。

2 不穩(wěn)感（非眩暈性頭暈）常見原因

不穩(wěn)感系指非眩暈性頭暈或平衡障礙感，屬狹義的頭暈。

2.1 前庭系統(tǒng)病變引起的非眩暈性頭暈

BPPV復位后數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)，耳石碎屑落于囊斑膜上，可引起前庭功能紊亂，患者不適應，表現(xiàn)為非眩暈性頭暈[16]。前庭神經(jīng)病毒感染或中毒急性期過后，前庭功能仍不正常，表現(xiàn)為非眩暈性頭暈。聽神經(jīng)瘤生長緩慢，導致雙側前庭傳入不對稱，但因逐漸適應，可表現(xiàn)為非眩暈性頭暈。腦干、小腦急性缺血，累及雙側前庭結構，可導致雙側前庭功能同時下降，可表現(xiàn)為非眩暈性頭暈。如因基底動脈嚴重狹窄發(fā)生的基底動脈尖綜合征和因鎖骨下動脈起始段狹窄發(fā)生的盜血綜合征，部分患者可表現(xiàn)為非眩暈性頭暈[17]。

2.2 深感覺異常引起的非眩暈性頭暈

四肢及軀干深感覺神經(jīng)纖維受損，導致空間位置覺障礙，當失去視覺代償時，可出現(xiàn)非眩暈性頭暈[18]。糖尿病周圍神經(jīng)病中有深感覺纖維受損也可引起非眩暈性頭暈。長期飲酒者因為吃主食少，維生素B1攝入不足，同時酒精代謝也消耗了大量維生素B1，加之酒精對神經(jīng)的直接損害作用，可發(fā)生周圍神經(jīng)病，并出現(xiàn)深感覺受損，產(chǎn)生非眩暈性頭暈[19]。以深感覺纖維損害為突出表現(xiàn)的疾病有：副腫瘤綜合征、干燥綜合征、中毒（鉑及B6）、吉蘭芭蕾的變異型（Miller Fisher綜合征)、CIDP、POEMS、脊髓癆。其中Miller Fisher綜合征患者可以有眼外肌麻痹，共濟失調(diào)，跟腱反射消失，下肢感覺異常和非眩暈性頭暈。最近研究認為Miller Fisher綜合征共濟失調(diào)及非眩暈性頭暈癥狀源于深感覺障礙[20]。維生素B12缺乏也可引起非眩暈性頭暈。該病隱匿起病，常見的首發(fā)癥狀是手腳感覺異常。出現(xiàn)頻率位居第二位的癥狀是力弱、步態(tài)不穩(wěn)、輕微非眩暈性頭暈。大腦半球癥狀如精神活動慢、抑郁、意識模糊、錯覺、幻覺等癥狀也較常見。該病引起非眩暈性頭暈的機理是其引起深感覺受損，人在活動時產(chǎn)生不穩(wěn)感。輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血中維生素B12水平減低。增強MRI掃描脊髓后索可呈高信號[21]。

2.3 急性視覺下降或視野改變引起的非眩暈性頭暈

急性視覺下降或視野改變導致空間定向改變，可引起非眩暈性頭暈癥狀，隨著時間推移，患者逐漸耐受，非眩暈性頭暈癥狀可消失[22]。

2.4 腦干、小腦梗死急性病變引起的非眩暈性頭暈

腦干、小腦梗死急性病變累及前庭神經(jīng)核以外的平衡結構可引起非眩暈性頭暈。如在延髓背外側綜合征，因病變較小，未累及前庭神經(jīng)核，而僅累及脊髓小腦束使，可出現(xiàn)非眩暈性頭暈。小腦半球梗死，未累及絨球小結葉，也可表現(xiàn)為非眩暈性頭暈。Wernekink綜合征，即雙側小腦上腳與紅核的聯(lián)系纖維在中腦平面的交叉處發(fā)生病變，也可表現(xiàn)有非眩暈性頭暈，可伴有共濟失調(diào)和上腭痙攣表現(xiàn)[23]。

2.5 老年人常見的白質(zhì)疏松引起的非眩暈性頭暈

側腦室周圍白質(zhì)疏松能引起多種感覺系統(tǒng)障礙，導致出現(xiàn)非眩暈性頭暈癥狀，患者躺、坐、站均不暈，一走路就出現(xiàn)非眩暈性頭暈。

