畢昌齡 朱寧寧,△ 林學(xué)武

（1蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系，蚌埠 233030；2蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，蚌埠，233000）

家庭照顧者在病人術(shù)后疼痛管理中的作用*

畢昌齡1朱寧寧1,△林學(xué)武2

（1蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系，蚌埠 233030；2蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，蚌埠，233000）

術(shù)后疼痛管理不足是當(dāng)今疼痛管理中十分嚴(yán)重的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外疼痛管理團(tuán)隊(duì)主要由護(hù)士、醫(yī)師、麻醉師等組成，家庭照顧者在病人術(shù)后疼痛管理中的重要作用尚未受重視。本文就國(guó)內(nèi)外有關(guān)家庭照顧者在病人術(shù)后急慢性疼痛管理中的作用進(jìn)行綜述，以期為將家庭照顧者納入疼痛管理團(tuán)隊(duì)提供依據(jù)。

家庭照顧者；病人；術(shù)后疼痛

2000年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、華盛頓大學(xué)臨床心理學(xué)博士Chapman指出，美國(guó)2300萬(wàn)手術(shù)病人中急性疼痛得到充分鎮(zhèn)痛者僅25%，86%的病人對(duì)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(Patient Controlled Analgesia, PCA)效果不滿意[1]。2010年德國(guó)25家醫(yī)院2252例病人術(shù)后疼痛(postoperative pain)管理調(diào)查顯示，術(shù)后靜息痛和活動(dòng)痛達(dá)到中重度的病人分別占29.5%和50%以上[2]。術(shù)后慢性疼痛(chronic post surgical pain, CPSP)發(fā)生率為20%，腰椎術(shù)后疼痛綜合征(failed back surgery syndrome, FBSS)的發(fā)生率為5%～40%[3]等，術(shù)后疼痛管理不足是當(dāng)今疼痛管理中的嚴(yán)重問(wèn)題。

術(shù)后疼痛病因眾多，其中一部分是術(shù)后鎮(zhèn)痛不當(dāng)導(dǎo)致，目前國(guó)內(nèi)外疼痛管理團(tuán)隊(duì)主要由護(hù)士、醫(yī)師、麻醉師等組成，家庭照顧者在術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中的作用未受重視，本文綜述國(guó)內(nèi)外促進(jìn)家庭照顧者參與術(shù)后急慢性疼痛管理現(xiàn)狀、參與方式及存在的問(wèn)題，以期為將家庭照顧者納入疼痛管理團(tuán)隊(duì)提供依據(jù)。

1.家庭照顧者在病人術(shù)后疼痛管理中的作用現(xiàn)狀

家庭照顧者是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健中必不可少的組成部分之一，2015年美國(guó)研究指出，63 420家庭照顧者(14.3%的美國(guó)人)為50歲以上成人提供無(wú)薪護(hù)理[4]。若有償專(zhuān)業(yè)人士取代家庭照顧者，將導(dǎo)致財(cái)政支出遠(yuǎn)超同年醫(yī)保預(yù)算、衛(wèi)生系統(tǒng)有被迫停頓、經(jīng)濟(jì)崩潰的風(fēng)險(xiǎn)[4]。家庭照顧者在病人術(shù)后疼痛管理中同樣有重要作用，目前國(guó)內(nèi)外以家庭照顧者角色及其態(tài)度、精神健康狀態(tài)和家庭照顧者作為病人重要的社會(huì)支持對(duì)病人術(shù)后疼痛影響的研究居多。

