周宏艷，杜 雨，曹芳芳，張永輝，王 冀，趙 麗，張海濤

·臨床研究·

單純冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期主動脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用的預(yù)后分析

周宏艷，杜 雨，曹芳芳，張永輝，王 冀，趙 麗，張海濤

目的對單純冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)圍術(shù)期主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)應(yīng)用情況進行回顧性分析，分析IABP輔助患者院內(nèi)死亡的高危因素。方法入選2008 年1 月至2015年12月阜外醫(yī)院單純CABG使用IABP輔助發(fā)生院內(nèi)死亡及生存出院的患者臨資料，比較死亡與存活患者入院一般情況、術(shù)前合并癥、術(shù)中及術(shù)后情況、IABP 輔助情況等臨床特點，通過Logistic 回歸分析導(dǎo)致院內(nèi)死亡的獨立危險因素。結(jié)果8年間阜外醫(yī)院單純CABG共15 764例，圍術(shù)期IABP植入共313(0.21%)例，院內(nèi)死亡44例，死亡率為14.06%。IABP相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率為2.56%，無IABP相關(guān)死亡。IABP應(yīng)用院內(nèi)死亡的獨立危險因素分析顯示高齡(年齡>65歲)[OR=2.32,95%可信區(qū)間(95% CI)：1.096～4.923，P=0.047]、住院時間長(OR=0.941,95% CI：0.873～0.970,P<0.001)、呼吸機時間長(OR=1.02，95% CI:1.068～1.451,P=0.041)、并發(fā)癥(OR=26.929,95% CI：1.240～15.196，P<0.001)、同時行體外膜肺氧合(ECMO)輔助(OR=5.661，95% CI:9.943～72.93,P<0.001)為院內(nèi)死亡的獨立危險因素。結(jié)論IABP是高危CABG患者有效、安全的機械循環(huán)輔助裝置，IABP相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低。CABG圍術(shù)期IABP應(yīng)用死亡的獨立危險因素為高齡、呼吸機時間及住院時間長、并發(fā)癥的出現(xiàn)以及同時行ECMO輔助。

主動脈內(nèi)球囊反搏；冠狀動脈旁路移植術(shù)；院內(nèi)死亡；危險因素

主動脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)在臨床應(yīng)用有近半個世紀的時間，目前仍是應(yīng)用最廣泛的機械循環(huán)輔助裝置，全球每年約有8萬名患者接受IABP輔助。IABP能夠通過增加主動脈舒張壓，增加冠狀動脈的灌注；降低心臟的前后負荷，改善心肌氧供需平衡同時心排血量增加0.5～1.0 L/min，最高能增加30%左右。心臟外科的適應(yīng)證包括高?；颊咝g(shù)前預(yù)防應(yīng)用、輔助體外循環(huán)停機和術(shù)后低心排出量綜合征等。心臟外科圍術(shù)期需IABP輔助的患者住院及30天死亡率在12.6%～47%[1-2]，且IABP對于冠心病的輔助效果好于瓣膜病[3]。本研究的目的是對行單純冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)患者圍術(shù)期應(yīng)用IABP的情況及預(yù)后進行回顧分析，比較死亡與存活患者入院一般情況、術(shù)前合并癥、術(shù)中及術(shù)后情況、IABP 輔助情況等臨床特點，分析發(fā)生院內(nèi)死亡的獨立危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料和研究方法 回顧2008 年1月至2015年12月阜外醫(yī)院心血管外科單純CABG共15 764例，入選圍術(shù)期植入IABP患者共313例，其中男性236例，女性77例，年齡33～82(62.36±9.4)歲。院內(nèi)生存269例，死亡44例。對這組患者的一般情況、術(shù)前合并癥、術(shù)中及術(shù)后情況、IABP輔助情況進行分析，按照是否發(fā)生院內(nèi)死亡，將患者分為院內(nèi)生存組與院內(nèi)死亡組，分析發(fā)生院內(nèi)死亡的獨立危險因素。

1.2IABP植入方法及管理 根據(jù)患者身高選擇合適球囊，均為局麻下經(jīng)皮穿刺股動脈植入IABP球囊導(dǎo)管。選擇合適患者的模式觸發(fā)，以 1∶1比例反搏。植入IABP后均通過胸片確定導(dǎo)管位置，術(shù)后胸液減少后給予普通肝素抗凝，維持ACT在150～180 s。當患者小劑量的血管活性藥物支持且依賴性?。恍呐叛繚M意；可以撤除IABP。IABP植入后嚴密監(jiān)測穿刺局部出血情況，肢體皮溫、動脈搏動以及血壓情況。

