王正敏

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巖尖和側(cè)顱底外科的特殊問(wèn)題及其處理(下)[耳顯微外科2007版(六十)]

王正敏

2 側(cè)顱底手術(shù)中組織缺失的修復(fù)

側(cè)顱底頸靜脈體瘤和神經(jīng)鞘膜瘤摘除術(shù)中，常需切除部分巖骨和蝶骨大翼，甚至枕骨斜坡。除非有大塊皮膚缺失，修復(fù)問(wèn)題一般局限在腦膜方面。修補(bǔ)腦膜最好用干凍腦膜或自體闊筋膜。通常用5-0絲線(xiàn)作縫合。顳骨后區(qū)的腦膜修復(fù)比較困難，除覆蓋干凍腦膜或纖維蛋白膜以外，應(yīng)作乳突腔脂肪填充術(shù)，必要時(shí)還需將帶蒂的顳肌瓣轉(zhuǎn)移至乳突區(qū)與乳突近旁的附著肌肉縫合，以防止腦脊液滲漏。耳區(qū)、鄰近頭皮及上頸部皮膚的鱗癌或基底細(xì)胞癌常要作側(cè)顱底及該區(qū)皮膚的廣泛切除，甚至包括切除部分腦膜。附著乳突和枕基區(qū)的肌肉，如胸鎖乳突肌、斜方肌、夾肌、頸長(zhǎng)肌和半棘肌等，也常屬于手術(shù)清掃范圍。如此廣泛的組織缺失，是不能靠裂厚皮片的覆蓋來(lái)解決的，必須采用大塊的轉(zhuǎn)移皮瓣加以修復(fù)。皮瓣可取自肩頸或肩背皮膚。為了加強(qiáng)皮瓣活力，皮瓣應(yīng)含斜方肌部分肌纖維，必要時(shí)可延遲轉(zhuǎn)移。

斜方肌肌皮瓣和胸大肌肌皮瓣由帶血管的皮膚及其下方的肌肉組成，不必延遲，可直接轉(zhuǎn)移至顳后枕側(cè)區(qū)作大面積的修補(bǔ)。斜方肌肌皮瓣的血管為頸橫動(dòng)脈和靜脈，供植兩區(qū)之間的距離最近，供皮區(qū)的面積也較小，不影響肩部運(yùn)動(dòng)，可作為首選使用。如果缺損范圍廣及顳區(qū)(包括耳部和耳周皮膚)、腮腺及下頜骨、甚至顳葉外側(cè)的部分腦膜，除了腦膜本身需另修復(fù)外，宜用更大的胸大肌肌皮瓣。倘若缺失局限在顳區(qū)，可使用胸三角肌或肩皮瓣，但應(yīng)延遲移植。在伴有腦膜缺失的情況下，發(fā)生皮瓣或肌皮瓣壞死，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腦脊液漏，腦膜炎可能隨時(shí)發(fā)生。所以，選擇何種修補(bǔ)方式，是否延遲，應(yīng)慎重考慮，務(wù)求植活，修復(fù)成功。

3 腦脊液漏的預(yù)防和處理

如處理不善，側(cè)顱底手術(shù)發(fā)生腦脊液漏的可能性是相當(dāng)大的，經(jīng)久不息的腦脊液漏發(fā)生腦膜炎的機(jī)會(huì)高達(dá)1/3，還可引起長(zhǎng)期頭痛、繼發(fā)腦積水和顱內(nèi)血腫形成等。腦脊液漏可即時(shí)發(fā)生在術(shù)后，也可在幾年后由于其他原因引起。腦脊液漏的表現(xiàn)形式有鼻漏、耳漏、傷口漏或復(fù)發(fā)性腦膜炎等。有時(shí)腦脊液漏的部位很難確定，需要耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科和放射科密切配合才能可靠定位。

3.1 腦脊液漏的病理生理學(xué)特點(diǎn) 腦脊液由側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，從側(cè)腦室產(chǎn)生的腦脊液經(jīng)Munro孔進(jìn)入第三腦室，再通過(guò)導(dǎo)水管進(jìn)入第四腦室。在第四腦室的內(nèi)外側(cè)，分別經(jīng)過(guò)Magendie孔、Luschka孔下行至脊髓周?chē)闲羞_(dá)基底池。腦脊液循環(huán)在最后被上矢狀竇旁覆蓋在大腦半球的蛛網(wǎng)膜顆粒所吸收。

腦脊液的生成速度為0.3～0.4 mL/min，差不多同腎小球成尿的速度相仿。腦脊液的生成速度與血壓、顱內(nèi)壓和其他生理因素有一定關(guān)系。乙酰唑胺和洋地黃等藥物能抑制其生成。腦本身也能分泌腦脊液，生成量占腦脊液總?cè)萘康?/3。蛛網(wǎng)膜顆粒通過(guò)胞飲作用，吸收腦脊液，再釋入上矢狀竇。這一過(guò)程十分靈敏，有一定的調(diào)節(jié)限度。在這一系統(tǒng)內(nèi)的血紅蛋白分解副產(chǎn)品會(huì)降低腦脊液的吸收率。

