石海霞，于欽軍，于建設(shè)，杜雪江

·臨床研究·

右美托咪定對體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中血流動力學心肌酶的影響

石海霞，于欽軍，于建設(shè)，杜雪江

目的觀察應(yīng)用右美托咪定對體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)患者血流動力學和心肌酶的影響。方法擇期體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者60例，隨機分為右美托咪定組(n=30)和對照組(n=30)。兩組患者采用相同麻醉誘導(dǎo)和維持方法，右美托咪定組于麻醉誘導(dǎo)后予以0.5 μg/(kg·h)輸注至術(shù)畢，對照組輸注等量的生理鹽水。分別于入室后(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、切皮時(T2)、心肺轉(zhuǎn)流結(jié)束時(T3)和手術(shù)結(jié)束時(T4)，觀察記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、心排量(CO)、外周循環(huán)阻力(SVR)和肺循環(huán)阻力(PVR)，血管活性藥物的用量。并分別測定T1～T4、術(shù)后6 h(T5)、術(shù)后24 h(T6)的血漿肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌鈣蛋白T(cTnT),觀察記錄術(shù)中心血管不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果組間比較，兩組患者在各時間點心率、血壓均沒有明顯差異。組內(nèi)比較，與T0時點比較，T1時點兩組HR、SBP和DBP明顯降低(P<0.05)。T3 、T4時右美托咪定組SVR和PVR均低于對照組，組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與T1、T2比較，T3～T6時兩組患者CKMB、cTnT明顯升高(P<0.05)，右美托咪定組低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者術(shù)中輸注0.5 μg/(kg·h)右美托咪定，可穩(wěn)定血流動力學，在一定程度上降低對心肌酶的影響。

右美托咪定；心肺轉(zhuǎn)流；冠狀動脈旁路移植；心肌酶；血流動力學

目前，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，其中冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)死亡率總體呈現(xiàn)上升態(tài)勢。當今，越來越多的冠心病患者面臨著實施冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)，而體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下CABG對機體生理干擾較大，引起缺血再灌注損傷和炎癥反應(yīng)等相應(yīng)的并發(fā)癥，直接關(guān)系到患者的預(yù)后，因此，圍術(shù)期心肌保護顯得尤為重要。右美托咪定為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，同時具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用。近年有關(guān)右美托咪定對心臟等器官的保護作用的研究越來越多[1-3]，本研究擬通過對右美托咪定在CPB下CABG中的應(yīng)用，探究其對血流動力學和心肌酶的影響。

1 資料與方法

1.1研究設(shè)計 本研究為一項前瞻性隨機對照研究，其主要研究終點是心肌酶指標肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CKMB)、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin I,cTnT)，次要研究終點是血流動力學指標：體循環(huán)血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)、肺循環(huán)血管阻力(pulmonary vascular resistance,PVR)、心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心排血量(cardiac output,CO)、心血管不良事件，進而作為心肌功能評估的指標。樣本量估計設(shè)定α=0.05，1-β=0.8，預(yù)試驗右美托咪定改善心肌酶的有效率50%，計算所得樣本量每組25例，考慮到病例脫失，最終設(shè)定每組30例。由恢復(fù)室護士隨機分為兩組，右美托咪定組和對照組，研究者不知情，所有數(shù)據(jù)結(jié)果錄入后揭盲。

1.2一般資料 2014年12月至2015年5月本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號2014025)，并與家屬簽署知情同意書。擇期擬行CPB下CABG的患者115例，排除術(shù)前竇緩、合并心臟瓣膜病變，近期心肌梗死病史、心力衰竭、心臟手術(shù)史，明顯肝腎肺功能異常、拒簽患者知情同意書，以及未放置漂浮導(dǎo)管等55例。60例隨機分為兩組，右美托咪定組和對照組，每組各30例。右美托咪定組于麻醉誘導(dǎo)后予以0.5 μg/(kg·h)鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)輸注至術(shù)畢，對照組輸注等量的氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司)。

