和軍 周玲 玉蘇甫·阿克木 阿孜古麗·買買提 阿布都賽米·阿布都熱衣木 李龍 湯紹濤 李索林 顏景灝 李水學

小兒食管裂孔疝腹腔鏡手術治療效果分析

和軍1周玲1玉蘇甫·阿克木1阿孜古麗·買買提1阿布都賽米·阿布都熱衣木1李龍2湯紹濤3李索林4顏景灝5李水學1

目的通過探討腹腔鏡治療小兒食道裂孔疝的優(yōu)缺點、小兒食道裂孔疝手術時機的把握以及腹腔鏡手術安全性等問題，為臨床廣泛推廣應用腹腔鏡治療小兒食管裂孔疝提供一定的幫助。方法回顧性分析2012年10月～2016年12月4個小兒外科診療中心（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科、首都兒科研究所小兒外科、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科、河北醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院小兒外科）收治的55例經(jīng)腹腔腹腔鏡手術治療的食管裂孔疝患者的病歷資料；分析經(jīng)腹腔腹腔鏡治療小兒食管裂孔疝的手術指針、手術要點以及手術安全性。結果55例食道裂孔疝患兒腹腔鏡下手術一次成功54例，一例術后2月復查發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝復發(fā)，再次行經(jīng)腹腔腹腔鏡下食管裂孔疝補片修補+疝囊切除術，術后隨訪半年未再次復發(fā)。經(jīng)腹腔腹腔鏡手術時間為120～180 min，術中均無明顯的失血；術后24～48 h進食流質(zhì)飲食；不切除疝囊的患兒，疝囊較大者術后復查胸片可見胸部局部有陰影，疝囊小者無明顯陰影。結論小兒食管裂孔疝經(jīng)腹腔腹腔鏡手術治療可以在有腹腔鏡操作經(jīng)驗的小兒外科?？漆t(yī)師中進一步推廣應用。

食管裂孔疝； 腹腔鏡； 胃底折疊術

小兒食管裂孔疝是由于先天遺傳和環(huán)境因素相互作用，使食管周圍韌帶、組織結構的彈性減退，左右膈肌角肌纖維發(fā)育障礙，失去正常的鉗夾作用，膈肌裂孔開大，腹腔臟器由裂孔突入胸腔形成[1]；。臨床常將其分為4型，即：Ⅰ型（滑動型）、Ⅱ型（食管旁型）、Ⅲ型（混合型）、Ⅳ型（多器官型）[2]。據(jù)文獻報道，國內(nèi)發(fā)病率3.3%，不排除存在地區(qū)差異，男女比例約為3∶1[3]。先天性食管裂孔疝診斷的基本方法是上消化道造影，目前仍然是診斷的金指標。上消化道檢查時仔細觀察造影劑通過食管、賁門、幽門、十二指腸等各部位情況，對手中中病變程度、部位的判斷以及操作具有重要參考價值[4]。對于上消化道造影檢查診斷存在困難的患兒，可以進一步完善CT等檢查。雖然近年來已把食管下端測壓和食管下端PH監(jiān)測技術作為食管裂孔疝的手段之一，但由于其操作較復雜、費時，導致患兒不易接受[5]。其治療方法多樣，包括經(jīng)胸腔直視下手術治療、經(jīng)胸腔胸腔鏡手術治療、經(jīng)腹腔直視下手術治療以及經(jīng)腹腔腹腔鏡鏡下手術治療，目前國內(nèi)外學者尚未對手術方式的具體選擇尚存爭議，直視下治療較內(nèi)鏡下治療手術操作難度較低，術者的學習曲線更短，廣泛應用于基層臨床工作，但手術創(chuàng)傷較大，手術切口疤痕明顯，對患兒未來的學習生活可能會造成心理影響，經(jīng)胸腔治療較經(jīng)腹腔治療手術視野更加清晰但操作空間更小，對術者的要求更高；腹腔鏡治療小兒食管裂孔疝對患兒創(chuàng)傷小、手術切口疤痕小，手術操作難度較于胸腔鏡治療更低，更適用于在基層臨床廣泛推廣使用。本文旨在對腹腔鏡治療小兒食道裂孔疝的優(yōu)缺點、小兒食道裂孔疝手術時機的把握以及腹腔鏡手術安全性等問題進行初步探討。

資料與方法

一、一般資料

回顧性統(tǒng)計分析2012年10月～2016年12月4個小兒外科診療中心（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科、首都兒科研究所小兒外科、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科、河北醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院小兒外科）組成的課題組收治的55例經(jīng)腹腔腹腔鏡手術治療的食管裂孔疝的患者資料，其中男36例，女19例，年齡0～4歲，平均年齡2歲，體重2.7～16.5千克，平均體重8.0千克。食道裂孔疝Ⅰ型為12例、Ⅱ型11例、Ⅲ型23例、Ⅳ型9例。35例患兒因反復肺部感染、呼吸困難就診，20例患兒因惡心、嘔吐、腹痛就診，經(jīng)保守治療癥狀緩解不明顯，經(jīng)胸片、胸部CT、上消化道造影等輔助檢查診斷明確。

