陳婷婷，沈巖松，王 剛，王 瑤

·臨床經(jīng)驗·

超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺建立外周體外循環(huán)的準(zhǔn)確性探討

陳婷婷，沈巖松，王 剛，王 瑤

目的探討外周體外循環(huán)建立過程中超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺插管的準(zhǔn)確性。方法選取2013年1月至2016年12月間于本科在外周體外循環(huán)下行全機(jī)器人心臟外科手術(shù)的181例患者為研究對象。所有患者建立外周體外循環(huán)時均在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺插管。本研究對其超聲影像資料進(jìn)行回顧性分析，評價超聲引導(dǎo)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率、穿刺時間和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率和一次性穿刺成功率均為100%和98.3%。平均穿刺時間為(6.3±16.2)s。并發(fā)癥發(fā)病率為1.1%。結(jié)論外周體外循環(huán)建立過程中超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，所用穿刺時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于外周體外循環(huán)的建立。

超聲；插管；頸內(nèi)靜脈；外周體外循環(huán)

傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)采用胸骨正中切口，外科醫(yī)生可以在直視下行中心靜脈插管建立體外循環(huán)。機(jī)器人心臟外科手術(shù)采用小切口進(jìn)行，無法按照常規(guī)方法建立體外循環(huán)，只能采用外周動、靜脈插管途徑[1-3]。右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定，且進(jìn)入上腔靜脈的行程短而直，因此術(shù)中最常選用右頸內(nèi)靜脈穿刺插管[4]。本研究旨在探討機(jī)器人心臟外科手術(shù)外周體外循環(huán)建立過程中，超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺插管的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本科2013年1月至2016年12月在外周體外循環(huán)下行全機(jī)器人心臟外科手術(shù)的181患者病例，其中男性87例，女性94例，平均年齡(40.2±14)歲。其中房間隔修補(bǔ)術(shù)83例，二尖瓣成形或替換手術(shù)72例，心房黏液瘤切除術(shù)16例，室間隔修補(bǔ)術(shù)10例。所有患者均在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺插管。本研究對其影像資料進(jìn)行回顧性分析，評價超聲引導(dǎo)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率、穿刺時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2外科手術(shù) 所有手術(shù)均采用達(dá)芬奇外科系統(tǒng)，建立外周體外循環(huán)(股動脈插管、右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管置入上腔靜脈引流管，右股靜脈置入下腔靜脈引流管)，經(jīng)胸主動脈阻斷，順行灌注心臟停搏液。

1.3超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管 儀器設(shè)備采用PHILIP公司IE33型超聲成像系統(tǒng)，4.0～12.0 MHz 10 S高頻探頭。麻醉誘導(dǎo)及雙腔氣管插管之后，患者取仰臥位，頭部稍偏向左側(cè)，頸部鋪無菌巾。將10 S探頭涂好偶合劑后用無菌套包裹。在胸骨與鎖骨之間凹陷處將10 S探頭橫置于右頸部，探頭朝向胸鎖乳頭肌并平行于鎖骨，獲取右側(cè)頸內(nèi)靜脈短軸觀圖像[5-6]。通過解剖位置、靜脈血管具有壓縮性及動脈血管具有搏動性區(qū)分出右側(cè)頸內(nèi)靜脈和頸動脈[4]。在超聲引導(dǎo)下將頸內(nèi)靜脈穿刺點置于頸內(nèi)靜脈前壁中央，將帶注射器的穿刺針刺入靜脈。當(dāng)超聲圖像上觀察到靜脈血管前壁凹陷且注射器抽出靜脈血，可以確定穿刺成功。采用Seldinger技術(shù)將16 G套管針置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈[7-8]。所有操作均由一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生完成。

1.4數(shù)據(jù)采集及分析 評價指標(biāo)包括成功率、穿刺時間和并發(fā)癥發(fā)生率。評價指標(biāo)：①成功率和一次性穿刺成功率。穿刺置管成功定義為穿刺針穿入右頸內(nèi)靜脈并回抽出靜脈血，根據(jù)成功次數(shù)計算一次性穿刺成功率和成功率。②穿刺時間。用秒表記錄穿刺針突破皮膚到注射器內(nèi)回抽出靜脈血所用時間。③并發(fā)癥發(fā)生率。記錄誤入頸動脈并出現(xiàn)血腫的并發(fā)癥，計算發(fā)生次數(shù)及發(fā)生率[9]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，連續(xù)變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，分類變量為頻率或百分比。