2.6 老年人多系統(tǒng)感覺剝奪性失衡引起的非眩暈性頭暈

老年人多系統(tǒng)感覺剝奪性失衡（multisensory deprivation disequilibrium）[18]，指老年人正常的增齡性改變引起前庭感受功能、深感覺功能、視敏銳度、景深感受、對比敏感度等感覺功能普遍下降，使其感受周圍物體變化的能力和躲避物體的能力下降[22]，可產(chǎn)生不穩(wěn)感即非眩暈性頭暈。

2.7 貧血、藥物等引起的非眩暈性頭暈

貧血會導致腦內(nèi)空間定位能力下降，出現(xiàn)非眩暈性頭暈。影響注意力和精神神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，如苯二氮卓類藥物、抗組胺藥、 阿片類止痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、五羥色胺再攝取抑制劑、抗癲癇藥、乙醇，均能引起非眩暈性頭暈。影響基底節(jié)及椎體外系功能的藥物，如抗精神病藥、甲氧氯普胺、氛噻嗪類、五羥色胺再攝取抑制劑、皮質(zhì)激素、秋水仙堿、他汀類藥、干擾素，也可引起非眩暈性頭暈。縮瞳藥，如匹羅卡品，可導致視野減小，出現(xiàn)非眩暈性頭暈。引起直立性低血壓藥物，如前列腺平滑肌松弛藥鹽酸特拉唑嗪，也能引起非眩暈性頭暈[18]。

3 暈厥與暈厥前狀態(tài)常見原因

在暈厥及暈厥前狀態(tài)，在意識喪失之前有非眩暈性頭暈癥狀，希氏內(nèi)科學認為它是頭暈的一個亞型。暈厥前狀態(tài)和暈厥的發(fā)生機制相同，都是腦血流的短暫下降。只是二者結果不同，暈厥前狀態(tài)無意識喪失，暈厥有意識喪失。

3.1 血管迷走性暈厥

大部分血管迷走性暈厥是特發(fā)性的，查不到病因，部分血管迷走性暈厥源自自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如糖尿病性自主神經(jīng)病，心臟藥物引起的周圍性自主神經(jīng)病，原發(fā)性甲減性自主神經(jīng)病，維生素B12缺乏性自主神經(jīng)病[24]。

3.2 心源性暈厥

老年人暈厥的另一個常見原因是心臟竇性停搏，平時短時程心電圖難以捕捉到異常信息，連續(xù)24小時心電圖記錄往往能發(fā)現(xiàn)異常[25]。

4 精神性頭暈常見原因

精神性頭暈是指焦慮或驚恐發(fā)作引起的頭暈。精神性頭暈在老年頭暈患者中亦較常見。精神性頭暈包括恐懼性姿勢性眩暈（phobic postural vertigo,PPV）[26-30]、慢性主 觀 性 頭 暈（chronic subjective dizziness,CSD）和持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（persistent postural perceptual dizziness,PPPD)[27]。PPV 被認為是最重要、最常見的軀體化形式的眩暈/頭暈，其核心癥狀為主觀性頭暈與姿勢不穩(wěn)。Staab等曾在PPV的基礎上提出了CSD概念，其內(nèi)容與PPV有許多重疊之處。新近則提出了PPPD概念。PPPD的核心癥狀包括：超過3個月的頭暈或不穩(wěn)癥狀，對運動高度敏感，視覺刺激可使癥狀加重，無客觀證據(jù)與客觀體征，影像學檢查正常，平衡功能檢查正常。無論是PPV，還是CSD或PPPD，都有共同之處，強調(diào)的是因患者的心理因素而導致頭暈癥狀的發(fā)生。

1 姜樹軍，單希征.頭暈眩暈臨床研究熱點.武警醫(yī)學,2016,27(11):1081-1084.

2 Conor SEJ,Sriskanda N.Imaging of dizziness.Clin Radiol,2014,69(2):111-122.

3 Katsarkas A.Dizziness in aging.Otolaryngol Head Neck Surg,2007,137(2):130-131.

4 Celikbilek A,Gencerb ZK,Saydam L,et al.Serum uric acid levels correlate with benign paroxysmal positional vertigo.Eur J Neurol,2014,21(1):79-85.