二、手術方法

經(jīng)腹腔腹腔鏡下小兒食道裂孔山修補術：常規(guī)術前準備，氣管插管全麻，取仰臥位，頭高腳低位。在肚臍緣下方取戳孔作觀察孔，平肚臍左右鎖骨中線處分別取戳孔。氣腹壓力選擇8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），CO2氣流量選擇4～6 L/min。 進腹操作，將肝左葉用粗線經(jīng)腹壁懸吊固定，將疝內(nèi)容物牽拉出后觀察疝結構。用電鉤及超聲刀分別游離右側肝胃韌帶和小網(wǎng)膜囊，暴露食管賁門右側壁，沿胃底將脾胃韌帶解剖游離，暴露食管賁門左側壁，用分離鉗從右側分離食管及賁門后側，穿通后用腦室引流管牽引食管，暴露食管裂孔、左、右膈肌角，提起疝囊將其切除，滑疝可以不切除疝囊。一項回顧性研究表明，完全切除疝囊和保留疝囊術后疝復發(fā)沒有統(tǒng)計學意義[3]。用2～0無損傷不可吸收線縫合食管裂孔3～4針，裂孔間隙保留1 cm，腔鏡分離鉗通過為準。用腔鏡下無損傷鉗從食管后方牽拉胃底從左至右包繞食管360°，將胃底和胃前壁縫合3針完成胃底折疊?？p合時注意不宜過緊，間隙可進入腹腔鏡分離鉗為準。

結 果

55例食道裂孔疝患兒腹腔鏡下手術一次成功54例，一例術后2月復查發(fā)現(xiàn)裂孔疝復發(fā)，再次用腹腔鏡下疝補片修補同時切除疝囊治愈。腹腔鏡手術時間為120～180 min，術中均無明顯的失血，術后24～48 h進食流質(zhì)飲食。不切除疝囊的患兒，疝囊較大者術后復查胸片可見胸部局部有陰影，疝囊小者無明顯陰影。

討 論

小兒食道裂孔疝傳統(tǒng)的直視下手術治療已經(jīng)廣泛應用于臨床，在沒有開展小兒微創(chuàng)技術的醫(yī)院目前仍作為主要的治療手段，特別是沒有小兒外科?？频幕鶎俞t(yī)院，對此病的診療目前應在哪個科室進行劃分不清；部分基層醫(yī)院小兒食道裂孔疝的診療是由成人胸外科醫(yī)師負責；甚至在一部分擁有小兒外科?？频拇笮腿揍t(yī)院也劃分不清，可以由小兒胸外科醫(yī)師、小兒普外科醫(yī)師以及新生兒外科醫(yī)師負責，同時疝與腹壁外科的?？漆t(yī)師也同樣能順利的完成小兒食道裂孔疝的診治。如何進一步規(guī)范小兒食管裂孔疝的診療應該形成專家共識，各地各醫(yī)院因為傳統(tǒng)及歷史發(fā)展的緣故，有不同的專業(yè)劃分；因此有必要加強專科醫(yī)生的培訓進一步提高小兒食管裂孔疝的診療水平及工作規(guī)范[6-7]。

課題組是由4個綜合小兒外科診療中心組成，均以普外為主，逐步開展了多亞專科疾病診療，小兒食道裂孔疝腹腔鏡手術治療已廣泛開展，診療規(guī)范，療效確切；如何掌握食管裂孔疝的手術治療的指針，要視患兒的臨床表現(xiàn)而定；部分新生兒期滑動性食道裂孔疝可通過保守治療緩解癥狀并無需手術治療[8]；但若出現(xiàn)難復性或嵌頓性食管裂孔疝并且引起反復肺部感染的情況時，無論年齡大小，均應積極采取手術治療，如果出現(xiàn)合并有消化道出血情況和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，也應該積極選擇手術治療[9]。

食道裂孔疝目前分型有四種：Ⅰ型為滑動型，此型最常見；Ⅱ型胃食管旁型；Ⅲ型為混合性；Ⅳ型為巨大型。疝囊直徑＞6 cm或胃體1/3進入胸腔[10]。本組Ⅲ型23例（41%）。我們發(fā)現(xiàn)了15例食道裂孔疝的患兒術前發(fā)生頑固性貧血，術前反復糾正貧血但效果不佳，待手術完成后貧血癥狀明顯緩解，基本達到正常兒童水平，貧血原因目前還不明確。如何降低術后復發(fā)的問題，本組中1例復發(fā)，可能與縫合間隙過大，縫合深度不夠有關。