2 結(jié) 果

超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率和一次性穿刺成功率分別為100%和98.3%；平均穿刺時間為(6.3±13.2)s；并發(fā)癥發(fā)病率為1.1%。

3 討 論

超聲引導(dǎo)下可能直接觀察到右側(cè)頸內(nèi)靜脈，超聲引導(dǎo)穿刺時可以直視穿刺針，因而穿刺針可以避開周邊解剖結(jié)構(gòu)直接進(jìn)入右側(cè)頸內(nèi)靜脈。若無超聲引導(dǎo)，只能在嘗試穿刺置管前通過觸摸鑒別目標(biāo)血管、穿刺時盲穿。在一些特殊病例，體表標(biāo)志并不能準(zhǔn)確定位目標(biāo)血管。以往研究表明，有5.5%的患者頸內(nèi)靜脈不在體表標(biāo)志預(yù)判的位置[10]。因此，超聲引導(dǎo)法更有利于頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

高頻超聲可清楚顯示頸內(nèi)靜脈、頸動脈解剖位置關(guān)系，并根據(jù)血流將其鑒別。這對臨床有重要意義。因為有研究發(fā)現(xiàn)有8%頸內(nèi)靜脈并不在預(yù)期的頸動脈前外側(cè)位置[10]。因此，通過盲穿右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管在操作時有可能發(fā)生并發(fā)癥。Denys[5]及Maddali[11]等的研究表明盲穿右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管時誤穿頸動脈的發(fā)生率分別為8.3%和12%。而在本研究中，超聲引導(dǎo)下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈誤穿頸動脈的發(fā)生率僅為1.1%。因此，超聲引導(dǎo)法在右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管具有較高的安全性。

本研究中超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管所需時間僅為(6.3±13.2)s。Denys[5]及Teichgraber[12]等的研究顯示超聲引導(dǎo)平均穿刺時間分別為9.8 s和15.2 s。超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺所用時間較短。

機(jī)器人心臟外科手術(shù)中，準(zhǔn)確的右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管是建立外周體外循環(huán)的必要條件。本研究結(jié)果表明器人心臟外科手術(shù)外周體外循環(huán)建立過程中，超聲引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，所用穿刺時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)器人心臟外科手術(shù)外周體外循環(huán)建立過程中。

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Ultrasoundguidedcannulationofinternaljugularveininroboticcardiacsurgery

Chen Ting-ting, Shen Yan-song, Wang Gang, Wang Yao

DepartmentofCardiovascularSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

WangYao,E-mail:wyecg@163.com

ObjectiveTo evaluate the value of ultrasound guided cannulation of internal jugular vein (IJV) in robotic cardiac surgery during the establishment of peripheral cardiopulmonary bypass (CPB).MethodsBetween January 2013 and December 2016, 181 patients underwent robotic cardiac surgery with peripheral CPB in our hospital. All the patients underwent ultrasound guided right IJV cannulation. A retrospective analysis was undertaken using data from our echocardiographic database. The success rate, the first attempt success rate, access time and the complication rate of ultrasound guided method were evaluated.ResultsThe success rate and the first attempt success rate in the patienrs were 100% and 98.3%. Average access time was(6.1±13.2)s. The complication rate was 1.1%.ConclusionUltrasound guided cannulation of the IJV has a high success rate and first attempt success rate, a short access time and a low complication rate in robotic cardiac surgery. These results suggest that ultrasound guided technique may be preferred in robotic cardiac surgery.

Ultrasound; Cannulation; Internal jugular vein; Peripheral cardiopulmonary bypass

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.08

100853 北京，解放軍總醫(yī)院心血管外科

王瑤，E-mail: wyecg@163.com

2016-09-07)

2016-10-11)