克力木·阿不都熱依木 吾布力卡斯木·吾拉木

·共識與指南·

腹部放射學(xué)協(xié)會(SAR)注重疾病小組共識聲明：食管鋇餐造影在胃食管反流病中的作用

克力木·阿不都熱依木1吾布力卡斯木·吾拉木2

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是最常見的影響胃腸道功能的疾病，在西方國家，GERD發(fā)病率為10%～20%[1]，而在美國至少5%的成年人有胃灼熱癥狀[2]，因此準(zhǔn)確診斷GERD有助于其從改變生活方式、藥物或抗反流手術(shù)治療等治療方法中獲益。

醫(yī)生可能會為GERD患者進(jìn)行一系列的診斷性檢查，包括纖維胃鏡或鼻咽喉鏡以評估咽喉部功能或結(jié)構(gòu)異常；內(nèi)鏡檢查用來評估反流性食管炎以及并發(fā)癥，如消化性狹窄和Barrett食管；食管測壓用于評估食管運(yùn)動功能障礙；用24 h食管測酸來確定酸性和非酸性反流程度。

在當(dāng)前的醫(yī)療實踐中，內(nèi)鏡檢查已成為一種廣泛應(yīng)用于GERD的診斷性檢查方法，然而鋇餐檢查一直未被充分利用。鋇餐造影診斷價值的降低與多種因素有關(guān)，包括經(jīng)驗豐富的胃腸道透視醫(yī)師的相對短缺；普遍認(rèn)為具有放射性的鋇劑檢查為一項費時費力、技術(shù)要求高的檢查；持有“首選內(nèi)鏡”心態(tài)的醫(yī)師對鋇餐檢查實用性的低估等；此外，在各種胃腸道疾病有關(guān)的指南與共識中并不推薦使用食管鋇餐造影檢查，甚至沒有提到可選擇作為 GERD的檢查方法之一[3-5]。

食管鋇餐造影被公認(rèn)為是能夠同時評估吞咽功能、食管運(yùn)動功能、胃食管反流以及咽食管形態(tài)異常的全球性檢查方法[6]。與此同時，它以無創(chuàng)、廉價和無需鎮(zhèn)靜劑等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用。因此，食管鋇餐造影能夠發(fā)現(xiàn)GERD及其并發(fā)癥，還能區(qū)分GERD與其他食管相關(guān)性病理狀態(tài)，這樣有助于在選擇額外診斷性檢查以及內(nèi)科，內(nèi)鏡或手術(shù)治療選擇上給予指導(dǎo)。

腹部放射學(xué)協(xié)會最近成立了注重疾病小組，本組使命為推進(jìn)多學(xué)科綜合治療GERD中食管鋇餐造影在其他診斷性檢查綜合應(yīng)用中的重要性。此小組成員由10名胃腸道與腹部放射學(xué)家和胃腸病學(xué)家、一名普外科醫(yī)師以及病理學(xué)家組成。小組成員間通過資料查閱和討論，更新了共識聲明，其內(nèi)容為食管鋇餐造影和透視檢查過程中的推薦技術(shù)以及各種相關(guān)發(fā)現(xiàn)在GERD中的作用。

一、臨床問題

GERD患者通常出現(xiàn)典型的胃灼熱和反流癥狀。燒心通常表現(xiàn)為間斷性胸骨后燒灼樣痛，并通過質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療能夠明顯緩解癥狀[7]。當(dāng)胸骨后不適癥狀尤為明顯時，容易與心源性疼痛相混淆[8]。少數(shù)情況下，胸骨后疼痛可能由GERD相關(guān)的嗜酸細(xì)胞性食管炎或食管運(yùn)動障礙，如彌漫性食管痙攣或賁門失弛緩癥等引起[9]。