腦脊液漏的基本問(wèn)題是腦膜內(nèi)腦脊液的集收失控。腦脊液漏可分成損傷性和自發(fā)性2類(lèi)。損傷性有急性和慢性2種，自發(fā)性也有高壓性和常壓性2種。高壓性腦脊液漏應(yīng)歸咎于顱內(nèi)腫瘤或腦積水。腫瘤致漏的原因可能是直接的(破壞腦膜)，也可能是間接的(顱高壓)。腦積水致漏的機(jī)制有阻塞性和交通性2種。常壓性腦脊液漏包括腦膜“局灶性”萎縮、先天性異常2種。所謂“局灶性”萎縮是指嗅區(qū)或鞍內(nèi)腦膜裂孔造成的腦脊液漏。

傷口愈合不良可形成腦脊液漏的瘺道。外傷、腦膜瘤切除和腦神經(jīng)旁滲漏可形成顱底的多發(fā)性瘺孔，封閉這類(lèi)瘺孔尤其困難。腦脊液漏進(jìn)入鼻竇內(nèi)是瘺道形成的常見(jiàn)原因之一，普通的縫合修補(bǔ)往往不易成功，而需用筋膜、骨粉或軟骨填充竇腔。為了保證傷口能在愈合過(guò)程中抵御腦脊液外漏，最終避免瘺道形成，應(yīng)盡量作傷口組織的多層次縫合。腦脊液瘺道一旦形成，很難自行愈合。瘺道內(nèi)肉芽增生或腦組織疝入瘺道內(nèi)，只能起到暫時(shí)阻流的作用，使腦脊液漏變?yōu)殚g斷性發(fā)作。應(yīng)尋找瘺道形成的原因進(jìn)行處理。

3.2 腦脊液漏的治療 術(shù)后腦脊液漏的量不大，可嚴(yán)密觀察，其中至少有70%會(huì)自動(dòng)終止。觀察期間的治療包括：高頭位臥床休息，禁止擤鼻，使用降低腦脊液生成率的藥物和合理使用抗生素等。

有腦脊液鼻漏或耳漏的，應(yīng)常規(guī)作鼻、耳內(nèi)的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以便在發(fā)生腦膜炎時(shí)，選用對(duì)致病菌最靈敏的抗生素。通過(guò)腰椎穿刺、插入塑料導(dǎo)管、作蛛網(wǎng)膜下腦脊液引流術(shù)，可降低腦脊液壓力，促使腦脊液漏終止或暫停，尤其是術(shù)后腦脊液漏量大，需重新打開(kāi)傷口作手術(shù)修補(bǔ)的，應(yīng)在術(shù)前先作上述的腰腦脊液引流術(shù)。在導(dǎo)管內(nèi)注入染料，可幫助手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)腦脊液漏的部位。通常使用腰硬腦膜外麻醉的導(dǎo)管作腰腦脊液引流術(shù)。引流期間，患者應(yīng)平臥，頭部上抬10°。連接導(dǎo)管積聚腦脊液的引流袋的位置應(yīng)與臥床相平。引流袋的位置不宜過(guò)低，以免腦脊液引流過(guò)多。腦脊液引流過(guò)量、顱腔積氣或腰腦脊液引流術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的可能性不大。但如消毒不當(dāng)可引起腦膜炎，導(dǎo)管插入動(dòng)作不熟練可造成神經(jīng)根損傷，并偶可有顱腔積氣或顱內(nèi)血腫形成。

4 術(shù)后疼痛的處理

巖尖和側(cè)顱底手術(shù)后發(fā)生長(zhǎng)期慢性疼痛的現(xiàn)象并不常見(jiàn)，如有發(fā)生，疼痛程度也比較輕，患者能忍受。但個(gè)別患者可能感到很痛，要求積極處理，解決痛苦。頭顱部對(duì)疼痛敏感的組織有：第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)，血管(動(dòng)脈和靜脈，尤其是顱內(nèi)靜脈和靜脈竇)，腦，硬腦膜，軟膜蛛網(wǎng)膜，脈絡(luò)膜叢，顱骨骨膜，頸椎，莖突以及頭頸區(qū)的肌肉和軟骨膜等。在顱底手術(shù)中引起這些組織疼痛的直接原因有：疼痛敏感組織區(qū)的刀口、縫線(xiàn)過(guò)敏、斷端神經(jīng)瘤、局部感染和刀口附近肌肉的牽拉等。刀口疼痛持續(xù)數(shù)月后可自動(dòng)緩解。斷端神經(jīng)瘤切除后疼痛可減輕或消失，但復(fù)發(fā)率很高。術(shù)后容易發(fā)生疼痛的肌肉有嚼肌、顳肌、斜方肌和其他頸部肌肉。頸椎痛可因肌肉斷離后，牽拉肌力不對(duì)稱(chēng)所造成。