1.2.1IABP相關(guān)并發(fā)癥 ①缺血：輕度者為植入IABP一側(cè)的肢體動脈搏動消失、血壓明顯下降，撤除IABP后好轉(zhuǎn)，不需外科處理；嚴重者即植入IABP的肢體出現(xiàn)脈搏喪失、皮溫異常、蒼白、需要外科處理，骨筋膜室綜合征需要切開減壓。②出血：局部出血指IABP穿刺部位的出血以及血腫；大出血是指循環(huán)搏動，需要輸入血制品，以及外科干預(yù)的。③血管損傷：股動靜脈瘺、主動脈或者髂動脈夾層、穿孔，嚴重的腹膜后出血。④栓塞事件包括截癱、腎臟以及腸系膜動脈的缺血。⑤IABP失功：植入IABP球囊充盈不良、導(dǎo)管內(nèi)血液、球囊破裂漏氣等IABP自身問題導(dǎo)致的IABP失效。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料比較 8年間單純CABG患者共15 764例，圍術(shù)期植入IABP患者共313例(0.21%)，院內(nèi)死亡44例(14.06%)。術(shù)前植入IABP為55例(17.57%)、術(shù)中為96例(30.67%)、術(shù)后為162例(51.75%)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后植入IABP者院內(nèi)死亡率分別為5.54%、18.75%、14.81%，術(shù)中植入死亡率高于術(shù)前及術(shù)后。IABP相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率為2.56%，無IABP相關(guān)死亡，其中缺血并發(fā)癥2例(0.64%)，穿刺點局部出血為5例(1.6%)，IABP球囊漏血1例(0.32%)，撤除后再次植入反搏良好。見表1。

2.2IABP圍術(shù)期植入趨勢的變化 隨著本院CABG的手術(shù)量明顯增加，IABP植入數(shù)量整體呈上升趨勢，在2009年開始逐年增長，到2012年最高植入率為2.9%，其中術(shù)前植入的比例整體增加明顯。見圖1。

圖1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及總體IABP植入率變化

2.3CABG圍術(shù)期IABP輔助患者術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后腎功能不全需要持續(xù)腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)、感染、肝功能不全、消化系統(tǒng)并發(fā)癥、腦卒中圍術(shù)期心肌梗死等并發(fā)癥及占比見表2。

2.4IABP應(yīng)用患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素結(jié)果分析 將年齡、周圍血管疾病、體外循環(huán)CABG、非計劃性血運重建、二次開胸手術(shù)、呼吸機時間、住院時間、IABP植入時間以及同時行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助帶入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示高齡(年齡>65 歲)、住院時間、呼吸機時間、出現(xiàn)并發(fā)癥，同時行ECMO輔助為院內(nèi)死亡的獨立危險因素。見表3。

表1 兩組患者的一般資料

注：EF：Ejection fraction，射血分數(shù)；ON-CABG：On pump-CABG體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)；BMI：Body mass index體重指數(shù)。

表2 圍術(shù)期并發(fā)癥分析

表3 院內(nèi)死亡相關(guān)因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討 論

IABP在心臟外科的應(yīng)用開始于1973年，隨著心內(nèi)科冠狀動脈介入技術(shù)不斷發(fā)展，接受外科CABG的患者中高危重癥者所占比率不斷升高[4]。本研究對單純CABG術(shù)圍術(shù)期行IABP輔助的患者資料進行回顧分析，結(jié)果顯示圍術(shù)期IABP植入共313例(0.21%)，院內(nèi)死亡44例，死亡率為14.06%，高齡、呼吸機時間及住院時間長、并發(fā)癥的出現(xiàn)以及同時行ECMO輔助是死亡的獨立危險因素。Kucuker A等的回顧性分析顯示IABP心臟外科圍術(shù)期應(yīng)用的死亡率為27.3%[5]。芬蘭的一項2005年到2010年6年回顧分析顯示單純CABG圍術(shù)期IABP應(yīng)用的30天死亡率為15.4%，死亡的高危因素為年齡、既往心臟外科手術(shù)史、術(shù)前的肌酐高、術(shù)前的危重狀態(tài)以及同期行主動脈手術(shù)[2]。衰老會影響所有的器官功能，從而對疾病的恢復(fù)過程產(chǎn)生影響[6]，本研究亦發(fā)現(xiàn)高齡是IABP植入患者死亡的高危因素。本組較低的死亡率可能與患者的選擇不同以及隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展圍術(shù)期管理的進步相關(guān)。以往的研究提示術(shù)后腎功能不全或CRRT[7]、呼吸機時間延長[7]及住院時間延長[8]是IABP植入患者的死亡的高危因素，本研究結(jié)果與以往的回顧性分析結(jié)果類似。