大多數(shù)GERD患者反復(fù)出現(xiàn)口腔內(nèi)苦酸味和胸部上下流動的異物感[7]。躺下時往往會加劇反流，所以這種癥狀尤其在夜間常見。難治性夜間反流為主訴的GERD患者可能需要進(jìn)行抗反流手術(shù)以得到長期的臨床癥狀的緩解。

其他出現(xiàn)吞咽困難的GERD患者是由食管對反流酸的敏感性增加或反流性食管炎有關(guān)的明顯的食管運(yùn)動障礙引起[7]。此外，吞咽困難可能是由于消化性狹窄、食管下環(huán)、Barrett食管等導(dǎo)致的食管狹窄，或甚至由Barrett食管導(dǎo)致的腺癌所引起。當(dāng)出現(xiàn)吞咽困難時，臨床病史對鑒別良惡性病因有極大的幫助；良性狹窄會引起長期吞咽困難，很少或不會出現(xiàn)體重減輕，而惡性狹窄的特點是進(jìn)行性吞咽困難和近期體重明顯減輕。

部分GERD患者會出現(xiàn)上腹疼痛或消化不良，并容易被認(rèn)為由消化性潰瘍或其他原因引起[10]。然而，這些患者也會出現(xiàn)其他繼發(fā)于白天或夜間酸反流入和被吸入咽喉部或呼吸道所引起的食管外癥狀，如癔球癥、慢性咳嗽、喉炎、聲音嘶啞、哮喘或胃灼熱（嚴(yán)重的的流涎）[11-12]。GERD也有可能在患者因其他原因進(jìn)行鋇餐檢查時意外發(fā)現(xiàn)。

二、檢查方法

當(dāng)GERD患者進(jìn)行食管鋇餐造影時，為了發(fā)現(xiàn)咽部和頸段食管異常應(yīng)常規(guī)行咽部造影。因此，這種方法從技術(shù)角度來講應(yīng)被稱為“咽食管X線造影”，但為了簡潔起見我們將它稱為“食管造影”。

采用單對比食管鋇餐造影來檢測反流性食管炎是不可靠的，總靈敏度僅有50%-75%[13-16]。相比之下，雙對比食管鋇餐造影靈敏度將近90%[14，16-17]。雙對比造影的主要優(yōu)點是它能夠檢測表面潰瘍或黏膜水腫和沒有潰瘍情況下的炎癥。然而，假陰性結(jié)果的出現(xiàn)是因為腔內(nèi)過多的鋇劑會掩蓋粘膜病變，假陽性結(jié)果是因為氣泡和不溶解的泡騰劑與食管炎的表現(xiàn)相似。因此這些檢查需要一個最佳的雙對比度技術(shù)。

我們建議進(jìn)行鋇餐造影作為一種多相檢查（包括咽部和頸段食管的動態(tài)評估和光斑圖像）去檢測一些相關(guān)結(jié)構(gòu)異常，如使用高濃度鋇劑的直立雙對比圖來發(fā)現(xiàn)反流性食管炎和食管腫瘤；賁門胃底雙對比圖來檢測賁門區(qū)腫瘤和其他異常；低濃度鋇劑單對比圖來檢測由消化性狹窄、食管下環(huán)或其他原因引起的食管狹窄；通過食管運(yùn)動功能評估來檢測GERD相關(guān)的食管運(yùn)動功能障礙。

1.咽部造影

夜間酸反流入咽部會引起會厭傾斜、咽麻痹、喉穿孔或誤吸等吞咽功能障礙癥狀?；颊咄滔赂吆偷蜐舛蠕^劑時可以通過動態(tài)成像與數(shù)字記錄或快速序列成像觀察咽部和頸段食管的正側(cè)位片來評估吞咽功能。如果出現(xiàn)明顯的吞咽功能障礙或誤吸，應(yīng)與病理學(xué)家協(xié)力按照標(biāo)準(zhǔn)化方法使用不同濃度鋇劑進(jìn)行改良吞鋇造影[18]。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，各種補(bǔ)充性檢查都可能以改善吞咽功能和防止或減少誤吸為目的[19]。然而，通過暫停呼吸和發(fā)音時的咽部和頸段食管的正側(cè)位圖像來檢測和記錄GERD相關(guān)的咽部和頸段食管結(jié)構(gòu)異常（如Zenker憩室與食管蹼）[20-21]。