目前越來越多的采用腹腔鏡（或胸腔鏡）輔助下的微創(chuàng)手術方法，這是目前小兒食管裂孔疝手術治療的最大進展[11]。是否需要做胃底折疊術，以及胃底折疊的范圍及松緊度是影響手術效果的關鍵，胃底折疊太松不能有效抗反流，太緊又可能出現(xiàn)狹窄等新問題，對存在胃排空延遲情況的患兒，還需同時加做幽門成形術。術后若出現(xiàn)氣脹綜合癥（不能打嗝或嘔吐），可能與術中迷走神經(jīng)損傷有關，也需要加做幽門成形術。我們應注意到上述問題，在術中、術后做好防范。在解剖食道左右壁時盡可能遠離食道壁，避免損傷迷走神經(jīng)，防止胃潴留、氣脹綜合癥的發(fā)生。在胃底折疊時用腹腔鏡抓鉗放置于胃折疊縫隙中，以此為度，避免胃底包繞食管折疊中過松或過緊問題發(fā)生。早期1例腹腔鏡術后2月出現(xiàn)復發(fā)患兒在第2次手術中將疝囊切除，食管裂孔間斷用無損傷不可吸收線縫合，隨訪一年，再未復發(fā)。

成人食管裂孔疝復發(fā)的概率與缺損的面積相關，當面積大于5～6 cm2時，不被認為是獨立于患者身高，體重和體重指數(shù)的危險因素；這種情況下一些學者建議使用補片強化缺損區(qū)域用于預防食管裂孔疝的復發(fā)[12-13]；小兒食道裂孔疝術后復發(fā)的因素又有哪些客觀因素，還需要學者們不懈的努力，尋找出原因及制定預防措施。

有學者認為暴露在腹內(nèi)壓下的腹段食管長度與遠端食道內(nèi)的壓力共同參與到控制反流中[14-17]，導致食道裂孔疝出現(xiàn)反流情況的主要原因是腹段管長度不足[18]。目前常采用的抗反流束包括胃底折疊術和胃固定術，臨床中一般采用Nissen術治療，臨床治療有效率可以達到78%～95%[19]。

本課題組收集的病例數(shù)有限，但多中心的研究分析表明經(jīng)腹腔腹腔鏡食道裂孔疝修補術取得了較好的治療效果。其中正確把握手術適應癥是手術成功的關鍵，手術方法的改進及微創(chuàng)技術的運用是小兒食道裂孔疝治療的一大進步。食管裂孔疝及胃食管反流疾病患者數(shù)目較多，但由于不重視診斷，大多數(shù)誤診誤治。微創(chuàng)技術的開展將為這些患者生活質(zhì)量的提高提供極大地好處[12-16]我們期待著小兒食管裂孔疝微創(chuàng)技術的廣泛開展，以造福于廣大患兒。

1 李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學.北京人民衛(wèi)生出版社.2001：403.

2 俞德梁，劉小楠，趙青川，等.食管裂孔疝的外科治療進展[J].醫(yī)學與哲學，2014，35（6B）：47-51.

2 李輝，食道裂孔疝、食道功能性障礙性疾病[M].北京人民衛(wèi)生出版社.1999：16.

3 孫濱，馬麗霜.小兒疝與腹壁缺損疾病診療新進展[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2017，4（2）：92-94.

4 馬麗霜，李龍.腹腔鏡手術治療新生兒食管裂孔疝[J].中華小兒外科雜志，2011，32（7）：484-487.

5 陶俊峰，黃金獅，陶強，等.腹腔鏡手術治療新生兒及小嬰兒食道裂孔疝[J].江西醫(yī)藥，2014，49（11）：1203-1205.

6 Leeder PC，Smith G，Dehn TC.Laparoscopic management of large paraesophageal hernia repair[J].Surg Endose，2003，17（9）：1372-1375.

7 王剛，楊杰先，吳春，等.小兒童食道裂孔疝外科治療[J].臨床小兒外科雜志，2003，2（6）：448-449.

8 王文憑，倪彭智，陳龍奇.食管裂孔疝的腹腔鏡治療[J].世界華人雜志，2016，24（20）：3087-3097.

9 Mitiek MO，Andrade RS.Giant hiatal hernia[J].Ann Thorac Surg，2010，89（6）：2168-2173.

10 Shah.sq，wishnewJ，Barsnessk，et al.Minimally invasive congenital diaphragmatic hernia：a 7-year review of one institutions experience[J].Surg endosc，2009，23（6）：1265-1271.

11 Shamiyeh A，Szabo K Granderath FA，et al.The esophageal hiatus：what the normal size？ [J].Surg Endosc，2010，24（5：）988-991.