5 Parham K,Kuchel GA.Geriatric perspective on benign paroxysmal positional vertigo.J Am Geriatr Soc,2016,64(2):378-385.

6 Hizh O,Cureoglu S,Kaya S,et al.Quantitative vestibular labyrinthine otopathology in temporal bones with vestibular Schwannoma.Otolaryngol Head Neck Surg,2016,154(1):150-156.

7 Strupp M,Lopez-Escamez JA,Kim JS,et al.Vestibular paroxysmia:diagnostic criteria.JVestib Res,2016,26(5-6):409-415.

8 Atzema CL,Grewal K,Lu H,et al.Outcomes among patients discharged from the emergency department with a diagnosis of peripheral vertigo.Ann Neurol,2016,79(1):32-41.

9 Newman-Toker DE.Missed stroke in acute vertigo and dizziness:it is time for action,not debate.Ann Neurol,2016,79(1):27-31

10 Choi JY,Kim JS.Central paroxysmal positional nystagmus characteristics and possible mechanisms.Neurology,2015,84(22):2238-2246.

11 Tehrani ASS,Kattah JC,Mantokoudis G,et al.Small strokes causing severe vertigo.Neurology,2014,83(2):169-173.

12 Dieterich M,Brandt T.Why acute unilateral vestibular cortex lesions mostly manifest without vertigo.Neurology,2015,84(16):1680-1684.

13 Friedland DR,Tarima S,Erbe C,et al.Development of a statistical model for the prediction of common vestibular diagnoses.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg,2016,42(4):351-356.

14 Kunte H,Paul F,Pache F,et al.Iridodonesis as a cause of recurrent vertigo.Neurology,2015,85(15):1353.

15 Brandt T,Huppert D.A New type of cervical vertigo:head motion-induced spells in acute neck pain.Neurology,2016,86(10):974-975.

16 Martellucci,Pagliuca,De Vincentiis M,et al.Features of residual dizziness after canalith repositioning procedures for benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryng Head Neck Surg,2016,154(4):693-701.

17 Aizhal JK,Ulrich M.Subclavian steal syndrome.N Engl J Med,2010,360(10):15.

18 Whitney SL,Morris LO.Multisensory impairment in old adults:evaluation and intervention.In:Calhoun KH,Eibling DE.ed.Geriatric otolaryngology.New York:Taylor&Francis group,2006.108-123.

19 Katirji B,Koontz D.Disorders of peripheral nerves.In:Dariff R,Fenichel GM,Jankovic J,et al.ed.Bradley's neurologyin clinicalpractice,6th ed.Philadelphia:Saunders,2012:1915-2016.

20 Ishii J,Yuki N,Kawamoto M,et al.Recurrent Guillain Barré syndrome,Miller Fisher syndrome and Bickerstaff brainstem encephalitis.J Neurol Sci,2016,364(1):59-64.21 So YT,Simon RP.Deficiency diseases of the nervous system.In:Dariff R,Fenichel GM,Jankovic J,et al.ed.Bradley’s neurology in clinical practice. 6th ed.Philadelphia:Saunders Elsevier,2012:1340-1352.

22 Studenski SA.Falls.In:Fillit HM.ed.Brocklehurst’s textbook of geriatric medicine and gerontology.7th ed.Philadelphia:Saunders,2010:894-902.

23 Liu H,Qiao L,He Z.Wernekink commissure syndrome:a rare midbrain syndrome[J].Neurol Sci,2012,33(6):1419-1421.

24 Sharada K,Reddy G,Narasimhan C.Cobalamin deficiency presenting as refractory vaso vagal syncope.Int J Cardiol,2012,156(1):7-8.

25 Sau A,Mereu R,Tarobonelli P,et al.A long-term followup of patients with prolonged asystole of greater than 15s on head-up tilt testing.Int J Cardiol,2016,203:482-485.

26 Brandt T,Dieterich M,Strupp M.Vertigo and dizziness.2nd ed.London:Springer,2013.153-164.

27 Thompson KJ,Goetting JC,Staab JP,et al.Retrospective review and telephone follow-up to evaluate a physical therapy protocol for treating persistent postural-perceptual dizziness:A pilot study.J Vestib Res,2015,25(2):97-104.

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.002

1海軍總醫(yī)院干部神經(jīng)內(nèi)科（北京，100048）

2武警總醫(yī)院眩暈病研究所

單希征，主任醫(yī)師.Email:sxzent@163.com.

（收稿:2017-07-23 修回：2017-08-07）