2.雙對比食管造影

咽下發(fā)泡劑之后為了獲得食管雙對比圖像，患者必須處于直立的左側(cè)后斜位并連續(xù)吞下高濃度鋇劑。當(dāng)連續(xù)吞下高濃度鋇劑時會抑制食管蠕動，使得食管處于膨脹狀態(tài)。如果患者間歇性吞下鋇劑，食管結(jié)構(gòu)會被每一新蠕動波產(chǎn)生的影響而減少食管擴(kuò)張充足狀態(tài)下雙對比圖像的獲得機(jī)會。

我們應(yīng)該重視具有反流癥狀的患者遠(yuǎn)端食管雙對比圖的獲取，因為這里是反流性食管炎常見的部位。有時過多的腔內(nèi)鋇劑會產(chǎn)生掩蓋反流性食管炎黏膜病變的白色光澤區(qū)，也稱為“流動偽影”[22]。因此，使涂鋇層變薄并減少流動偽影來提高反流性食管炎的檢測率之后再采集雙對比圖像。

此外通過食管倒影（即粘膜紋圖）能夠看到反流性食管炎中增厚或無規(guī)則的褶皺。

3.胃賁門檢查

食管雙對比圖像采集結(jié)束后，患者必須處于右側(cè)臥位以采集胃賁門雙對比圖像，而它具有三或四個星狀褶皺向位于胃食管交界處中心聚集的特征，也被稱為“心臟花環(huán)”[23]。由于吞咽困難經(jīng)常發(fā)生于近段胸廓入口或咽喉部，當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽困難時，無論主觀定位在何處，都應(yīng)該進(jìn)行賁門功能評估[24]。根據(jù)早期賁門腫瘤心臟花環(huán)的形態(tài)變化或閉塞合并結(jié)節(jié)、潰瘍或占位效應(yīng)而被識別出來[25-26]。與此同時，賁門是一種根據(jù)LES開放或關(guān)閉狀態(tài)而表現(xiàn)出不同外觀的動態(tài)結(jié)構(gòu)。當(dāng)LES關(guān)閉時，部分患者的賁門向內(nèi)陷入胃底并表現(xiàn)出顯著的突出結(jié)構(gòu)或結(jié)節(jié)樣心臟花環(huán)，但這種表現(xiàn)在LES處于開放狀態(tài)時消失[27]。因此，另外一種可疑的發(fā)現(xiàn)就是讓患者吞下額外的鋇劑并觀察這種明顯的異常表現(xiàn)是否在LES開放時持續(xù)存在。

4.食管運(yùn)動功能的評估

當(dāng)評估食管運(yùn)動功能時，患者必須在右側(cè)前斜臥位姿勢下進(jìn)行單獨低濃度鋇餐造影檢查。正常的食管運(yùn)動表現(xiàn)為，當(dāng)原發(fā)蠕動波貫穿整個食管時以倒“V”字形式清除鋇柱。對于食管運(yùn)動功能障礙的表現(xiàn)而言，以前認(rèn)為患者喝兩口或更多，甚至五口鋇劑才表現(xiàn)出異常蠕動[28]，然而認(rèn)為兩口或三口鋇劑足以評估食管運(yùn)動功能。重要的是要認(rèn)識老年患者的原發(fā)蠕動波經(jīng)常停留在主動脈弓水平，其原因為食管平滑肌和橫紋肌交界處蠕動的減弱[29]。然而，這種情況不應(yīng)被誤診為食管運(yùn)動功能障礙。