12 Braghetto I，Korn O Csendes A，et al.Postoperative results after laparoscopic apporach for treatment of large hiatal hernias：is mesh always needed？ Is the addition of an antrieflux procedure necessary？[J].Int Surg，2010，95（1）：80-87.

13 克里木，張成，牛偉亞.食管裂孔疝的腹腔鏡治療[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（3）：206-207.

14 錢毓賢.腹腔鏡食管裂孔疝修補術21例臨床分析[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2014，12（1）：59-61.

15 鄭君昭，夏蘭江，邱健.外傷性膈疝誤診7例回顧性分析[J].中國現(xiàn)醫(yī)生，2008，46（19）：51-52.

16 H il lem ier AC.G astroesophageal ref lux：d iagnost ic and therapeu ticapp roaches[J].Pediatric C lin North Am，1996，43（1）：197-209.

17 劉皎然.新生兒食道裂孔疝超聲表現(xiàn)1例[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2013，15（1）：44.

18 Leung AW，Lam H S，ChuWC.Congen ital in trathoracic stomach：shor esophagus or h iatal hern ia[J].N eonatology，2008，93（3）：178-181.

19 趙鵬，張國志，陳建立，等.腹腔鏡微創(chuàng)手術治療食管裂孔疝臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2012，34（8）：1143-1145.

20 JSonnenber A.Motio-laparoscopic Nissen fundoplication ismore cost effective than oral PPI administration arguments againist the notion[J].Can JGastroenterol，2002，16（2）：627-631.

21 蔡秀軍，鄭雪榮.腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術的綜合評價[J].中華外科雜志，2006，44（1）：7-9.

22 李華青，李建文.腹腔鏡技術治療食管裂孔疝平[J].外科理論與實踐，2007，12（6）：598-600.

23 克里木，張成，牛偉亞，等.腹腔鏡食管裂孔疝修補術并發(fā)癥的預防[J].中華疝與腹壁外科雜志（電子版），2011，5（2）：149-152.

Analysis of laparoscopic surgery for esophageal hiatal hernia in children

HeJun1， ZhouLing1，Yusufuakemu1，Aziguli maimaiti1， Abudusaimiabudureyimu1， Li Long2， Tang Shaotao3， Li Suolin4， Li Shuixue1.

1Department of pediatric surgery，the Xinjiang Uygur Autonomous Region people′s Hospital，Urumqi 830000， China.2Department of pediatric surgery，Capital Instituteof Pediatrics，Beijing 100020，China.3Departmentof pediatric surgery，Union Hospital of Tongji Medical College， Wuhan 430030， China.4Department of pediatric surgery the Second Affiliated Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050000，China

Objectivegrasp the laparoscopic treatment of children with esophageal hiatal hernia in children，the advantages and disadvantages of hiatal hernia surgery hole and laparoscopic operation safety problems through to provide some help for clinical application of laparoscopic treatment of esophageal hiatal hernia in children.M ethodsa retrospective analysis from October 2012 to December 2016，4 of pediatric surgery treatment center（ the Xinjiang Uygur Autonomous Region people′s Hospital pediatric surgery，Department of pediatric surgery，TongjiMedical College of Huazhong University of Science and Technology，HebeiMedical University Affiliated Hospital pediatric surgery Affiliated Hospitalof secondmedical records of pediatric surgery）55 caseswere treated by laparoscopic surgery in the treatment of esophageal hiatal hernia patients were analyzed； laparoscopic treatment of pediatric esophageal hiatal hernia surgery， surgical techniques and pointer operation safety.Results55 cases of esophageal hiatal hernia，54 cases were successfully operated under laparoscope.One case of esophageal hiatal hernia recurred after operation onFebruary.Third，laparoscopic repair of hiatal hernia hernia repair and hernia sac resection，followed up for six months，no recurrence.By the time of laparoscopic surgery for abdominal surgery in 120 ～180min，therewere no obvious bleeding；after24 ～48 h eating liquid diet；not removed herniawith hernia sac larger postoperative chest X-ray showed local chest shadow，no shadow small hernia sac.ConclusionLaparoscopic surgery for children with hiatal hernia can be widely applied in pediatric surgery sespecially for those who has the experience of laparoscopic surgery laparoscopic surgery.

Hiatus hernia； laparoscope； Fundoplication

Fund Project： Evaluation of technical specifications， standards and new techniques for endoscopic diagnosis and treatment of congenital malformations in children（201402007）.

10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2017.01.00

基金項目：小兒腔鏡診斷治療先天性畸形技術規(guī)范、標準及新技術評價研究（201402007）

830000 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科1；100020 北京，首都兒科研究所小兒外科2；430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科3；050000 石家莊，河北醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院小兒外科4；830000 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學研究生學院5

李水學，Email：lishuixue@sina.com.cn

2016-04-07）

（本文編輯：王儉）