1.3麻醉與CPB方法 患者入手術(shù)室后面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測ECG、脈搏血氧飽和度(SpO2)，呼氣末二氧化碳(PETCO2)，開放右上肢靜脈，局麻下行左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼2.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管成功行機械通氣，設(shè)定呼吸參數(shù)：潮氣量VT 8～10 ml/kg，呼吸頻率(f)10～14次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO235～45 mm Hg。麻醉誘導(dǎo)后至建立CPB前，50萬單位烏司他丁、1 g磷酸肌酸鈉加入250 ml生理鹽水中靜脈滴注保護心肌。氣管插管后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺放置漂浮導(dǎo)管(愛德華公司)監(jiān)測CVP、CO、外周SVR和PVR。麻醉維持：兩組均在切皮前、CPB前、CPB結(jié)束后、關(guān)胸間斷追加舒芬太尼1 μg/kg，術(shù)中持續(xù)泵注羅庫溴銨1 mg/(kg·h)，持續(xù)泵注異丙酚2.5～3 mg/(kg·h)。術(shù)中采用BIS監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度并維持BIS值在45～60。CPB設(shè)備使用Stockert S5型人工心肺機，Stockert Ⅲ型變溫水箱，MAQUET成人膜肺，常規(guī)安裝Terumo超濾器；預(yù)充液包括乳酸鈉林格液、人工膠體萬汶/血漿、紅細胞懸液，預(yù)充總量在1 500～1 800 ml，預(yù)充后晶膠比例在0.4～0.6之間；轉(zhuǎn)中藥物：10%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、20%甘露醇、白蛋白及抗生素。轉(zhuǎn)中維持紅細胞比容(Hct)0.20～0.25，維持動脈血氣、電解質(zhì)正常。 術(shù)中均采用自體血回收。

1.4觀察指標 記錄入室后(T0)及麻醉誘導(dǎo)后(T1)、切皮時(T2)、CPB結(jié)束時(T3)和手術(shù)結(jié)束時(T4)的HR、SBP、DBP、MAP、CO、SVR和PVR，血管活性藥用量。并分別測定T1～T4、術(shù)后6 h(T5)、術(shù)后24 h(T6)的血漿CKMB、cTnT，觀察記錄術(shù)中心血管不良反應(yīng)(心律失常、低血壓、高血壓、過敏性休克、心力衰竭)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2兩組患者血流動力學變化 組間比較，兩組患者在各時間點HR、血壓均沒有明顯差異。組內(nèi)比較，與T0時點比較，T1時兩組HR、SBP、DBP和MAP明顯降低(P<0.05)。T3 、T4時右美托咪定組SVR和PVR均低于對照組，T2時右美托咪定組SVR低于對照組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。2.3兩組患者血漿CKMB、cTnT的變化 與T1、T2比較，T3～T6時兩組患者CKMB、cTnT明顯升高(P<0.05)，右美托咪定組低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1、圖2。

表1 圍術(shù)期兩組資料一般情況的比較(n=30)

表2 兩組患者不同時點血流動力學比較

注：與T0比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4兩組患者心血管不良事件及術(shù)后恢復(fù)情況 右美托咪定組2例除顫一次后復(fù)跳，對照組有1例除顫兩次后復(fù)跳，其余均自動復(fù)跳，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術(shù)中沒有發(fā)生惡性心律失常、過敏性休克及心力衰竭。右美托咪定組術(shù)中有1例發(fā)生竇緩，5例出現(xiàn)低血壓，3例出現(xiàn)高血壓。對照組術(shù)中有3例出現(xiàn)低血壓，3例出現(xiàn)高血壓，組間比較無統(tǒng)計學意義。術(shù)后隨訪全部患者無心梗、心律失常、心衰等心血管不良事件，無死亡病例。

注：與T1、T2比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05。圖1 兩組患者血漿CKMB變化情況

注：與T1、T2比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05。圖2 兩組患者血漿cTnT變化情況

3 討 論

CABG是國際上公認的治療冠心病最有效的方法，手術(shù)可以改善心肌血供，緩解心絞痛，提高生活質(zhì)量和降低冠心病死亡風險。手術(shù)中心肌保護措施與手術(shù)成功率密切相關(guān)，且對患者的預(yù)后有重要影響。CPB下心內(nèi)直視手術(shù)期間心肌損傷的影響，首先由于手術(shù)操作引起機體的強烈應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)中樞性兒茶酚胺釋放，血流動力學不穩(wěn)定，心臟氧供需平衡失調(diào)而誘發(fā)心肌損傷[4-5]；其次在于CPB導(dǎo)致一系列生理上的紊亂及病理變化，心肌缺血再灌注損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征，產(chǎn)生自由基、炎性因子、內(nèi)皮素，進而引起心肌損傷[4-6]。因此，圍術(shù)期更好的心肌保護、最大程度的抑制應(yīng)激反應(yīng)及全身炎癥反應(yīng)，關(guān)系到手術(shù)的成功與否和手術(shù)后恢復(fù)。