（1）家庭照顧者的角色和照顧態(tài)度對(duì)病人術(shù)后疼痛有顯著影響，無(wú)配偶因素為術(shù)后6個(gè)月發(fā)生CPSP的危險(xiǎn)因素之一[5]。有配偶的病人較無(wú)配偶的病人術(shù)后疼痛程度低，配偶對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知可影響病人以正確的理念認(rèn)識(shí)、應(yīng)對(duì)疼痛，給病人心理和情感支持，緩解病人術(shù)后緊張、焦慮和對(duì)疼痛的關(guān)注，有效減輕病人疼痛程度和持續(xù)時(shí)間[6]。如果配偶為沖動(dòng)-冷漠型，病人疼痛評(píng)分也會(huì)升高[7]。家庭照顧者的態(tài)度對(duì)病人術(shù)后疼痛同樣有顯著影響，Lawoko等研究證明家庭照顧者積極參與照顧的病人和參與照顧較少的病人相比，術(shù)后疼痛評(píng)分低、睡眠干擾少[8,9]。梁敉寧發(fā)現(xiàn)家庭照顧者關(guān)懷程度越高，病人術(shù)后疼痛評(píng)分越低[10]。Gil使用FES (Family Environment Scale)評(píng)估50位病人及其家庭照顧者，發(fā)現(xiàn)控制和沖突型家庭中的病人有更高的疼痛評(píng)分和更頻繁使用鎮(zhèn)痛藥物要求；支持型家庭可減少病人疼痛程度[11]。

（2）家庭照顧者的精神健康狀態(tài)對(duì)病人術(shù)后疼痛有顯著影響，Melzack和Wall于1965年提出“閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)”，提示心理因素通過(guò)閘門(mén)易化或抑制損傷信號(hào)，可增強(qiáng)或減弱以至消除疼痛[12]，這是家庭照顧者通過(guò)心理因素影響病人疼痛的理論基礎(chǔ)。Yount等研究發(fā)現(xiàn)，一些病人更愿得到精神上的支持與安慰，而不是有關(guān)手術(shù)及疼痛方面的信息[13]。99%的病人認(rèn)為家庭照顧者的心情會(huì)影響自己情緒，消極情緒不利病人術(shù)后疼痛緩解[14]。Fortier報(bào)道，病人圍術(shù)期疼痛程度與家庭照顧者焦慮狀態(tài)呈正相關(guān)[15]。Esteve發(fā)現(xiàn)家庭照顧者過(guò)分焦慮、敏感和關(guān)注病人疼痛，將導(dǎo)致病人術(shù)后發(fā)生爆發(fā)性疼痛[16]。中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者Liu用SF-36將髖關(guān)節(jié)骨折病人家庭照顧者精神健康狀態(tài)分“好、中、差”三組，發(fā)現(xiàn)家庭照顧者精神健康“好”組較“差”組所照顧病人的身體和精神健康更好，疼痛程度更低[17]，這些都說(shuō)明家庭照顧者精神狀態(tài)在心理層面與病人術(shù)后疼痛密切相關(guān)。

（3）家庭照顧者作為病人重要的社會(huì)支持可提高病人術(shù)后痛閾，社會(huì)支持指?jìng)€(gè)體與親屬、朋友、同事等各方面及家庭、單位等社會(huì)組織所產(chǎn)生的精神和物質(zhì)上的聯(lián)系，是決定心理應(yīng)激和健康關(guān)系的重要中間因素之一。個(gè)體在應(yīng)激狀態(tài)下，若缺乏社會(huì)支持與良好的應(yīng)對(duì)能力，其心理?yè)p害程度是普通人群的2倍，可達(dá)43.3%[18]。手術(shù)作為重大生活事件，可引起病人嚴(yán)重心理應(yīng)激反應(yīng)，病人術(shù)前社會(huì)支持越少，術(shù)后疼痛評(píng)分越高[19]。家庭照顧者是病人最主要的看護(hù)者及社會(huì)、情感支持來(lái)源，可幫助病人保持心情愉快，提高痛閾。鼓勵(lì)家庭照顧者對(duì)病人的支持，可提高病人疼痛管理滿意度。

2.家庭照顧者參與術(shù)后疼痛管理的方式現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)外家庭照顧者參與術(shù)后疼痛管理方式主要是在術(shù)前，通過(guò)疼痛知識(shí)健康教育指導(dǎo)家庭照顧者協(xié)助病人術(shù)后功能鍛煉、心理支持、正確使用鎮(zhèn)痛藥等提高家庭照顧者術(shù)后疼痛護(hù)理能力，達(dá)到減輕病人術(shù)后疼痛的效果。

