郭琴 何潔 胡莉 張玉梅

預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)翻修圍手術(shù)期患者肺部感染的護(hù)理

郭琴 何潔 胡莉 張玉梅

護(hù)理干預(yù)； 老年人； 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)； 肺部感染

隨著以老年股骨頸骨折為代表的髖部骨折和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率日益上升[1-2]，行髖關(guān)節(jié)置換患者(total hip arthroplasty, THA)的數(shù)量也逐漸增多，而我國社會(huì)老齡化程度日趨嚴(yán)重，這導(dǎo)致國內(nèi)THA患者數(shù)量上升特別明顯。THA患者術(shù)后需要一定時(shí)間的臥床，但老年患者包括呼吸功能在內(nèi)的各項(xiàng)生理功能都處于減退狀態(tài)，這可能會(huì)增加其發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。而THA術(shù)后如果出現(xiàn)了假體感染、松動(dòng)、骨折或斷裂，以及關(guān)節(jié)脫位等現(xiàn)象時(shí)，就須要進(jìn)行再次手術(shù)即髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)(revision total hip arthroplasty, RTHA)。RTHA與初次THA比較而言，復(fù)雜程度和難度都更大，創(chuàng)傷也更大，所以術(shù)后可能需要的臥床時(shí)間會(huì)更長，體位制動(dòng)等要求也可能會(huì)更嚴(yán)格。所以，針對(duì)RTHA患者的肺部感染預(yù)防就顯得非常重要。現(xiàn)將我院2013年1月到2016年12月共228例老年髖關(guān)節(jié)翻修患者預(yù)防肺部感染的護(hù)理干預(yù)措施報(bào)告如下。

臨床資料

選擇2013年1月至2016年12月60歲以上的髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)228例患者，228例患者中男108例，女120例，年齡60～88歲，平均年齡(68.3±7.2)歲。所有患者入院時(shí)均有至少患有1種基礎(chǔ)疾病，具有2種或以上的患者數(shù)量為189例。合并癥前5位分別為：高血壓157例(68.8%)，冠心病105例(46.0%)，糖尿病104例(45.6%)，輕度貧血22例(9.6%)，慢性支氣管炎17例(7.46%)。本組排除了根據(jù)入院常規(guī)胸片、肺部CT及炎性指標(biāo)檢測(cè)診斷為肺部感染的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)則是依據(jù)國家衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2000)2號(hào)文件《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判定。

結(jié) 果

本組228例老年RTHA患者僅有2例發(fā)生住院期間肺部感染，發(fā)生率為0.88%，遠(yuǎn)低于其它報(bào)道中8.80%的同類手術(shù)肺部感染率[3]。其中1例病原菌檢測(cè)為肺炎克雷伯菌，另外1例檢測(cè)為金黃色葡萄球菌，2例患者均患有糖尿病和慢性支氣管炎，屬于極高危人群。本組228例老年RTHA患者中，低蛋白血癥61例，營養(yǎng)不良29例，電解質(zhì)紊亂8例，嚴(yán)重合并癥例數(shù)13例，無死亡病例。

