華琨 劉韜帥 董然

·論著·

80歲以上高齡冠心病患者不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)死亡危險(xiǎn)的相關(guān)性分析

華琨 劉韜帥 董然

目的探討影響我國高齡冠心病患者非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCABG)死亡的危險(xiǎn)因素并建立相關(guān)危險(xiǎn)預(yù)測模型。方法對北京安貞醫(yī)院2005年6月至2015年7月期間收治的273例80歲以上高齡患者行單純OPCABG 的資料，進(jìn)行單因素分析和Logistic 多因素回歸分析，最終確立影響我國高齡冠心病患者OPCABG死亡的危險(xiǎn)因素，建立相關(guān)危險(xiǎn)預(yù)測模型，并對分析結(jié)果的校準(zhǔn)度和分辨能力進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果本研究共納入80歲以上高齡患者273例，全部患者接受OPCABG手術(shù)，院內(nèi)死亡15例，占5.49%，中位隨訪時(shí)間6年，全部死亡59例，占21.61%。Logistic多因素回歸分析結(jié)果提示：慢性阻塞性肺疾病(COPD)、是否急診手術(shù)、左主干病變、是否急性心肌梗死、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是本組高齡患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于模型應(yīng)用Hosmer-Lemeshow χ2檢驗(yàn)，結(jié)果為χ2=5.871，P=0.662，受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.877。結(jié)論Logistic 多因素回歸分析結(jié)果提示，COPD、是否急診手術(shù)、左主干病變、是否急性心肌梗死、LVEF是我國高齡冠心病患者OPCABG手術(shù)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；由以上獨(dú)立危險(xiǎn)因素所建立的危險(xiǎn)預(yù)測模型具有良好的校準(zhǔn)度和分辨能力。

老年患者； 非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)； 手術(shù)死亡； 危險(xiǎn)因素； 肺疾病，慢性阻塞性

目前國際上已對冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)死亡率和并發(fā)癥的術(shù)前危險(xiǎn)因素進(jìn)行了比較深入的研究，并且建立了一系列危險(xiǎn)預(yù)測模型，旨在對于該手術(shù)的死亡和并發(fā)癥進(jìn)行準(zhǔn)確有效的預(yù)測[1-2]。但是現(xiàn)有預(yù)測模型如，歐洲心臟危險(xiǎn)因素評分(EuroSCORE)[3]，Cleveland危險(xiǎn)評分等主要是針對歐美人群建立的[4]，雖然國內(nèi)有些學(xué)者建立了針對中國人群的SinoSCORE危險(xiǎn)評分[5-6]，但是該評分納入的人群年齡較輕，其代表性受到質(zhì)疑，并未在國內(nèi)廣泛應(yīng)用[7-10]。特別是在人口老齡化的今天80歲以上的高齡冠心病患者呈不斷增加的趨勢，有越來越多的老年冠心病患者接受CABG手術(shù)。這些患者往往術(shù)前合并癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[11-12]。因此，研究我國高齡冠心病患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)死亡的危險(xiǎn)因素，分析和建立相關(guān)危險(xiǎn)預(yù)測模型是心胸外科的當(dāng)務(wù)之急。本研究對北京安貞醫(yī)院2005年6月至2015年7月273例80歲以上高齡患者行單純非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)的資料進(jìn)行回顧性分析和統(tǒng)計(jì)分析，旨在研究我國高齡冠心病患者OPCABG手術(shù)死亡的危險(xiǎn)因素分析和建立相關(guān)危險(xiǎn)預(yù)測模型。

資料與方法

一、研究對象

2005年6月至2015年7月在北京安貞醫(yī)院接受單純OPCABG手術(shù)治療的年齡80歲以上患者273例。術(shù)前合并高血壓167例(66.3%)，糖尿病69例(27.4%)，高脂血癥66例(5.3%)，腦血管疾病35例(13.9%)，合并頸動(dòng)脈狹窄75例(29.8%)。

二、研究終點(diǎn)和危險(xiǎn)因素

本研究的主要終點(diǎn)事件是全因死亡。全因死亡的定義為：所有發(fā)生在醫(yī)院或是隨訪期間的死亡包括心源性和非心源性的死亡。其中院內(nèi)死亡15例，院外隨訪期間死亡44例。術(shù)后中位隨訪時(shí)間6年。既往研究報(bào)道冠脈搭橋手術(shù)可能的危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、體重指數(shù)( BMI)、高血壓、糖尿病、腎功能不全、感染性心內(nèi)膜炎、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、外周血管病、免疫抑制治療、腦血管病、既往心臟手術(shù)或介入治療、既往心肌梗死、充血性心力衰竭、心絞痛、心源性休克、心律失常、冠狀動(dòng)脈造影左主干病變>50%、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions, LVEF)、瓣膜疾病、左室內(nèi)徑、術(shù)前最后一次肌酐值、術(shù)前最后一次血紅蛋白值、術(shù)前靜脈用硝酸酯藥物、術(shù)前用正性肌力藥、手術(shù)狀態(tài)(非擇期手術(shù))、合并其他心臟手術(shù)、病變冠狀動(dòng)脈數(shù)量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

