任志國 李川,2 夏麗紅 玄云鵬 矯文捷

·短篇論著·

肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶的外科治療

任志國1李川1,2夏麗紅1玄云鵬1矯文捷1

支氣管肺癌； 結(jié)節(jié)； 外科； 預(yù)后

肺癌目前已經(jīng)成為全球和國內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1-2]。臨床上，肺癌并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)性病灶的病例并不少見，若為多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，轉(zhuǎn)移癌可能性較大；單發(fā)小結(jié)節(jié)，良惡性質(zhì)在手術(shù)前并不容易判斷，其中系同期多原發(fā)肺癌者也有所增加。而小結(jié)節(jié)病灶的性質(zhì)，和腫瘤分期、治療策略以及預(yù)后密切相關(guān)。因此，臨床上對肺癌并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)性病灶的診治越來越重視[3-5]。但是，對于肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶的臨床治療的研究報(bào)告還不多，其外科治療策略的選擇并無定論，需根據(jù)臨床病情進(jìn)行個體化治療[6]。本文總結(jié)我們2013年1月至12月間同期手術(shù)治療的30例肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶病例，報(bào)道如下。

資料和方法

一、 一般資料

本組患者共30例，男11例，女19例，年齡35～70歲，平均53.5±6.4歲。術(shù)前常規(guī)行胸部CT或增強(qiáng)CT、顱腦MR、頸部超生波、上腹部CT、全身骨放射性核素掃描、纖維支氣管鏡、肺功能等檢查，部分患者行PET-CT全身掃描檢查。原發(fā)肺癌術(shù)前分期及手術(shù)指征依據(jù)2011年第一版非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南(中國版)[7]。術(shù)前評估患者有明確手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥，患者同意同期手術(shù)治療原發(fā)肺癌和不同肺葉結(jié)節(jié)病灶，簽署手術(shù)知情同意書。參考文獻(xiàn)資料[3，8]，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶入選標(biāo)準(zhǔn)為：與原發(fā)肺癌在不同肺葉，單發(fā)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)，直徑≤2 cm。

二、 手術(shù)方式

本組30例原發(fā)性肺癌，均行根治性肺癌切除，肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，VATS手術(shù)28例，常規(guī)開胸手術(shù)2例。不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶的同期處理：結(jié)節(jié)所在肺葉切除術(shù)3例，肺楔形切除術(shù)25例，結(jié)節(jié)摘除術(shù)2例。同側(cè)胸部手術(shù)26例，同期雙側(cè)胸部手術(shù)4例。手術(shù)標(biāo)本均送快速病理學(xué)檢查及常規(guī)病理學(xué)檢查。

結(jié) 果

30例單發(fā)小結(jié)節(jié)術(shù)后病理學(xué)診斷：轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)14例，炎性病變10例，錯構(gòu)瘤2例，結(jié)核球2例，原發(fā)性肺腺癌2例。肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶同期手術(shù)30例，術(shù)后胸腔引流量平均為430±89 ml，術(shù)后胸引管平均置管時間為4.4±2.1 d，平均住院日為7.0±2.9 d。術(shù)后并發(fā)癥：房顫1例，肺不張1例，均對癥治療治愈，所有病例均治愈出院。

討 論

臨床上，肺癌并肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶的病例越來越多見。臨床中16%～28% 的NSCLC 患者術(shù)前CT 發(fā)現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)伴有肺內(nèi)結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)可能是良性結(jié)節(jié)，也可能是轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)或者第二原發(fā)癌，同期多原發(fā)性肺癌與肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的預(yù)后明顯不同[6，9-10]。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶的性質(zhì)在術(shù)前鑒別非常困難，從而影響肺癌的準(zhǔn)確分期，進(jìn)而影響治療策略的選擇。如果是肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，轉(zhuǎn)移癌可能性較大；而單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，良惡性質(zhì)在取得病理學(xué)依據(jù)前較難判斷。肺癌患者的臨床分期、肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)位置、原發(fā)灶同一葉內(nèi)的結(jié)節(jié)距原發(fā)灶的距離遠(yuǎn)近與結(jié)節(jié)性質(zhì)均有一定關(guān)系，距原發(fā)灶2 cm以內(nèi)的小結(jié)節(jié)高度提示為惡性[3，6]。文獻(xiàn)報(bào)告，同期多原發(fā)性肺癌也有所增加，病理類型以腺癌為主，發(fā)病率約占同期原發(fā)性肺癌的1.6%，病理類型相同者約占86%[11]。