5.單對比食管造影

評估食管膨脹性最佳的方法是讓患者處于右側(cè)前斜臥位姿勢進(jìn)行連續(xù)低濃度鋇劑吞咽造影。這樣能夠顯示出患者在直立情況下進(jìn)行雙對比造影時因缺乏膨脹性而容易被忽略的遠(yuǎn)端食管環(huán)和狹窄的部位[30-31]。相反地，過度膨脹會導(dǎo)致遠(yuǎn)端食管與相鄰食管裂孔疝的重疊和阻礙遠(yuǎn)端食管的側(cè)位觀察以及掩蓋胃食管交界處或附近的食管環(huán)或環(huán)形狹窄[32]。這種重疊現(xiàn)象可以通過讓患者緩慢吞下鋇劑來消除。

6.胃食管反流（GER）的評估

評估GER（gastroesophgeal reflux，GER）時讓患者處于仰臥位姿勢，使得鋇劑在胃底部淤積。賁門位于胃底后內(nèi)側(cè)壁，因此讓患者慢慢地把姿勢改為右側(cè)后斜臥位使得鋇劑流經(jīng)賁門來評估GER。有些LES功能異?；颊叩匿^劑自然流入到食管，無需給予刺激。根據(jù)括約肌損害程度，患者會出現(xiàn)偶然的、間歇性的、頻繁的或持續(xù)的鋇劑從胃反流入食管。當(dāng)出現(xiàn)GER時，應(yīng)該使用低倍圖像記錄食管內(nèi)鋇柱的高度和寬度。

如果沒有觀察到自發(fā)的GER，透視醫(yī)師可以讓患者進(jìn)行直腿抬高或Valsalva動作以增加腹腔內(nèi)壓力和GER的敏感性。如果GER仍然觀察不到，透視科醫(yī)師可以在右側(cè)后斜臥位下讓病人喝口水進(jìn)行吸管飲水試驗[27]。當(dāng)喝進(jìn)的水穿過胃食管交界處并使LES開放時，通常是沒有或只有少量水反流到食管遠(yuǎn)端（即生理性GER）。相反地，大量鋇劑反流到食管表明存在病理性GER。吸管飲水試驗?zāi)軌蝻@著增加病理性GER中食管鋇餐造影的敏感性，同時因生理性GER的存在而降低它的特異性[33]。因此，一些研究者認(rèn)為吸管飲水試驗對GER的檢測作用不大[34]。然而，我們的經(jīng)驗是通過這種方法使大多數(shù)病人的病理性GER能夠與生理性GER進(jìn)行區(qū)別，所以我們認(rèn)為吸管飲水試驗在鋇餐造影評估GER中是一種有價值的輔助方法。

如透視中發(fā)現(xiàn)GER，患者應(yīng)被要求吞下自己的唾液來評估鋇劑在食管內(nèi)是否能夠被蠕動波迅速清除或因食管運(yùn)動功能障礙在食管內(nèi)停留一段時間。

三、胃食管反流?。℅ERD）引起的異常

1.食管運(yùn)動功能障礙

GERD患者通常存在食管運(yùn)動功能障礙，其表現(xiàn)為不存在無蠕動性收縮的情況下中、下胸段食管的間歇性蠕動減弱或無蠕動（也被稱為三級收縮）[35]。這是食管運(yùn)動功能障礙的常見形式，應(yīng)與年齡相關(guān)運(yùn)動障礙區(qū)分開來，而間歇性運(yùn)動減弱或無蠕動性運(yùn)動障礙與不同程度的無蠕動收縮有關(guān)[29]。因此，無蠕動收縮的存在與否是區(qū)分年齡相關(guān)運(yùn)動障礙與GERD相關(guān)運(yùn)動障礙的重要特征[35]。GERD很少表現(xiàn)為初始清除波的消失而停止蠕動[36]。

