李捷 高月平

南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 南京 210029

盆腔炎性疾病包括急性盆腔炎和盆腔炎性疾病后遺癥。盆腔炎性疾病后遺癥既往稱為慢性盆腔炎，是指女性盆腔生殖器官及其周圍組織、盆腹腔膜發(fā)生慢性炎癥性病變，其主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，盆腔炎性疾病后遺癥多由急性盆腔炎疾病遷延而致。臨床多表現(xiàn)為下腹部疼痛，痛連腰骶，帶下異常，月經不調，可伴有低熱起伏，易疲勞，勞則復發(fā)，甚至不孕等[1]。其具有易復發(fā)、纏綿難愈的特點，嚴重影響患者的生活質量?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病多選用廣譜抗生素，效果欠佳，甚至可能無效。因此，探討傳統(tǒng)中醫(yī)藥對本病的作用和療效意義甚大。

高月平教授出身于中醫(yī)世家，致力于中醫(yī)婦科教學、臨床、科研工作30余年，學驗俱豐，愈人無數(shù)，擅長中醫(yī)婦科經、帶、胎、產及疑難雜癥的診治，尤其對治療婦科痛癥有其獨到的見解，療效甚佳。筆者有幸成為高月平教授的弟子，在跟隨高師學習期間，受益匪淺，現(xiàn)將高師治療盆腔炎性疾病后遺癥的經驗略述一二。

1 傷陽成瘀，本虛標實

中醫(yī)古籍中并無“盆腔炎性疾病后遺癥”之名，根據(jù)其臨床特點，散見于“帶下病”“婦人腹痛”“熱入血室”“經病疼痛”“不孕癥”等范疇。歷代醫(yī)家多認為盆腔炎性疾病后遺癥以濕熱者居多，治療則以清熱利濕為大法，結合多年臨床經驗，高師認為濕熱已不是盆腔炎性疾病后遺癥的主要病因，總結出虛、瘀為其主要病理因素，其中又以腎陽虛血瘀者居多。高師認為其腎陽虛的由來有三：一是失治誤治傷陽，盆腔炎性疾病開始多表現(xiàn)為濕熱夾瘀證，治療上多使用清熱利濕的苦寒藥，苦寒藥易傷陽；其二，濕邪為盆腔炎性疾病的主要致病因素，濕為陰邪，日久易傷陽氣；其三，濕邪趨下黏著，致病纏綿難愈，病久必虛?；颊吣I陽虛后易出現(xiàn)下腹部冷痛，痛連腰骶部，勞累后加劇的癥狀。其血瘀的由來亦有三：其一，盆腔炎性疾病急性期熱邪使血液運行加速，灼傷脈絡，迫血妄行，造成離經之血而成為瘀血[2]；其二，陽虛氣弱鼓動血行之力不足，氣行不暢，血行受阻，瘀滯于沖任、胞宮脈絡；其三,《黃帝內經·陰陽應象大論》曰,“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形”，陽動而散，將有形之物化為無形之氣，陽氣虛弱，不能將有形之物化為無形之氣，日久必瘀。西醫(yī)之所以用抗生素治療無效，是因盆腔炎性疾病后遺癥階段致病菌多已不復存在，只是遺留下局部的炎癥后遺癥，如充血、水腫、粘連、增生等病理改變，故而抗生素治療無效。針對盆腔炎性疾病后遺癥所表現(xiàn)的腎虛血瘀癥狀，高師認為必須靠中醫(yī)藥調治，方能有效。