以下原因造成的疼痛與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系，但可發(fā)生在頭頸區(qū)，應(yīng)加以鑒別：三叉神經(jīng)痛、多發(fā)性硬化癥、糖尿病性神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)疼痛、枕神經(jīng)痛、巖神經(jīng)痛、非典型顱面痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、膝狀神經(jīng)節(jié)痛、喉上神經(jīng)痛、Ramsay-Hunt綜合征、莖突綜合征、中鼻甲綜合征、鼻竇炎、偏頭痛和各種眼病(青光眼、鞏膜炎和角膜炎等)引起的顱面痛等。

術(shù)后疼痛的治療措施有藥物和手術(shù)2種。藥物有鎮(zhèn)痛藥物、非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥物和局部封閉等。要慎用麻醉類(lèi)藥品，防止成癮。手術(shù)方法有神經(jīng)切斷術(shù)、血管襻減壓術(shù)和某些定向性手術(shù)。定向性手術(shù)包括丘腦區(qū)部分中斷術(shù)、扣帶回纖維破壞術(shù)和丘腦或中腦導(dǎo)水管旁灰區(qū)的電極植入術(shù)(誘發(fā)內(nèi)生性阿片、抑制神經(jīng)通路的活動(dòng))等。主要用于晚期惡性腫瘤有劇痛的患者。對(duì)這類(lèi)患者，還可使用植入泵，實(shí)行椎管內(nèi)嗎啡給藥的方法來(lái)減輕痛苦。這種方法可讓嗎啡在腦脊液內(nèi)迅速?gòu)浬?，進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，起到良好的鎮(zhèn)痛效果，而且用藥劑量只有通常劑量的1/10。

(完)

(本文編輯 楊美琴)

試題6.答案：D。阿托品、環(huán)戊酮屬于長(zhǎng)效睫狀肌麻痹劑，適用于5歲以下伴有內(nèi)斜視的遠(yuǎn)視睫狀肌麻痹驗(yàn)光；復(fù)方托吡卡胺的去氧腎上腺素成分僅有散瞳作用，對(duì)驗(yàn)光不利。

試題7.答案：C。FEVR常見(jiàn)雙眼視網(wǎng)膜血管分支異常增多，周邊存在無(wú)血管區(qū)及增殖，纖維血管增生向顳側(cè)拖曳形成鐮刀狀皺襞；后部PFV多見(jiàn)小眼球，從視盤(pán)發(fā)出的花梗樣組織向顳下周邊沿視網(wǎng)膜皺襞延伸；Coats病主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管分支異常、滲出及膽固醇結(jié)晶，大量滲出時(shí)造成滲出性網(wǎng)脫；眼弓蛔蟲(chóng)病的周邊炎癥滲出肉芽腫型，周邊視網(wǎng)膜團(tuán)塊可見(jiàn)與后極視網(wǎng)膜、視乳頭相連的纖維機(jī)化帶。

試題8.答案：A。結(jié)膜色素性病變結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，滋養(yǎng)血管豐富，累及瞼板、瞼結(jié)膜、透明角膜，生長(zhǎng)加速，滋養(yǎng)血管長(zhǎng)入等提示惡變可能性大；囊腫樣上皮包涵體提示結(jié)膜色素痣可能性大，且色素一般深淺不一，部分缺乏色素；眼球或眼周黑色素細(xì)胞增多癥病變位于鞏膜上或結(jié)膜固有層，不易推動(dòng)，其上結(jié)膜上皮透明，常伴同側(cè)虹膜和脈絡(luò)膜顏色加深，如位于眼周皮膚則稱(chēng)為太田痣。

試題9.答案：D。支配上斜肌的滑車(chē)神經(jīng)經(jīng)眶上裂外側(cè)部進(jìn)入眼眶，走行于總腱環(huán)外進(jìn)入上斜??；其他肌肉支配為動(dòng)眼神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支及展神經(jīng)，其走行均經(jīng)過(guò)眼眶肌錐內(nèi)部，較易被肌錐內(nèi)麻醉。

試題10.答案：B。脈絡(luò)膜黑色素瘤細(xì)胞中的上皮樣細(xì)胞分化最差，有絲分裂活躍，故在病理類(lèi)型中，上皮樣細(xì)胞為主型增殖迅速，易彌漫性生長(zhǎng)，并向鞏膜外侵犯。

2017-07-19)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.05.021