2.胃食管反流

重要的一點是不僅要在透視中發(fā)現(xiàn)胃食管反流而且要評估反流的量、程度、頻率和持續(xù)時間。大量反流患者反流的鋇劑可能使食管擴(kuò)張至胸廓入口，反之，少量反流患者只有部分鋇劑反流到遠(yuǎn)端食管。GER至胸廓入口或更高處尤為令人擔(dān)憂，因為這種反流很有可能與夜間酸反流入咽喉部有關(guān)[11-12]。

反流持續(xù)時間的評估也很重要，因為患者反流持續(xù)時間越長食管受損風(fēng)險越大。典型的例子為當(dāng)硬皮病患者食管受累時，主動脈弓水平下方的食管平滑肌無蠕動并導(dǎo)致食管內(nèi)反流的酸很難被清除[29]。結(jié)果，這些病人發(fā)展成為反流性食管炎和Barrett食管的風(fēng)險更大。有一項研究表明，出現(xiàn)反流癥狀的硬皮病患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)37%的患者有Barrett食管[37]。

3.食管裂孔疝

絕大多數(shù)胃疝是由胃食管交界處和近端胃從膈肌食管裂空疝入胸腔而起的食管裂孔疝。食管裂孔疝的發(fā)生率隨年齡的增加而增加；通過鋇餐造影檢查發(fā)現(xiàn)60%的美國老年人有食管裂孔疝[38]。雖然食管裂孔疝容易誘發(fā)GERD，但小疝本身的臨床意義是可疑的。

由于胃食管交界處以粘膜交界處環(huán)狀結(jié)構(gòu)為界（即B環(huán)），因此在單對比圖像中當(dāng)B環(huán)超過膈肌以上2 cm處時可以診斷為食管裂孔疝[39]。相比之下，生理性食管裂孔疝（其B環(huán)位于膈肌以上≤2 cm處）是由于食管壁縱肌的收縮和吞咽時食管被環(huán)狀軟骨抬高而向上縮回引起的。當(dāng)無法看到B環(huán)時，食管裂孔疝?？杀火迌?nèi)胃皺襞所識別。

觀察小的滑動性食管裂孔疝理想的方法是右側(cè)前斜臥位下行單對比鋇餐造影，因為此種疝在直立時變的更小。相反地，直立時持續(xù)存在的巨大食管裂孔疝可能表明食管縱向固定縮短并發(fā)現(xiàn)其對抗反流手術(shù)有影響[40]。少部分情況下鋇餐造影中顯示的食管旁疝，由于存在絞窄或壞死的風(fēng)險很有可能需要手術(shù)治療[39]。

4.反流性食管炎

反流性食管炎在雙對比造影中表現(xiàn)出由粘膜水腫和炎癥引起的遠(yuǎn)端食管內(nèi)細(xì)小結(jié)節(jié)樣或顆粒狀外觀。而這些顆粒樣變化表現(xiàn)為清晰度差的透亮區(qū)域從胃食管交界處向上延伸[10]。這是反流性食管炎在雙對比食管造影中最常見的表現(xiàn)，其特異性和陽性預(yù)測值大約為90%[41]。盡管如此，有時遠(yuǎn)端食管的病變會被流動偽影所掩蓋[22]，因此為了提高反流性食管炎的檢測率，當(dāng)涂鋇層變薄之后再采集雙對比攝片。

反流性食管炎患者胃食管交界處或附近會出現(xiàn)點狀或線型鋇劑聚集的多發(fā)小潰瘍[10]。這種進(jìn)行性疾病會導(dǎo)致形成更廣泛的遠(yuǎn)端胸段食管的潰瘍。然而，反流性食管炎中潰瘍僅局限于上或中段食管并不累及遠(yuǎn)端食管是極不尋常的，因此這一發(fā)現(xiàn)總是提示疾病的另一種原因。少數(shù)情況下反流性食管炎表現(xiàn)為胃食管交界區(qū)或附近的單一明顯的潰瘍灶[42]。由于患者在夜間仰臥位姿勢下睡覺時酸反流并聚集在食管后壁，因此這些潰瘍往往位于遠(yuǎn)端食管后壁[42]。