討 論

一、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理

因幾乎所有老年肺部感染患者都存在不同程度的通氣或換氣功能障礙[4]，所以應(yīng)采取有效保持呼吸道通暢。包括：①囑患者多飲水：若不存在心肺腎等器官的相關(guān)疾病，可每日飲水1 500 ml～2 000 ml；②呼吸訓(xùn)練：因術(shù)后疼痛或本身肌肉乏力等原因，患者常常不能達(dá)到高效通氣和換氣，而呼吸訓(xùn)練可以有效的使肺泡的通氣以最大潮氣量和較低頻率完成，呼吸無用功小，同時(shí)能避免呼吸機(jī)疲勞[5]，所以應(yīng)加強(qiáng)患者的呼吸訓(xùn)練。具體方法為患者用力深 吸氣后，屏住呼吸1～2 s，使氣體在肺部達(dá)到最大程度分布，同時(shí)收縮腹部，以增加腹內(nèi)壓和氣道壓，然后再用力呼氣[6]。但對(duì)于理解力及執(zhí)行力較差的患者，可以用吹氣球代替[7]；③有效咳嗽訓(xùn)練：因?yàn)橛行Э人钥稍黾映睔饬恳约胺闻萃饬?，?duì)預(yù)防肺部感染十分有效，所以對(duì)于患者的有效咳嗽訓(xùn)練就顯得特別重要；我們的做法是囑患者處于半臥位，深吸氣屏氣1 s后借腹部力量在呼氣末用力咳嗽，一次無效可予以重復(fù)操作。針對(duì)咳嗽力度較弱的患者，可以進(jìn)行一系列輕微咳嗽，使痰液松動(dòng)，慢慢使痰液移致喉部，再用力將其咳出；④機(jī)械排痰：對(duì)于呼吸訓(xùn)練或有效咳嗽訓(xùn)練無效或自主排痰效果極差的患者，應(yīng)輔以機(jī)械排痰。因機(jī)械排痰可通過沖擊皮層、肌肉組織而達(dá)到小支氣管，使粘附于其內(nèi)的痰痂松動(dòng)、脫落，從而起到震動(dòng)排痰的作用[7]；⑤叩掌拍背：在患者病情允許的情況下，予翻身叩擊背部或胸部3～5 min/次，2～3次/d，叩掌方法為一五指合并，掌指關(guān)節(jié)屈曲成空心狀，自下而上，由外向內(nèi)。與機(jī)械排痰類似，在操作過程中，要求力度適宜，嚴(yán)密觀察患者的表情，如有不適，立即停止;⑥霧化吸入：入院當(dāng)天則可給予患者氧氣霧化吸入，具體方法為：常規(guī)給予滅菌注射用水2.5 ml+生理鹽水2.5 ml，目的是為了濕化氣道，刺激患者咳嗽，方便患者咳出痰液[8]。但對(duì)于本身就有肺部疾病或痰液較多的患者則采取特殊藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。

二、提升營養(yǎng)及健康宣教

老年患者食欲或消化吸收能力都會(huì)有所下降，其免疫功能低下，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，老年RTHA患者228例都應(yīng)該加強(qiáng)營養(yǎng)，除了常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各種營養(yǎng)指標(biāo)以外，還應(yīng)針對(duì)老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性的治療，如鼓勵(lì)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白含量高的食物，如：雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等；食欲欠佳的患者可使用胃動(dòng)力或促進(jìn)消化的藥物，如：莫沙必利復(fù)方阿嗪米特腸溶片和胰酶腸溶片等；低蛋白血癥的患者還可進(jìn)食或輸注白蛋白等措施[9]，更重要的是鼓勵(lì)患者從食物中攝取更多的蛋白質(zhì)。本文228例RTHA中有低蛋白血癥的患者61例，患者的健康教育至關(guān)重要，如圍手術(shù)期健康宣教和心理護(hù)理、如責(zé)任護(hù)士的日常護(hù)患溝通等可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其術(shù)前焦慮癥狀，并能提高患者滿意度[10-11]。

除了滿足RTHA術(shù)后的專科體位要求以外，當(dāng)患者麻醉恢復(fù)后可適當(dāng)抬高床頭并過渡到30～45°，可有利于膈肌下降和肺部擴(kuò)張[12]，能改善呼吸狀態(tài)，有利于預(yù)防肺部感染。

隨著人類壽命的延長，老年髖部骨折的發(fā)生率會(huì)隨年齡增長呈上升趨勢(shì)。而肺部感染是髖關(guān)節(jié)翻修及長期老年臥床患者中的常見并發(fā)癥，臥床老年患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)相比其他人群要高得多。而RTHA由于其特殊的病情和手術(shù)治療方式，以及其中部分假體感染患者血清炎性因子甚至?xí)苯佑绊懛尾扛腥镜陌l(fā)生發(fā)展[13]，從而使該類患者發(fā)生肺部感染甚至加重相關(guān)病情的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它同類患者。所以，若不有效采取護(hù)理措施，可對(duì)已經(jīng)遭受多次手術(shù)打擊患者帶來沉重的壓力。對(duì)于我院228例RTHA并發(fā)2例肺部感染，經(jīng)過一周治療后肺部感染好轉(zhuǎn)，出院。本文提出的有關(guān)預(yù)防肺部感染的護(hù)理措施，已經(jīng)顯示出有效預(yù)防RTHA患者發(fā)生肺部感染的良好效果，值得臨床借鑒。

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(本文編輯：王亞南)

郭琴，何潔，胡莉，等. 預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)翻修圍手術(shù)期患者肺部感染的護(hù)理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 117-118.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.037

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科

張玉梅， Email: hjnedved@163.com

R563，R47

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2017-01-13)