程朝暉 李筱榮

·臨床交流·

23 G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)炎臨床分析

程朝暉 李筱榮

目的分析23 G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)炎的臨床特點。方法回顧分析2013年1月～2017年1月同一醫(yī)師行23 G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的患者，開放性眼外傷患者除外。結(jié)果共有1 169例患者納入研究，發(fā)生眼內(nèi)炎2例，發(fā)生率為0.17%，發(fā)生時間為首次手術(shù)后2～3 d。2例患者均再次行23 G急診玻璃體切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中抗生素灌注，手術(shù)后眼內(nèi)炎得到控制，最終矯正視力分別為0.15和0.4。結(jié)論手術(shù)前后用5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊以及規(guī)范應(yīng)用抗生素可能是預(yù)防微創(chuàng)玻璃體手術(shù)后眼內(nèi)炎的重要方法，及時行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗生素可能使眼內(nèi)炎患者獲得較好預(yù)后。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：351-353)

23G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)；眼內(nèi)炎；危險因素

內(nèi)眼手術(shù)后眼內(nèi)炎是罕見的嚴重并發(fā)癥，視力預(yù)后常常較差[1]。隨著技術(shù)發(fā)展，其發(fā)生率呈逐漸下降的趨勢。白內(nèi)障和20 G玻璃體切除術(shù)都經(jīng)歷了這個過程。白內(nèi)障手術(shù)后感染發(fā)生率在20世紀50年代為0.3%，而目前約0.04%[2-3]。20 G玻璃體切除術(shù)在開展早期眼內(nèi)炎發(fā)生率約為1%，而目前下降到0.03%～0.04%[4-5]。微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)(minimally invasive vitrectomy，MIVS)同樣經(jīng)歷了這樣一個過程，早期的研究顯示25 G玻璃體切除術(shù)眼內(nèi)炎發(fā)生率達0.8%，而最近的多個研究顯示眼內(nèi)炎發(fā)生率與20 G手術(shù)持平[6-9]。MIVS術(shù)后眼內(nèi)炎雖然發(fā)生率低，但常常預(yù)后很差[5,10]。目前尚無強有力的臨床證據(jù)支持其防治措施，現(xiàn)將我們工作中遇到的2例23 G玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)炎的臨床過程總結(jié)如下。

1 資料與方法

回顧2013年1月～2017年1月由我們開展的23 G MIVS共計1 169例，除外開放性眼外傷。分析術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率、相關(guān)因素及處理方式。

術(shù)前準備：術(shù)前1～3 d沖洗結(jié)膜囊，淚道沖洗，0.5%左氧氟沙星滴眼液(參天制藥)滴雙眼4～6次/d。術(shù)中用安爾碘消毒皮膚。患者于術(shù)前在準備間用5%的聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，手術(shù)開始及手術(shù)結(jié)束時再次進行沖洗。術(shù)中操作：一步法于角鞏膜緣后3.5～4 mm平行角鞏膜緣15～30°穿刺置套管，穿刺部位以棉簽或鑷子錯位結(jié)膜。術(shù)中操作包括中央玻璃體切除、鞏膜頂壓基底部玻璃體切除、剝膜、視網(wǎng)膜光凝、電凝、氣液交換、氣體或硅油填充等。手術(shù)結(jié)束，按摩切口至無明顯液體或氣體滲漏，如存在明顯滲漏，則予以切口縫合。以灌注液自前房輔助切口恢復(fù)眼壓，術(shù)畢眼壓指測正常范圍，妥布霉素地塞米松眼膏包術(shù)眼，不進行結(jié)膜下注射抗生素及糖皮質(zhì)激素。手術(shù)前后不應(yīng)用抗生素。術(shù)后第1天開始用0.5%左氧氟沙星滴眼液、1%醋酸潑尼松滴眼液等滴眼4次/d。

設(shè)備：Accurus 800CS; Alcon，23 G手術(shù)套包。

急性術(shù)后眼內(nèi)炎的診斷標準：術(shù)后6周內(nèi)出現(xiàn)前房炎癥細胞伴隨纖維素滲出，前房積膿，玻璃體細胞及纖維素滲出，進行性疼痛、結(jié)膜充血、視力下降[1,6,10]。

2 結(jié)果

1 169例中發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎2例，發(fā)生率為0.17%(2/1 169)，2例間隔3個月。此2例患者術(shù)后切口閉合良好，無低眼壓發(fā)生。