部分反流性食管炎患者會出現(xiàn)繼發(fā)于粘膜下水腫和炎癥的增厚的縱向褶皺[10]，而其他人可能會出現(xiàn)發(fā)生在胃食管交界處并延伸到遠(yuǎn)端食管的光滑的息肉樣突起，稱其為炎癥性食管-胃息肉[43-44]。這種良性病變，根據(jù)其鋇餐造影中的特征性表現(xiàn)和部位，無需內(nèi)鏡幫助就幾乎能夠與真性腫瘤區(qū)分開來。

5.反流性食管炎的瘢痕形成

反流性食管炎是遠(yuǎn)端食管瘢痕形成的最常見原因。反流性（即消化性）狹窄通常位于食管裂孔疝上方并表現(xiàn)為的食管遠(yuǎn)端錐形光滑區(qū)域的向心性縮窄[10]。少數(shù)情況下，消化性狹窄可能導(dǎo)致繼發(fā)于纖維化區(qū)域之間食管壁外翻而形成的袋狀小廣口病灶和離心性縮窄[10]。其他消化性狹窄仍有可能導(dǎo)致由食管深部粘液腺的排泄管擴(kuò)張造成的食管壁假憩室的進(jìn)一步發(fā)展。這些結(jié)構(gòu)在鋇餐造影中以典型的小燒瓶狀形式顯影[45]。從表面上看，假憩室容易與小潰瘍相混淆，但從側(cè)面看，它們看似漂浮在腔外，而真正的潰瘍應(yīng)與管腔相通。

雖然消化性狹窄長度通常為1～3 cm，但多達(dá)40%的患者在造影中顯示為長度＜1 cm的環(huán)形縮窄[46]。這種環(huán)形狹窄可能與引起食管功能障礙的食管下環(huán)（Schatzki環(huán)）難以鑒別。然而，Schatzki環(huán)為高度2～4 mm，光滑對稱的環(huán)形狹窄[47]，而環(huán)形消化性狹窄表現(xiàn)為高度通常＞4 mm的不對稱性變化[46]。無論由何種原因引起，需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行狹窄部位的擴(kuò)張以緩解吞咽困難癥狀。

相比之下，異常長的遠(yuǎn)端食管狹窄應(yīng)該考慮因反流性食管炎引起的嚴(yán)重瘢痕形成相關(guān)的變異性反流性疾病[48]?？赡艿脑虬ǎ悍戳魑锇惓８邼舛人岬腪ollinger-Ellison病[49]；胃部分或全切除術(shù)后膽汁反流至食管引起的堿性反流性食管炎[50]；留置胃管時酸反流并留置于胃管內(nèi)引起的變化[51]；硬皮病食管受累時，因食管無蠕動引起的食管內(nèi)反流酸清除能力差而導(dǎo)致的狹窄[48]，以及作為嗜酸細(xì)胞性食管炎的另一個特征，由長的或甚至彌漫性食管狹窄引起的小口徑食管等[52]。然而，上述所有情況都應(yīng)列入為超長遠(yuǎn)端食管狹窄的鑒別診斷。

反流性食管炎引起的瘢痕形成會導(dǎo)致食管縱向縮短和消化性狹窄區(qū)域內(nèi)橫向固定褶皺的進(jìn)一步發(fā)展，并表現(xiàn)為鋇劑水平聚集在多個橫向褶皺形成階梯狀改變[53]。貓食管是一種與GER相關(guān)的瞬變現(xiàn)象，其特征為薄而緊密的褶皺延伸至整個食管[54]，相比之下，相差較大的是由于慢性反流性疾病瘢痕形成引起的橫向固定褶皺只延伸至部分食管，是一種與消化性狹窄有關(guān)的持續(xù)性變化[53]。