2 遣方用藥，精準明確

本病總屬本虛標實，補正祛邪現(xiàn)已被諸多醫(yī)家重視。夏桂成教授在臨床觀察到，治療本病若單純以清熱利濕、化瘀止痛之法，效果不甚理想，甚或無效[3]。在針對腎虛血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥治療上，夏老強調益氣溫陽、活血化瘀有助于盆腔血液的流動、經絡的疏通、新陳代謝的旺盛及機體免疫功能的增強，達到不治炎而炎自愈之目的。羅頌平教授提出治療少腹瘀結、正氣不足之候，予以扶正祛邪，補氣化瘀散結，攻補結合[4]。高師博采眾家之長，針對其腎虛血瘀的病機，治療本病以益氣溫陽散寒，化瘀止痛為主，佐以疏肝健脾，標本兼顧，攻補兼施。臨床上，高師根據(jù)胞宮的藏瀉特點，用藥極有特色，對于寒者，多采用溫經散寒法；熱者，忌過分使用寒涼之品，而于清熱之中常配調氣和血之品，以防留瘀；血瘀者，用活血化瘀法；虛者，調補之中常配伍通泄之品，通補并用，使胞宮發(fā)揮其正常作用。結合多年臨床經驗，高師自擬溫陽化瘀湯，具體藥物為鹿角片、補骨脂、熟地、三棱、莪術、延胡索、紅藤、川楝子、黨參、炙黃芪、青皮、川牛膝。方中鹿角片甘溫補陽，甘咸滋腎，稟純陽之性，具生發(fā)之氣，能壯腎陽，生精補髓；補骨脂善壯腎陽，暖水臟，為壯火益土之要藥；古人云熟地黃“大補五臟真陰”“大補真水”，高師此處用熟地黃妙在與鹿角片、補骨脂同用，一方面防止鹿角片、補骨脂溫熱傷陰，另一方面體現(xiàn)“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。三者同用，使陰生陽長，水火相濟，陽生陰長，而陰平陽秘，共為君藥。三棱從血藥則治血，從氣藥則治氣，能治一切凝結停滯有形之堅積，莪術專攻氣中之血，去積聚癖塊；延胡索為化氣第一品藥，能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言；川楝子行氣止痛；紅藤攻血、治血塊、活血散瘀，健腰膝。五者同用，理氣行滯，化瘀止痛，共為臣藥。脾胃為生氣之源，肺為生氣之主，方中黨參、炙黃芪歸肺脾經，二者同用，妙在補脾胃之氣，后天之氣充足，則先天之腎氣化生有源，先天之氣充足，使機體“正氣存內，邪不可干”，且氣行則血行，防止瘀血停滯于沖任胞脈，共為佐藥。青皮辛散溫通力強，能破氣散結，消堅積，川牛膝性善下行，長于活血通經，且其活血祛瘀作用中又有疏利降泄的特點，方中用之既助參芪行氣，又助三棱、莪術破癥瘕積聚，共為使藥。綜觀全方，溫熱既不傷陰，化瘀亦有止痛，補氣妙在理氣，標本兼顧，共奏溫陽益氣，化瘀止痛之效。

結合臨床四診資料，腎虛血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥確診之后，高師以溫陽化瘀湯為基礎方，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)加減靈活應用。因本病纏綿難愈，高師在臨床上觀察到患者日久心理負擔加重，常表現(xiàn)為抑郁、煩躁、失眠、焦慮，以致肝氣郁結，則加炒白芍、醋柴胡、香附、佛手片疏肝理氣；化火擾心者加丹皮、焦梔子、蓮子心、黃連清心降火；夜寐欠佳者加酸棗仁、五味子、夜交藤養(yǎng)心安神。腰痛明顯、四肢畏寒者加杜仲、川斷、菟絲子、仙靈脾溫陽補腎、壯腰膝；帶下量多、色黃者，加敗醬草清熱利濕；脾腎為先后天之本，腎陽虛弱，不能上溫脾陽，出現(xiàn)大便稀溏者加砂仁、炒白術、炒扁豆健脾止瀉；觸及附件區(qū)增厚壓痛，輸卵管造影顯示通而不暢者，加用穿山甲、路路通、炙鱉甲通經活絡。對于有盆腔積液的患者，排除其他臟器或惡性疾病引起的積液增多后，高師反對其過度治療，高師認為在月經各個時期中，特別是排卵后，盆腔積液會生理性增多，對于盆腔積液小于3cm且無下腹部及肛門墜脹等表現(xiàn)的患者，可暫予觀察，未必一定要用燥濕利水之藥治療。若積液引起相應的臨床癥狀，高師在基礎方上加用車前子利水滲濕。若因本病造成的月經不規(guī)則，高師強調月經調周法，在月經各個時期根據(jù)陰陽消長轉化規(guī)律，適當加減藥物達到事半功倍的效果。而對于本病日久造成的輸卵管積水、輸卵管梗阻等病，病情較重，中醫(yī)藥治療效果欠佳，若患者有生育要求，多建議患者采取其他治療方法，如手術、介入或試管嬰兒等，中西醫(yī)結合治療，取得更好的療效。