病例1為女性，47歲，糖尿病性視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除術(shù)后復(fù)發(fā)性玻璃體出血，人工晶狀體眼，合并小瞼裂。手術(shù)前0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d，共3 d。手術(shù)為玻璃體腔灌洗術(shù)，術(shù)中清除玻璃體積血，釘鑷頂壓鞏膜，顯微鏡同軸照明下補充周邊視網(wǎng)膜光凝至鋸齒緣。術(shù)畢灌注液填充，切口無滲漏、未縫合。手術(shù)用時35 min。術(shù)后第1天視力為0.2，術(shù)后第3天晨起視力為0.05，前房及玻璃體細胞混合充血。

病例2為男性，50歲，無全身病史，診斷玻璃體后脫離伴發(fā)玻璃體積血。手術(shù)前1 d應(yīng)用0.5%左氧氟沙星滴眼液。術(shù)中保留晶狀體，釘鑷頂壓鞏膜，顯微鏡同軸照明下清除大部分玻璃體，殘留周邊玻璃體裙帶。術(shù)畢灌注液填充，切口無滲漏，未縫合。手術(shù)用時40 min。術(shù)后第1天視力為0.8，第2天晨起視力為0.3，混合充血，睫狀壓痛(+)，前房積膿1 mm。

此2例患者均于發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎當日急診進行玻璃體手術(shù)，病例1術(shù)前視力為手動/眼前，病例2術(shù)前視力為0.1。術(shù)中取玻璃體液做細菌培養(yǎng)，進一步清除殘余玻璃體。手術(shù)結(jié)束時玻璃體腔灌注液填充，并在玻璃體腔注射萬古霉素(2 mg/mL)、頭孢他啶(2.25 mg/mL)各0.1 mL，未行硅油填充，未取出人工晶狀體。術(shù)后局部應(yīng)用0.5%左氧氟沙星及1%醋酸潑尼松滴眼液滴眼每小時1次，靜脈滴注抗生素頭孢唑林鈉2 g，每12小時1次。治療1周。2例病原學(xué)檢查均為表皮葡萄球菌，術(shù)后未再行眼內(nèi)注藥和其他眼內(nèi)操作。術(shù)后1個月停用所有滴眼液，3個月訪視眼部情況，矯正視力穩(wěn)定。

3 討論

除患者全身健康狀況外，內(nèi)眼術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的局部危險因素主要包括圍手術(shù)期術(shù)眼的無菌狀況和手術(shù)因素。白內(nèi)障手術(shù)和玻璃體切除術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)雖然被定義為無菌手術(shù)，但是眼表結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和脆弱性限制了局部消毒措施的應(yīng)用，各種術(shù)前準備措施及圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用雖然減少了感染的發(fā)生，但不能完全避免。鑒于眼內(nèi)炎的發(fā)生率很低，影響因素復(fù)雜，通過臨床試驗獲得確切結(jié)論仍存在困難[11-16]。

就手術(shù)因素來說，MIVS與20 G手術(shù)相比有其特殊性。一般認為，微創(chuàng)免縫合技術(shù)手術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的主要原因是，未經(jīng)縫合的切口閉合性差以及術(shù)后早期低眼壓導(dǎo)致眼表病原體可能進入玻璃體腔。Tominaga等[17]在玻璃體手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前3 d開始應(yīng)用0.5%的莫西沙星每天滴眼5次可使結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)的陽性率從80.2%降低到63%，聯(lián)合聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊后，手術(shù)開始時取玻璃體細菌培養(yǎng)陽性率在25 G組(兩步法穿刺)為22.5%，20 G組為2.4%，其中聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的前房水培養(yǎng)陽性率為10.5%。提示手術(shù)開始時細菌即有機會進入眼內(nèi)，術(shù)中眼內(nèi)帶菌是常態(tài)，但在微創(chuàng)手術(shù)中細菌進入眼內(nèi)機會更高。有研究發(fā)現(xiàn)，斜形切口較垂直切口眼內(nèi)炎發(fā)生率低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；另外一個因素是25 G手術(shù)后可能殘留更多的周邊玻璃體，有利于細菌存留[18]。其他可能的危險因素還包括小口徑的手術(shù)導(dǎo)致較常規(guī)20 G手術(shù)更低的灌注液流，利于細菌在眼內(nèi)駐留[8]。另外，填充物的選擇也可能與眼內(nèi)炎的發(fā)生有關(guān)。在Kunimoto等[10]的研究中，硅油或氣體填充眼中未發(fā)生眼內(nèi)炎。常規(guī)20 G手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師更傾向于將切口周圍玻璃體徹底清理，并以出水順暢為標志，因而病原體不易在眼內(nèi)存留；選擇氣體或硅油填充需要徹底的氣、液交換，也起到減少病原體存留的機會。而免縫合技術(shù)應(yīng)用套管或自閉設(shè)計，減少了液流灌注，但卻增加了病原體在眼內(nèi)存留的機會。