6.Barrett食管與食管腺癌

Barrett食管是繼發(fā)于慢性GER和反流性食管炎的遠(yuǎn)端食管柱狀上皮（腸道）化生引起的獲得性疾病[10]。現(xiàn)在Barrett食管比以前更為常見，如反流性食管炎患者中總發(fā)生率約為10%而消化性狹窄患者為40%[10]。Barrett食管應(yīng)受到重視是因為它是一種通過上皮細(xì)胞逐步重度不典型增生而增加食管腺癌風(fēng)險的癌前病變[55]。已出版的指南中推薦進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以早期發(fā)現(xiàn)和治療不典型增生并防止這些患者發(fā)展成為食管腺癌[56]。

Barrett食管可分為短段型（長度≤3）和長段型（長度＞3）[10]。長段型Barrett食管典型的影像學(xué)特征為距胃食管交界處相當(dāng)遠(yuǎn)的高位食管的狹窄或潰瘍[10]。當(dāng)食管裂孔疝和GER存在時出現(xiàn)食管高位狹窄或潰瘍可考慮Barrett食管[10]。尤其是高位狹窄和遠(yuǎn)端部位相鄰的粘膜獨特的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也是Barrett食管特有的標(biāo)志[57]。然而，這些典型的表現(xiàn)只有5%～10%的Barrett食管患者中出現(xiàn)[10]。其他更常見的表現(xiàn)，如反流性食管炎和消化性狹窄通常出現(xiàn)在無并發(fā)癥和Barrett食管的GERD患者之中[10]。因此，那些特異性較高的表現(xiàn)，如高位食管狹窄或潰瘍或粘膜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等的敏感性較低，而那些敏感性較高的反流性食管炎或消化性狹窄的特異性較低。結(jié)果很多研究者認(rèn)為，雙對比食管造影是篩查Barrett食管較差的檢查方法，此診斷的成立需進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

Gilchrist等[58]表示，雙對比研究可以被用來進(jìn)行分類并說明患者處于長段Barrett食管高，中度或低風(fēng)險狀態(tài)?；颊咛幱诟唢L(fēng)險狀態(tài)是因為當(dāng)高位狹窄或潰瘍或粘膜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)存在時幾乎總是發(fā)現(xiàn)有Barrett食管，所以應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢以明確診斷。有一大組中部分病人因反流性食管炎或消化性狹窄而處于中度風(fēng)險狀態(tài)；選擇進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時應(yīng)根據(jù)患者年齡和健康狀況而定（如這些患者是否為該檢查的合適人選）。然而，大部分患者因沒有食管炎或狹窄而處于低風(fēng)險狀態(tài)。因此這一組中Barrett食管的發(fā)生率很低，而且可以根據(jù)經(jīng)驗給予對癥治療即可，無需進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。所以可根據(jù)雙對比食管造影結(jié)果進(jìn)行Barrett食管的風(fēng)險和胃食管反流病患者對內(nèi)鏡相關(guān)需求的評估。

7.咽頸部食管異常

GERD會引起夜間酸反流到咽部而導(dǎo)致吞咽功能障礙，如降低或延遲會厭傾斜，咽麻痹，喉穿孔或繼發(fā)于酸誘導(dǎo)的咽喉部慢性炎癥引起的誤吸。GERD也會引起作為防止酸反流至咽部代償性機(jī)制的環(huán)咽肌功能障礙[59]。在這種情況下，鋇餐造影中表現(xiàn)出典型的繼發(fā)于環(huán)咽肌不完全開放引起的胃食管交界處后方表面光滑的凹陷痕跡，而有時也會導(dǎo)致咽性吞咽困難。在一些患者中，環(huán)咽肌功能障礙表現(xiàn)為突出的環(huán)咽肌正上方咽食管交界處后壁中線的向外突出，而這也有助于Zenker憩室的發(fā)現(xiàn)[21]。最終，GERD可能與頸段食管蹼的形成有關(guān)，其也是在這些患者中出現(xiàn)吞咽困難的另一種原因[20]。因此，咽部造影評估GERD的價值是不容小視的。