3 扶正祛邪，重視調護

盆腔炎性疾病后遺癥屬于本虛標實之證，因此扶正祛邪貫穿本病治療的全過程。褚玉霞教授提出了本病無論何種證型病程日久都可導致虛、瘀，虛者為正氣不足，因此治療以扶正祛邪為大法，扶正為主，兼以祛邪，以扶助機體正氣，使邪去病消[5]?！饵S帝內經》云：“其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄勞作，故能形與神俱，而盡終天年，度百歲而去?！敝嗅t(yī)學強調天人合一，人體自身的完整性與大自然、社會環(huán)境之間高度統(tǒng)一。高師在三十余年的從醫(yī)生涯中，尤其重視個體與整體之間的動態(tài)關系，除中藥治療外，亦重視本病的防御與調護：臨證中告誡患者要順應自然變化規(guī)律，主動地采取措施以適應其變化，注意避免來自內外環(huán)境的不良刺激，提高人體自身心理的調攝能力；房室有節(jié)，使人體精充氣足、形健身旺，達到預防疾病的目的；“流水不腐，戶樞不蠹，動也”，說明鍛煉的重要性，強調患者形體鍛煉要適度，要因人而宜，做到“形勞而不倦”，要循序漸進，運動量由小到大，并要持之以恒方能收效；食飲有節(jié)，食物與藥物一樣也有寒溫之分，食性最好是寒溫適宜，或根據(jù)體質而調配適宜，不可偏食。借助以上措施，從根本上改善患者體質，防治疾病反復發(fā)作。

4 病案舉例

王某，女，36歲，已婚，2016年3月21日初診。主訴：下腹部刺痛不適反復發(fā)作半年余。2015年8月初人工流產術后始出現(xiàn)下腹部隱痛，腰部酸困不適，勞累后癥狀加重，未予重視，半年來下腹部刺痛時作，帶下量多、色白、質稀薄，經前1天及經期第1～2d下腹部發(fā)涼、喜暖、疼痛較平素更甚，涉及腰骶部，大便稀溏，伴有肛門下墜感。曾間斷服用抗生素（具體不詳）及去痛片、布洛芬等藥物癥狀無明顯改善。2016年2月婦科腹部B超提示：子宮附件未見明顯異常、子宮直腸陷窩積液（直徑約4cm）。平素月經規(guī)律，月經周期 28～30d，經期 5～7d，量可，色黯紅，夾有血塊，末次月經2016年3月2日。1-0-1-1，2010年4月足月順產一健康男活嬰，2015年8月因稽留流產行人工流產術。婦科檢查：宮頸輕度糜爛；宮體后位，常大，活動欠佳，壓痛（+）；左側附件區(qū)可觸及條索樣增粗并伴有壓痛，右側附件區(qū)壓痛。刻下：患者下腹部刺痛不適，時感乏力，四肢倦怠，煩躁，食納可，夜寐尚安，二便調，舌質黯紅、苔薄白，脈沉細小弦。西醫(yī)診斷:盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：婦人腹痛，證型：腎虛血瘀型?；颊哒到浨捌?，此期為陽長期，陰充陽長，以溫陽化瘀湯加減，陰中求陽，益氣化瘀止痛、佐以疏肝。具體藥物：鹿角片10g、補骨脂10g、熟地10g、三棱 10g、莪術 10g、紅藤 20g、川楝子 10g、延胡索 10g、黨參 10g、炙黃芪 15g、醋柴胡 6g、青皮 10g、川牛膝10g。日1劑，水煎早晚溫服，連服14劑。