在病人住院期間，家庭照顧者術(shù)前最關(guān)注病人術(shù)后疼痛緩解是否理想，出院后是否疼痛，74%的家庭照顧者關(guān)注術(shù)后疼痛管理方法及功能恢復(fù)指導(dǎo)[20]。由家庭照顧者參與術(shù)前談話并簽署知情同意書(shū)的病人血壓、心率、焦慮程度和術(shù)后疼痛均低于由病人本人單獨(dú)參加術(shù)前談話簽字的病人[21]。術(shù)前向病人及家庭照顧者宣講健康教育知識(shí)可降低病人術(shù)后疼痛程度，提高PCA應(yīng)用滿意度[22]。病人及家庭照顧者經(jīng)疼痛知識(shí)和鎮(zhèn)痛治療教育，可正確表達(dá)疼痛且與護(hù)理人員能夠很好溝通疼痛，提高疼痛治療依從性[23]。家庭照顧者積極參與病人傷口疼痛管理、正確按壓傷口減輕局部張力、變換合適體位、與病人談心分散注意力、使用情感支持和非藥物性安撫措等可有效緩解病人術(shù)后疼痛。通常家庭照顧者更了解病人對(duì)手術(shù)的恐懼及其所憂慮問(wèn)題，能夠更好的安慰病人以改善術(shù)后疼痛。

在術(shù)后疼痛評(píng)估中，護(hù)士往往低估病人疼痛程度且未認(rèn)識(shí)到他們?nèi)狈μ弁垂芾碇R(shí)和正確態(tài)度[24]。Ferrell發(fā)現(xiàn)，家庭照顧者與病人對(duì)疼痛程度描述一致[25]，原因可能是病人通常與家庭照顧者分享他們的疼痛感受[26]；老年或病情太重有感知、認(rèn)知功能改變、某些疼痛行為指標(biāo)不明顯、不能表達(dá)疼痛的病人，其家庭照顧者可辨識(shí)疼痛嚴(yán)重程度的行為或表情，在此基礎(chǔ)上用量表估計(jì)病人疼痛強(qiáng)度，以“代理”評(píng)估[27]，所以家庭照顧者比護(hù)士更了解病人疼痛信號(hào)。CaIIery主張由家庭照顧者執(zhí)行有效的術(shù)后疼痛護(hù)理，并強(qiáng)調(diào)這是家庭照顧者和病人的權(quán)利[28]。如果家庭照顧者參與病人術(shù)后疼痛評(píng)估與護(hù)理，將增強(qiáng)疼痛管理效果。

相對(duì)院內(nèi)，院外疼痛普遍未受重視，手術(shù)病人出院后的疼痛歷來(lái)由家庭照顧者在家管理[5]，家庭照顧者在病人CPSP管理中作用研究極罕見(jiàn)，有學(xué)者認(rèn)為急性疼痛只是疾病的臨床表現(xiàn)，而慢性疼痛本身是涉及生理、心理、社會(huì)多維度概念的疾病。慢性疼痛意味著經(jīng)歷痛苦，失去健康和個(gè)人的獨(dú)立。病人急于保持自身尊嚴(yán)，家庭照顧者的觀念和支持是慢性疼痛病人最黑暗時(shí)刻的堅(jiān)實(shí)后盾，直接影響其康復(fù)信念和行為[29]。

所以家庭照顧者可通過(guò)參與術(shù)后疼痛健康教育和術(shù)后疼痛評(píng)估等方式來(lái)增進(jìn)術(shù)后疼痛管理效果，因而在醫(yī)務(wù)人員難于觸及的院外疼痛管理中有著更加重要的作用。

3.家庭照顧者參與術(shù)后疼痛管理存在的問(wèn)題

雖然家庭照顧者在病人術(shù)后疼痛管理中占有重要作用，但是由于家庭照顧者缺乏正確的鎮(zhèn)痛藥使用態(tài)度和術(shù)后疼痛管理知識(shí)，并且受到病人術(shù)后疼痛的負(fù)面影響；而且由于術(shù)后疼痛管理評(píng)價(jià)工具多針對(duì)病人，目前缺乏家庭照顧者參與術(shù)后疼痛管理能力的評(píng)價(jià)工具，使這些現(xiàn)存問(wèn)題還不能夠被準(zhǔn)確的評(píng)估和干預(yù)。