首先，對收集的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，分類和等級變量采用χ2檢驗(yàn)。其次，將單因素分析后P<0.1的可能危險(xiǎn)因素納入到多因素回歸分析。采用向前逐步選擇變量法篩選變量，P<0.05的變量得以保留,成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最后，建立危險(xiǎn)預(yù)測模型并以bootstrap方法優(yōu)化(再抽樣1 000次)。采用Hosmer-Lemeshow χ2檢驗(yàn)來評價(jià)分析結(jié)果的校準(zhǔn)度即檢驗(yàn)分析結(jié)果的預(yù)測精度，并采用受試者工作特征(ROC)曲線來評價(jià)分析結(jié)果的分辨能力。所有數(shù)據(jù)使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

一、患者基本情況

入組的273例患者，術(shù)前平均LVEF(57.3±15.3)%，LVEF<50%患者31例(12.3%)，平均左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)48.5±6.47，F(xiàn)EV1(80.7±12)%，F(xiàn)EV/FVC 81.3±8%，血肌酐95.8±17.7 μmol/L。術(shù)前冠脈單支病變8例(3.2%)，兩支病變29例(11.6%)，多支病變215例(85.2%)，左主干病變101例(40.4%)，前降支病變232例(92.1%)，對角支病變62例(24.6%)，回旋支病變180例(71.4%)，右冠狀動(dòng)脈病變188例(74.6%)，陳舊性心肌梗死51例(20.3%)。加拿大心絞痛分級(CCS)：Ⅰ～Ⅲ級248例(98.4%)，Ⅳ級4例(1.6%)。紐約心功能分級(NYHA)Ⅰ～Ⅱ級145例(57.8%)，Ⅲ～Ⅳ級107例(42.2%)。

二、臨床結(jié)果

全部患者接受OPCABG手術(shù)，其中院內(nèi)死亡15例，占5.49%，中位隨訪時(shí)間6年，全部死亡59例，占21.61%。

三、單因素分析結(jié)果

通過單因素分析性別、BMI、COPD疾病史、冠心病家族史、腦梗史、偏癱史、心衰史、是否急診手術(shù)、左主干病變、LVEF、是否急性心肌梗死、心絞痛分級、術(shù)前最后一次肌酐值入選、術(shù)前靜脈用硝酸酯藥物、術(shù)前用正性肌力藥物、左室內(nèi)徑為構(gòu)成高齡冠心病患者OPCABG手術(shù)危險(xiǎn)的單因素(P<0.10)。 在單因素分析中高血壓、吸煙、糖尿病、腎功能不全、外周血管病、既往PCI治療、病變冠脈數(shù)量、術(shù)前血脂情況、術(shù)前合并室壁瘤、肺動(dòng)脈高壓、頸動(dòng)脈狹窄等因素不符合單因素入選條件(P>0.10)。

四、多因素分析結(jié)果

將上述單因素入選的因素進(jìn)入多因素Logistic回歸分析，逐步前進(jìn)選擇自變量，經(jīng)過回歸方法篩選上述因素中有5個(gè)是我國高齡冠心病患者OPCABG手術(shù)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分別是：COPD、是否急診手術(shù)、左主干病變、是否急性心肌梗死、LVEF(P<0.05)。

五、危險(xiǎn)預(yù)測模型評價(jià)

采用Hosmer-Lemeshow χ2檢驗(yàn)來評價(jià)分析結(jié)果的校準(zhǔn)度即檢驗(yàn)分析結(jié)果的預(yù)測精度(χ2=5.871，P=0.662)。結(jié)果說明利用得出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測的結(jié)果和實(shí)際結(jié)果符合度較好，沒有顯著性差異。采用受試者工作特征ROC曲線來評價(jià)分析結(jié)果的分辨能力，曲線下面積(AUC)為0.877，表明模型的對于死亡和存活的分辨能力良好。

討 論

隨著人口老年化的進(jìn)程，越來越多的老年冠心病患者需要接受CABG手術(shù)[13-15]。特別是80歲以上的高齡冠心病患者呈不斷增加的趨勢，這些患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較其他年齡患者明顯增大，手術(shù)死亡率較高。因此，對于這類高齡冠心病患者是否應(yīng)該接受CABG手術(shù)治療存在一定的爭議。

在實(shí)際臨床工作中，對于高齡冠心病患者是否行OPCABG治療主要還是根據(jù)外科醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)性評估和患者及患者家屬的意愿，暫缺乏客觀、準(zhǔn)確、統(tǒng)一、簡單實(shí)用的手術(shù)危險(xiǎn)評分系統(tǒng)。目前急需一套適合國人的高齡患者接受OPCABG手術(shù)的危險(xiǎn)預(yù)測系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)外科醫(yī)生可以客觀地評估某個(gè)患者通過手術(shù)獲得的受益是否高于或低于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，將高齡患者分為高危組和低位組，為臨床決策提供指導(dǎo)，并且優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配[16-17]。