2016年4月1日二診：LMP 2016年4月1日，正值經期，量中，色暗紅，有血塊，下腹部刺痛明顯好轉，乏力減輕，腰部酸困不適，大便質稀不成形，小便調，納食可，夜寐欠安，舌黯紅，苔薄白，脈沉細滑。診斷同前，行經期宜活血化瘀，守前方加澤蘭10g、益母草 15g、杜仲 10g、川斷 10g、酸棗仁 20g、五味子 6g、砂仁3g、炒白術15g，日1劑，水煎早晚溫服，連服7劑。隨后以溫陽化瘀湯為主方增減化裁，并囑其日常生活中注意適寒溫、慎起居、調飲食、暢情志?；颊哌B續(xù)服藥2個月，復查B超提示子宮附件未見異常、無盆腔積液，婦科檢查子宮及雙側附件區(qū)未觸及明顯疼痛。予以停藥觀察2個月，電話隨訪患者癥狀未再復發(fā)。

按語：患者因人流術后損傷胞宮，外邪傷及下焦，腎居下焦，日久傷及腎中陽氣，陽氣不足則無以化生有形之物，而形成類似于癥瘕性的血瘀，故臨床表現(xiàn)為典型的“虛”“瘀”病理特點，用溫陽化瘀湯治療取得顯著的療效。盆腔炎性疾病后遺癥病程長，病情反復發(fā)作，加之女性特有的“女子以肝為先天”特點，導致腎虛累及肝郁。高師在臨床上亦觀察到盆腔炎性疾病后遺癥的患者，平素多伴有大便偏稀，尤以經期加重的癥狀，意識到腎陽虛弱日久，不能上溫脾陽，造成脾腎陽氣同時受損，治療中腎肝脾同調，可取得事半功倍的效果。

5 結語

近年來，隨著盆腔手術操作的增多，盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)病有逐年增高的趨勢。現(xiàn)代醫(yī)學往往以廣譜抗生素治療為主，但目前已認識到針對實驗室指標無明顯異常的患者，濫用抗生素治療是無效的，且會加重患者的經濟負擔。高師對盆腔炎性疾病后遺癥所表現(xiàn)的傷陽、成瘀有著獨到的認識，提出從虛、從瘀論治的重要性，臨床觀察到自擬溫陽化瘀湯不僅可治愈本病，且對本病所導致的月經失調、不孕等，亦起到調經助孕等作用。目前中醫(yī)對本病的治療方法極具特色，不論是從內治、外治或者內外結合綜合治療，如中藥灌腸、針灸、推拿、穴位注射、中藥貼敷等均取得較好的效果，且患者依從性較高。在今后應該進一步挖掘中醫(yī)藥治療本病的方法，最大限度提高女性生活質量。

[1] 張玉珍.中醫(yī)婦科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：317-320.

[2] 高月平.從痰瘀論治婦科疾病之機理及其證治淺析[J].中華中醫(yī)藥學刊,2002,4(20):486.

[3] 李瑾.夏桂成教授治療慢性盆腔炎的經驗介紹[J].新中醫(yī),2011,43(4):143-144.

[4] 鄭泳霞,羅頌平.羅頌平教授治療盆腔炎性疾病后遺癥經驗[J].新中醫(yī),2015,47(1):18.

[5] 馮桂玲，李艷青.褚玉霞治療慢性盆腔炎經驗介紹[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(9):1463-1464.