雖然以前有針對上述危險因素提出預(yù)防眼內(nèi)炎的建議，包括縫合切口確保密閉、加強灌注、灌注液中添加抗生素、切除盡可能多的玻璃體，但是這些都未經(jīng)臨床試驗證實。鑒于微創(chuàng)手術(shù)后散發(fā)的較低眼內(nèi)炎發(fā)生率，Oshima等[9]認為，切口的良好構(gòu)建，閉合不良的切口進行縫合，術(shù)前應(yīng)用聚維酮碘進行結(jié)膜囊消毒可能是最合理的預(yù)防措施。

針對前述可能的危險因素，回顧此2例患者均行較簡單的玻璃體切除手術(shù)，用時較短。術(shù)畢檢查切口閉合良好，無滲漏，術(shù)后無低眼壓。對于病例1，存在如下危險因素：糖尿病患者，瞼裂小，術(shù)中應(yīng)用了鞏膜釘鑷頂壓技術(shù)處理基底部玻璃體及周邊視網(wǎng)膜光凝。對于小瞼裂的患者，術(shù)中手術(shù)套管非常容易因眼球轉(zhuǎn)動進入眼瞼下，在手術(shù)過程中瞼板腺也會受到更多擠壓。我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束取下開瞼器時，時常可以看到其上分泌物的存在，這是術(shù)中細菌的重要來源。因很多情況下，結(jié)膜囊處于有菌狀態(tài)[17]，以鞏膜釘鑷代替鞏膜頂壓器操作時更容易增加鞏膜釘以及套管口污染機會。對于病例2，術(shù)前抗生素滴眼1 d，增加了瞼板腺等深部組織帶菌機會，術(shù)中以釘鑷頂壓鞏膜清理周邊玻璃體增加了鞏膜釘污染套管口的可能。有晶狀體眼的陳舊玻璃體積血，周邊會殘留較多玻璃體，進入眼內(nèi)的細菌易于滯留。多種因素綜合存在可能是此2例患者發(fā)生術(shù)后感染的原因。器械管道及手術(shù)環(huán)境經(jīng)嚴格控制可以做到無菌，但手術(shù)野的無菌是相對的。發(fā)生眼內(nèi)感染的最基本條件是手術(shù)野有病原體存留，并進入眼內(nèi)。雖然術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率很低，但眼內(nèi)病原體存留率卻很高[17]，這提示進入眼內(nèi)細菌量、患者自身抵抗力，以及圍手術(shù)期的抗生素應(yīng)用是除消毒措施以外的重要影響因素。根據(jù)既往臨床試驗結(jié)果提示，聚維酮碘的應(yīng)用是預(yù)防眼內(nèi)炎的重要環(huán)節(jié)[9]。但消毒措施僅能清除皮膚及眼表的病原體，毛囊內(nèi)、瞼板腺內(nèi)的病原體會在手術(shù)過程中釋放出來，充分的抗生素滴眼可有效減少腺體內(nèi)及眼表病原體[19]，從而減少術(shù)中病菌進入眼內(nèi)機會。同時，圍手術(shù)期局部應(yīng)用抗生素可以在眼內(nèi)達到有效殺菌濃度，對可能存留眼內(nèi)的病原體起到抑制清除作用[20]。