五、胃食管反流?。℅ERD）的影像學(xué)表現(xiàn)與治療的關(guān)系

當(dāng)有難治性反流癥狀患者出現(xiàn)大量胃食管反流至胸廓入口時需要進(jìn)行抗反流手術(shù)（如Nissen胃底折疊術(shù)）以緩解癥狀。當(dāng)考慮進(jìn)行此類手術(shù)時，潛在食管裂孔疝的影像學(xué)評估是很重要的。如果患者在斜臥位時出現(xiàn)食管裂孔疝而直立時不出現(xiàn)，則對這些患者可考慮行典型的抗反流手術(shù)（即部分或全胃底折疊術(shù)）。如果患者有巨大食管裂孔疝并在站立位時無法回納說明存在食管縮短，這將阻礙術(shù)中疝的復(fù)位[40]。這種患者可能需要進(jìn)行食管延長，如胃成形術(shù)，其方法為疝復(fù)位后外科醫(yī)師制作功能上相似的胃管狀成形重建的遠(yuǎn)端食管[40]。因此，影像學(xué)檢查不僅影響難治性GERD患者的內(nèi)科與外科治療之間的選擇，也有助于決定手術(shù)的類型。

由于食管運(yùn)動功能障礙會降低食管中反流酸的清除率而導(dǎo)致更嚴(yán)重的損害，因此通過鋇餐造影評估食管運(yùn)動功能是2016年1月～2016年11月必要的。此外，有些外科醫(yī)生認(rèn)為正常的食管運(yùn)動功能是胃底折疊術(shù)的前提，因為當(dāng)食管運(yùn)動功能障礙時，胃底折疊處的固體排空可能受到損害[60]。相反地，部分患者行胃底折疊術(shù)后因GER的減少而GERD和食管運(yùn)動功能障礙得到改善，甚至食管運(yùn)動完全正常[61]。

GERD患者出現(xiàn)的吞咽困難可能是由一系列異常變化，如從反流性食管炎到消化性狹窄、Barrett食管、甚至因食管腺癌而造成的。GER或反流性食管炎患者可以通過抑酸治療使由于食管對反流酸敏感性增加或食管運(yùn)動功能障礙引起的吞咽困難得到改善。如果吞咽困難由遠(yuǎn)端食管狹窄引起，而且食管鋇餐造影和實際表現(xiàn)符合良性病變[46]，則可以通過內(nèi)鏡下擴(kuò)張狹窄部位來緩解癥狀。然而，如果在鋇餐造影中發(fā)現(xiàn)模糊或可疑的狹窄，應(yīng)進(jìn)行多點活檢來區(qū)分是消化性狹窄還是Barrett癌。良性狹窄形態(tài)特征的影像學(xué)評估也可以幫助內(nèi)鏡醫(yī)生選擇合適的擴(kuò)張技術(shù)和決定是否需要多次擴(kuò)張的可能性。因此，鋇餐造影在后續(xù)診斷性或治療性手段的選擇中具有指導(dǎo)性重要作用。

六、小結(jié)

我們小組認(rèn)為食管鋇餐造影是GERD有效的檢查方法，因為它不僅能夠檢測出GERD有關(guān)主要的形態(tài)學(xué)和功能異常，而且對內(nèi)鏡等診斷性檢查有幫助并能夠指導(dǎo)選擇內(nèi)科或外科治療。此外，食管鋇餐造影是一種廉價、無創(chuàng)、應(yīng)用廣泛以及無需鎮(zhèn)靜的檢查方法，因此它可被選擇為已知或懷疑為GERD的診斷性初步檢查并能夠與內(nèi)鏡、24 h測酸測壓等檢查結(jié)合應(yīng)用。

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（本文編輯：王儉）