2007 年美國胸外科醫(yī)師協(xié)會( ACCP) 制定了肺部孤立性小結(jié)節(jié)的診療指南，對于小結(jié)節(jié)良惡性的鑒別主要基于兩個因素：患者罹患惡性腫瘤的危險性( 高齡、既往惡性腫瘤病史和吸煙史是惡性結(jié)節(jié)的高危因素) 以及肺部結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)特征( 包括大小、形態(tài)和倍增速度) 。該指南規(guī)范了危險因素的分層化、影像學(xué)檢查方法的選擇、影像學(xué)隨訪的頻率以及外科干預(yù)的時機(jī)[12-15]。2009年中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會提出了孤立性肺結(jié)節(jié)處理之中國共識，基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，制定臨床治療策略[16-18]。按照目前肺癌臨床實(shí)踐指南，肺癌伴同側(cè)肺葉結(jié)節(jié)，不論結(jié)節(jié)良惡性，是否與原發(fā)腫瘤在同一肺葉，均有手術(shù)指征。如果肺癌伴對側(cè)肺葉內(nèi)小結(jié)節(jié)，若小結(jié)節(jié)系轉(zhuǎn)移癌，則臨床分期為晚期(Ⅳ期，M1a)，無手術(shù)指征；若小結(jié)節(jié)系良性病變，則原發(fā)肺癌仍有手術(shù)指征。但對側(cè)小結(jié)節(jié)在術(shù)前獲得病理學(xué)診斷有時候并不容易，不能因?yàn)閷?cè)小結(jié)節(jié)而輕易放棄肺癌切除術(shù)，如果對側(cè)小結(jié)節(jié)未同期或分期切除，應(yīng)密切隨訪。可以同期先行對側(cè)小結(jié)節(jié)胸腔鏡下切除活檢術(shù)，待快速病理結(jié)果回報(bào)后，進(jìn)一步進(jìn)行腫瘤臨床再分期，決定是否同期行原發(fā)腫瘤根治性切除術(shù)。

本組同期手術(shù)治療肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病例30例，原發(fā)肺癌均行根治性手術(shù)切除，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)分別行肺葉切除、楔形切除、摘除術(shù)予以同期手術(shù)切除。30例肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶，原發(fā)性肺腺癌2例，炎性結(jié)節(jié)10例，錯構(gòu)瘤2例，結(jié)核球2例，轉(zhuǎn)移性肺癌結(jié)節(jié)14例。手術(shù)標(biāo)本均送術(shù)中快速病理學(xué)檢查，以指導(dǎo)進(jìn)一步的手術(shù)方案。對于術(shù)前診斷不明確的外周小結(jié)節(jié)病灶，位于對側(cè)肺葉的，可以先行胸腔鏡下楔形切除術(shù)活檢。如果是雙原發(fā)肺癌，且患者能夠耐受雙肺葉切除，則按照肺癌根治原則，均行根治性切除術(shù)。肺被膜下小結(jié)節(jié)，邊界光滑清楚，有較好移動度，或有小鈣化點(diǎn)，考慮良性腫瘤如錯構(gòu)瘤可能性大的，可以切開肺被膜，完整摘除腫瘤。所有病例均治愈，近期療效滿意?？偨Y(jié)我們的初步經(jīng)驗(yàn)：對于肺癌并不同肺葉單發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，依據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中探查情況，遵循規(guī)范化、個體化的治療原則，選擇合適的外科處理策略，可使患者最大獲益。

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(本文編輯：王亞南)

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