盡管在圍手術(shù)期采用種種預(yù)防措施，眼內(nèi)炎的發(fā)生仍不能完全杜絕，及時發(fā)現(xiàn)和處置對預(yù)后至關(guān)重要。有文獻[2，5,9-10]報道，急性眼內(nèi)炎多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)。在此期間內(nèi)應(yīng)對患者進行密切觀察。突然加重的疼痛、視力下降，都是應(yīng)該注意的主訴，但MVIS術(shù)后眼內(nèi)炎中相當一部分患者不會伴有明顯疼痛，應(yīng)注意體征的觀察[16]。本文2例患者均為玻璃體積血患者，術(shù)后前房及玻璃體細胞體征對感染判斷造成一定的困擾，術(shù)后出現(xiàn)視力下降和結(jié)膜的睫狀充血，雖無明顯的疼痛主訴，但有明確的睫狀壓痛體征，以及前述癥狀的進行性加重，提示感染可能。既往文獻報告的處置方式和預(yù)后不盡相同，Kunimoto等[10]及Eifrig等[5]報告的病例視力預(yù)后較差，后者報告一半患者最終沒有光感；而Oshima等[9]的研究結(jié)果報道MIVS后的眼內(nèi)炎預(yù)后較好，75%的患者最終視力為0.5或更好。2016年瑞典的多中心研究[16]也顯示了較好結(jié)果。有研究者[9，16]認為，較好的視力預(yù)后與致病菌均為抗生素敏感的低毒力菌種有關(guān)。此外，對照文獻發(fā)現(xiàn)，前兩者所有患者均進行了玻璃體腔注藥，而后兩者中多數(shù)患者再次行玻璃體手術(shù)時，術(shù)中作抗生素灌注。玻璃體手術(shù)可迅速清除病原菌和炎性介質(zhì)，同時進一步清除周邊玻璃體，可能會更快控制病情進展并取得良好預(yù)后，同時微創(chuàng)技術(shù)也使得手術(shù)更為便捷。玻璃體手術(shù)會增加其他并發(fā)癥出現(xiàn)的機會，但因病例少見且散發(fā)，目前對此尚無共識。Ferenc[21]建議，在視網(wǎng)膜細節(jié)不可見情況下應(yīng)急診行玻璃體切除術(shù)，如視網(wǎng)膜細節(jié)可見，則可暫時穿刺取樣細菌培養(yǎng)，同時局部及全身應(yīng)用抗生素，但至少每小時觀察 1次，有限觀察下無好轉(zhuǎn)則應(yīng)盡快手術(shù)處理，術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合藥物治療直至眼內(nèi)炎控制。本文報告的2例患者均為住院患者，為及時診斷提供了條件?；颊呔痹\行玻璃體手術(shù)，術(shù)中抗生素灌注，進一步清除周邊玻璃體。手術(shù)中小心操作，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。其玻璃體標本培養(yǎng)均顯示為表皮葡萄球菌，對所用抗生素敏感。這些都可能是預(yù)后較好的重要原因。

綜上所述，MIVS后眼內(nèi)炎發(fā)生的危險因素是多方面的，受無菌技術(shù)、圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用、手術(shù)設(shè)計、術(shù)者手術(shù)習(xí)慣、患者基礎(chǔ)疾病等諸多因素影響。手術(shù)前后用聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，圍手術(shù)期合理使用抗生素滴眼，術(shù)中傾斜切口及穿刺口結(jié)膜錯位以確保術(shù)畢切口閉合良好，術(shù)中操作減少瞼板腺擠壓，避免套管口污染等措施有望減少眼內(nèi)炎的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎后應(yīng)密切觀察，必要時盡快行玻璃體手術(shù)聯(lián)合抗生素應(yīng)用，則仍可能取得良好預(yù)后。

[ 1 ] Aaberg TM Jr, Flynn HW Jr, Schiffman J, et al. Nosocomical acute-onset postoperative endophthalmitis survey. A 10-year review of incidence and outcomes[J]. Ophthalmology,1998,105(6):1004-1010.

[ 2 ] Eifrig CW, Flynn HW, Scott IU. Acute-onset postoperative endophthalmitis: review of incidence and visual outcomes (1995-2001)[J]. Ophthalmic Surg Lasers, 2002,33(5):373-378.

[ 3 ] Kattan HM, Flynn HW Jr, Pflugfelder SC, et al. Nosocomial endophthalmitis survey. Current incidence of infection after intraocular surgery[J].Ophthalmology, 1991,98(2):227-238.

[ 4 ] Cohen SM, Flynn HW Jr, Murray TG , et al. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy. The Postvitrectomy Endophthalmitis Study Group[J]. Ophthalmology, 1995,102(5):705-712.

[ 5 ] Eifrig CW, Scott IU, Flynn HW Jr, et al. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy: incidence, causative organisms, and visual acuity outcomes[J]. Am J Ophthalmol,2004,138(5):799-802.

[ 6 ] Hu AY, Bourges JL, Shah SP, et al. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy a 20- and 25-gauge comparison[J]. Ophthalmology, 2009, 116(7): 1360-1365.

[ 7 ] Park JC, Ramasamy B, Shaw S, et al. A prospective and nation- wide study investigating endophthalmitis following pars plana vitrectomy: clinical presentation, microbiology, management and outcome[J]. Br J Ophthalmol, 2014, 98(8): 1080-1086.