目前，國際上已有一些冠脈搭橋危險(xiǎn)因素預(yù)測模型如： EuroSCORE，Cleveland危險(xiǎn)評分，Parsonnet評分等，這些危險(xiǎn)因素模型主要是針對歐美人群建立的，建立時(shí)間都較早，基本都是在上世紀(jì)90年代初，且患者接受的手術(shù)都為停跳下冠脈搭橋手術(shù)，手術(shù)技巧和嫻熟程度都不如現(xiàn)在。而且對于我國高齡患者和不停跳搭橋手術(shù)的危險(xiǎn)預(yù)測存在一定局限性。雖然國內(nèi)有些學(xué)者建立了針對中國人群的SinoSCORE危險(xiǎn)評分，但是該評分納入的人群年齡較輕，其代表性受到質(zhì)疑，并未在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。因此，本研究的目的是分析我國高齡冠心病患者非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)死亡的危險(xiǎn)因素并建立相關(guān)危險(xiǎn)預(yù)測模型。

既往的研究發(fā)現(xiàn)主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括手術(shù)狀態(tài)、年齡、既往心臟手術(shù)、性別、LVEF、左主干狹窄的程度、冠狀動(dòng)脈數(shù)量等。基于我們自己的數(shù)據(jù)庫的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)有5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分別是COPD、是否急診手術(shù)、左主干病變、是否急性心肌梗死和LVEF。這個(gè)結(jié)果基本與之前的結(jié)果一致，但是也存在一定的差異，特別是COPD是高齡患者術(shù)后新發(fā)現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究的危險(xiǎn)因素中未包括性別、既往心臟手術(shù)、冠狀動(dòng)脈數(shù)量。這可能與我們的病例和所收集的相關(guān)基線變量有關(guān)。研究只針對術(shù)前的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，術(shù)中和術(shù)后的因素沒有納入，考慮到所選病例術(shù)中環(huán)境及操作規(guī)范類似，術(shù)后ICU 處理亦很規(guī)范統(tǒng)一，因此未納入術(shù)中術(shù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究通過自己的臨床數(shù)據(jù)我們確定了我國高齡冠心病患者非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)死亡的危險(xiǎn)因素和建立了一套適用于我國人群的危險(xiǎn)預(yù)測模型。同時(shí)也為今后多中心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立提供一定的參考。

但是本研究尚有一定的局限性：首先，單中心回顧性的研究資料其代表性是值得考慮的問題。下一步我們將與國內(nèi)多家心臟中心聯(lián)合開展一系列多中心前瞻性研究。其次，研究樣本量較小，究其原因是80歲以上搭橋患者報(bào)道較少，雖然本研究患者的樣本數(shù)在國內(nèi)甚至是國外也是較少報(bào)道的。今后我們將繼續(xù)納入此類患者，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善我國高齡冠心病患者OPCABG手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)預(yù)測的模型。

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(本文編輯：張大春)

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Risk Factors and prediction model for mortality in octogenarians with off-pump coronary artery bypass grafting: Analysis of the Database from a Single Center of Anzhen hospital

HuaKun,LiuTaoshuai,DongRan.

DepartmentofCardiovascular,Surgery,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingInstituteofHeart,LungandVesselDisease,Beijing100029,China

DongRan,Email：dongran6618@hotmail.com

Objective To assess risk factors and establish prediction model for mortality in octogenarians with off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG), to supply help for medical decision and basis for medical strategy accordingly. Methods The clinical information was from the Anzhen Hospital. From June 2005 to July 2015 patients underwent OPCABG in our hospital, of whom 273 patients were aged 80 years or older. First of all the potential risk variables were identified through literature reviewing and referring other risk models. The data collection proceeded according to the potential risk factors. Univariate analysis and logistic regression were applied to find the potential risk factors. Risk factors and prediction model for mortality were confirmed. The calibration and discrimination of the prediction model were tested at last. Results 273 patients aged 80 years or older underwent isolated OPCABG were recruited. In hospital coronary operative mortality was 5.49% (15/273). Median follow-up duration was 6 years. All cause mortality rate was 21.61 %(59/273). Four variables: left main disease>50%, left ventricular ejection fraction (LVEF), acute myocardium infraction before surgery, operative status selective or emergent were independently correlated with OPCABG operative mortality. The results of Hosmer-Lemeshow test was χ2=5.871,P=0.662. The results of discrimination assessing by area under receiver-operating characteristic (ROC) curve was 0.877. Conclusions The following risk factors are associated with increased operative mortality of octogenarians with off-pump coronary artery bypass grafting in China: Left main disease> 50% LVEF, acute myocardium infraction before surgery, operative status selective or emergent. The prediction model established by the four potential risk factors was proven to perform well by some statistic tests.

Octogenarians; Coronary heart disease; Off-pump coronary artery bypass grafting; Risk factor; Chronic obstructive pulmonary disease

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.014

首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)-臨床科研合作基金(16JL12)

100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科

董然， Email：dongran6618@hotmail.com

R563

A

2016-11-22)