（1）家庭照顧者缺乏正確的鎮(zhèn)痛藥使用態(tài)度和術(shù)后疼痛管理知識(shí)，病人家庭術(shù)后鎮(zhèn)痛的妨礙因素為：擔(dān)心藥物不良反應(yīng)及認(rèn)為疼痛是必有癥狀，即使家庭照顧者認(rèn)識(shí)到病人在疼痛，但大多不給足夠劑量的藥物來(lái)控制疼痛[30]。而經(jīng)歷過(guò)喪親之痛的家庭照顧者可能會(huì)采取過(guò)度使用止痛藥的方式應(yīng)對(duì)病人疼痛[31]。病人及其家庭照顧者必須充分了解安全使用、存儲(chǔ)和處理阿片類(lèi)藥物以預(yù)防藥物不良事件[32]，但因非處方藥標(biāo)簽提供信息有限及自身醫(yī)學(xué)知識(shí)較低，大部分家庭照顧者無(wú)法恰當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥[33]。病人需求與家庭照顧者認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一及其對(duì)鎮(zhèn)痛藥認(rèn)識(shí)不足造成病人不能及時(shí)接受疼痛治療、鎮(zhèn)痛藥用量增加且降低鎮(zhèn)痛滿意度[34]。缺乏護(hù)理知識(shí)的家庭照顧者幫助病人進(jìn)行術(shù)后早期離床活動(dòng)時(shí)，對(duì)病人的錯(cuò)誤指導(dǎo)可使病人出現(xiàn)不同程度切口疼痛及恐懼心理[35]。

（2）病人的術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致其家庭照顧者出現(xiàn)不良的心理刺激，研究表明，當(dāng)一個(gè)人看到自己的親人受到疼痛刺激時(shí)，他自身的“共情”情緒引起了關(guān)于疼痛的情感變化，即他有疼痛的情緒體驗(yàn)但不是真的產(chǎn)生了軀體疼痛[12]。疼痛增加家庭照顧者負(fù)擔(dān)，尤其影響睡眠，導(dǎo)致家庭照顧者身心健康狀況下降[25]。Mehta等對(duì)24例家庭照顧者進(jìn)行訪談式調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人的疼痛導(dǎo)致其家庭照顧者心理壓力增加[36]。

4.展望

家庭照顧者在病人術(shù)后疼痛管理中的重要作用已日益顯現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)家庭照顧者在病人術(shù)后疼痛管理中作用的研究，僅有家庭照顧者作為病人最重要的社會(huì)支持來(lái)源，其角色、態(tài)度和精神健康狀態(tài)對(duì)病人術(shù)后疼痛的影響。針對(duì)家庭照顧者的照護(hù)能力對(duì)病人術(shù)后疼痛影響的研究報(bào)道。我們需編制針對(duì)家庭照顧者的術(shù)后疼痛管理評(píng)價(jià)量表，對(duì)其術(shù)后疼痛管理能力進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估的同時(shí)，制定適合我國(guó)家庭照顧者的術(shù)后疼痛管理知識(shí)教育策略來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。正確的術(shù)后疼痛管理知識(shí)教育可改變家庭照顧者對(duì)鎮(zhèn)痛藥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，提高家庭照顧者的術(shù)后疼痛照護(hù)能力，消除病人及其家庭照顧者對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼，減輕病人術(shù)后疼痛及疼痛對(duì)家庭照顧者的負(fù)面影響，提高病人及其家庭照顧者生活質(zhì)量，進(jìn)而達(dá)到改進(jìn)術(shù)后疼痛管理質(zhì)量的目的。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.07.011

蚌埠醫(yī)學(xué)院2015年度研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號(hào): Byycx1531)

△通訊作者 zhuningning@bbmc.edu.cn