[ 8 ] Park JC, Ramasamy B, Shaw S, et al. A prospective and nationwide study investigating endophthalmitis following pars plana vitrectomy: incidence and risk factor[J]. Br J Ophthalmol, 2014, 98(4): 529-533.

[ 9 ] Oshima Y, Kadonosono K, Yamaji H, et al. Multicenter survey with a systematic overview of acute-onset endophthalmitis after transconjunctival microincision vitrectomy surgery[J]. Am J Ophthalmol, 2010, 150(5): 716-725.

[10] Kunimoto DY, Kaiser RS, Wills Eye Retina Service. Incidence of endophthalmitis after 20- and 25-gauge vitrectomy[J]. Ophthalmology, 2007, 114(12): 2133-2137.

[11] Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update[J]. Ophthalmology, 2002,109(1):13-24.

[12] Barry P, Seal DV, Gettinby G, et al. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: preliminary report of principal results from a European multicenter study[J]. J Cataract Refract Surg, 2006, 32(3):407-410.

[13] Lundstr?m M, Friling E, Montan P. Risk factors for endophthalmitis after cataract surgery: predictors for causative organisms and visual outcomes[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(11):2410-2416.

[14] Haripriya A, Chang DF, Namburar S, et al. Efficacy of intracameral moxifloxacin endophthalmitis prophylaxis at aravind eye hospital[J]. Ophthalmology, 2016, 123(2):302-308.

[15] Han DC, Chee SP. Survey of practice preference pattern in antibiotic prophylaxis against endophthalmitis after cataract surgery in Singapore[J]. Int Ophthalmol, 2012, 32(2):127-134.

[16] Czajka MP, Byhr E, Olivestedt G, et al. Endophthalmitis after small-gauge vitrectomy: a retrospective case series from Sweden[J]. Acta Ophthalmol, 2016, 94(8):829-835.

[17] Tominaga A, Oshima Y, Wakabayashi T, et al. Bacterial contamination of the vitreous cavity associated with transconjunctival 25-gauge microincision vitrectomy surgery[J]. Ophthalmology, 2010, 117(4):811-817.

[18] Scott IU, Flynn HW Jr, Acar N, et al. Incidence of endophthalmitis after 20-gauge vs 23-gauge vs 25-gauge pars plana vitrectomy[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2011, 249(3):377-380.

[19] 高瑞, 孫旭光, 王智群, 等. 瞼緣炎患者眼表微生物檢測及相關(guān)臨床分析[J].眼科, 2016, 25(2):118-122.

[20] 姚克，章征，楊瑤華，等. 人眼滴用氧氟沙星和環(huán)丙沙星及妥布霉素的前房穿透性研究[J]. 中華眼科雜志, 2003, 39(12): 736-739.

[21] Ferenc Kuhn. Vitreoretinal surgery strategies and tactics[M]. Switzerland: Springer International Publishing, 2016: 397-404.

Clinicalfeaturesofendophthalmitisafter23Gminimallyinvasivevitrectomy

CHENGZhao-hui,LIXiao-rong.

DepartmentofOphthalmology,TianjinMedicalUniversityEyeHospital,Tianjing300384,China

LI Xiao-rong, Email: xiaorli@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical features and the possible risk factors of endophthalmitis after 23 G minimally invasive vitrectomy (MIVS).MethodsData of patients who suffered from endophthalmitis after 23 G MIVS from January 2013 to January 2017 were analyzed retrospectively and all the surgery were performed by the same doctor. The patients who had open ocular trauma were excluded.ResultsA total of 1 169 patients were included in the study. Endophthalmitis happened in two cases and the incidence was 0.17%. The interval between MIVS and diagnosis of endophthalmitis was 2～3 days. Both of the two patients were performed pars plana vitrectomy (PPV) emergency combined with antibiotics infusion. Endophthalmitis was controlled and the final corrected visual acuity were 0.15 and 0.4 respectively.ConclusionsFlushing the conjunctival sac with 5% povidone before and after the operation is suggested for the prophylaxis of endophthalmitis. PPV emergency combined with antibiotics may improve prognosis in some patients. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:351-353)

23 G minimally invasive vitrectomy; Endophthalmitis; Risk factors

2017-05-17)

(本文編輯 諸靜英)

天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院眼科 天津 300384

李筱榮(Email: xiaorli@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.05.011