右美托咪定是高選擇性α2 腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)等特點，在術(shù)中應(yīng)用可降低應(yīng)激反應(yīng)，提供穩(wěn)定的血流動力學。右美托咪定激活心臟和交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，抑制腎上腺素的釋放，降低血漿兒茶酚胺的濃度，進而降低心臟應(yīng)激反應(yīng)[7-9]，本研究右美托咪定組在CPB結(jié)束時和手術(shù)結(jié)束時兩個時點的SVR和PVR均低于對照組，可能是右美托咪定作用導(dǎo)致的。但右美托咪定組HR明顯低于對照組，也驗證了右美托咪定有降低心率的作用，1例出現(xiàn)竇性心動過緩、但其未出現(xiàn)心搏驟停等嚴重不良反應(yīng)。研究報道[10]右美托咪定可抑制CPB期間高血壓，可能是其抑制腎上腺素的釋放作用所致，但本研究未在CPB期間觀察比較兩組血壓變化情況。

有文獻[11]顯示，右美托咪定通過作用于腦干藍斑核的去甲腎上腺素神經(jīng)元，降低超級化介導(dǎo)的心臟應(yīng)激反應(yīng)，降低心輸出量及心臟前后負荷。同時，通過降低心肌氧耗，維持心肌氧供需平衡，有效改善心肌缺血再灌注損傷，從而產(chǎn)生心肌保護作用[12-13]。Kocolu等[14]研究發(fā)現(xiàn)，缺血前使用右美托咪定有心肌保護作用，能減少心肌梗死的面積。本研究通過右美托咪定在冠心病患者CPB下CABG中應(yīng)用，觀察到右美托咪定組CKMB、cTnT明顯低于對照組，可能就是以上機制作用所致，但本研究缺乏具體機制研究。內(nèi)皮素是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，與心肌損傷相關(guān)性好，后續(xù)研究應(yīng)該進一步檢測內(nèi)皮素。此外，由于本研究僅限于術(shù)中血流動力學和心肌酶學指標監(jiān)測，未就術(shù)后相關(guān)的住院時間、ICU停留時間及術(shù)后長期心血管功能等相關(guān)轉(zhuǎn)歸指標加以比較，具有局限性，值得進一步研究。

總之，CPB下行CABG的患者術(shù)中輸注0.5 μg/(kg·h)右美托咪定，可穩(wěn)定血流動力學，在一定程度上降低對心肌酶的影響。

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Theeffectsofdexmedetomidineonperioperativehemodynamicsandmyocardialenzymeinpatientsafteron-pumpcoronaryarterybypassgrafting

Shi Hai-xia, Yu Qin-jun, Yu Jian-she, Du Xue-jiang

DepartmentofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalCollege,HuhhotInnerMongolia010050,China

DuXue-jiang,Email:xuejiangdu@163.com

ObjectiveTo observe the effects of dexmedetomidine on hemodynamics and myocardial enzyme in patients after on-pump coronary artery bypass grafting(CABG).MethodsSixty patients with coronary heart disease were divided into dexmedetomidine group (group D) and control group (group C) randomly. Two groups of patients were applied with the same anesthesia induction and maintenance methods. In group D after anesthesia induction, dexmedetomidine infusion was started by 0.5 μg/(kg·h) during the operation. While the group C

the same volume of saline. HR, MAP, CO,SVR, PVR and vascular active drug dosage at different time points, including room enter (T0), induction of anesthesia (T1), skin incision (T2), the end of CPB (T3), the end of the surgery (T4) were recorded. Blood was sampled for CKMB, cTnT at T1,T2,T3,T4, 6 h post-surgery (T5), and 24 h post-surgery (T6). The adverse reactions were recorded.ResultsCompared between the two groups, patients at various time points had no significant differences in heart rates and blood pressure. During operations, HR, SBP and DBP at T1, compared with those at T0 decreased obviously (P<0.05). At time points of T3 and T4, SVR and PVR were lower in group D than those in group C, there were significant differences between the groups (P<0.05). CKMB, cTnT at T3 ～ T6, compared with those at T1 and T2, increased significantly in both groups (P<0.05). CKMB, cTnT in group D were lower than those in group C (P<0.05). No serious adverse reactions occurred in both groups.ConclusionInjection of 0.5 μg/(kg·h) dexmedetomidine during on-pump CABG can help to maintain stable hemodynamics, as well as decreasing adverse impacts in myocardial enzyme to a certain extent.

Dexmedetomidine; Extracorporeal circulation; Coronary artery bypass grafting; Myocardial enzyme; Hemodynamics

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.06

010050 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科(石海霞、于建設(shè)、杜雪江)；100037 北京，北京阜外醫(yī)院麻醉科(于欽軍)

杜雪江，Email：xuejiangdu@163.com

2016-12-22)

2017-10-10)