克利夫蘭心臟中心1995年至2005年11年間心臟外科手術(shù)包括CABG、瓣膜手術(shù)以及瓣膜手術(shù)聯(lián)合CABG共30 269例，圍術(shù)期共植入IABP為1 310例(4.32%)，術(shù)前植入567例(43.3% )、術(shù)中植入673例(51.4%)、術(shù)后植入70例(5.3%)，死亡率分別是術(shù)前12.6%、術(shù)中17.5%、術(shù)后47.7%，術(shù)后植入患者的死亡率明顯高于術(shù)前及術(shù)中[1]。高危CABG患者術(shù)前預(yù)防性植入IABP能夠降低住院死亡率，促進術(shù)后恢復(fù)[9]。一些研究也顯示術(shù)后植入IABP是死亡的高危因素[5,10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后植入并不是死亡的高危因素，IABP的植入時機與預(yù)后無明確相關(guān)?？赡茉蚴潜窘M患者術(shù)前植入有兩種適應(yīng)證，即具有臨床使用指征的治療性應(yīng)用和高?；颊哐鲃恿W(xué)平穩(wěn)情況下的術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用。提示無論術(shù)前、術(shù)中或者是術(shù)后植入IABP，心臟外科圍術(shù)期高危患者均能從中獲益。

ECMO能夠部分或全部替代心肺做功，減少心臟前負荷，降低心肌氧耗量，但ECMO產(chǎn)生的平流灌注使主動脈根部壓力減低。IABP可提高舒張期主動脈根部灌注壓力，增加冠脈血供，增加心肌氧供。兩者聯(lián)合可以起到協(xié)同作用，在心臟減負的同時增加心肌供血，并為重要臟器提供搏動灌注血流。但目前二者合用死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[12]?；谖覈鴩椋珽CMO聯(lián)合IABP是用于治療心臟外科術(shù)后嚴重的低心排出量綜合征較為常見的機械循環(huán)輔助裝置選擇。對于兩者聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果尚存在爭議，有臨床觀察研究證實兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠改善患者的預(yù)后[13-14]，然而臺北的一組回顧性分析發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用不改善預(yù)后[15]。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合ECMO輔助循環(huán)是心臟外科圍術(shù)期IABP應(yīng)用患者死亡的高危因素，其主要原因是這部分患者多病情危重，并發(fā)癥多，預(yù)后差。

隨著IABP球囊導(dǎo)管和穿刺技術(shù)的進步，以及IABP植入后充分細致的監(jiān)測、規(guī)范化圍術(shù)期管理IABP相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低，從早期45%[16]下降到2.6%[17]。本研究顯示IABP相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率2.56%，無IABP相關(guān)死亡，其中缺血并發(fā)癥2例(0.64%)，穿刺點局部出血為5例(1.6%)，提示出血的并發(fā)癥多于缺血。

本研究為回顧性研究，病歷資料均來自本院，非多中心、非隨機抽樣，IABP的植入適應(yīng)證及管理等均可能存在選擇偏倚。IABP目前仍是高危CABG患者經(jīng)濟、有效、安全的機械循環(huán)輔助裝置，IABP相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低。高齡、呼吸機時間及住院時間長、并發(fā)癥的出現(xiàn)以及同時行ECMO輔助是CABG圍術(shù)期IABP應(yīng)用死亡的獨立危險因素。

[1]Zaky SS, Hanna AH, Sakr Esa WA,etal. An 11-year, single-institution analysis of intra-aortic balloon pump use in cardiac surgery [J]. J Cardiothorac Vas Anesth, 2009, 23(4):479-483.

[2]Saura E,Savola J,Gunn J. A 6-year single-center experience of intra-aortic balloon pump treatment—retrospective analysis of 223 patients [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2015, 29(6):1410-1414.

[3]Parissis H, Leotsinidis M, Akbar MT,etal. The need for intra aortic balloon pump support following open heart surgery: risk analysis and outcome [J]. J Cardiothorac Surg, 2010, 5(1):20.

[4]Mannacio V, Tommaso LD, Amicis VD,etal. Preoperative intra aortic balloon pump for off-pump coronary arterial revascularization [J]. Ann Thorac Surg, 2012, 93(3): 804-809.

[5]Kucuker A, Cetin L, Kucuker SA,etal. Single-centre experience with perioperative use of intraaortic balloon pump in cardiac surgery [J]. Heart Lung Circ, 2014, 23(5):475-481.

[6]Hirose H, Amano A, Yoshida S,etal. Coronary artery bypass grafting in the elderly [J]. Chest, 2000, 117(5):1220-1221.

[7]Ergunes K, Yurekli I, Celik E,etal. Predictors of intra-aortic balloon pump insertion in coronary surgery and mid-term results [J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 46(6):444-448.

[8]Karimi A, Movahedi N, Salehiomran A,etal. Mortality in open heart surgery with intraaortic balloon pump support [J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2008, 16(4):301-304.

[9]王金宏，楊峰，江春景，等. 術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏對高?；颊叻求w外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后心肌標志物和乳酸的影響[J].中國體外循環(huán)雜志, 2015,13(4):204-207.

[10]Diez C,Silber RE,Wachner M,etal. EuroSCORE directed intraaortic balloon pump placement in high-risk patients undergoing cardiac surgery--retrospective analysis of 267 patients [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2008,7(3):389-395.

[11]Ramnarine IR, Grayson AD, Dihmis WC,etal. Timing of intra- aortic balloon pump support and 1-year survival [J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27(5):887-892.

[12]周伯頤，黑飛龍.體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏臨床應(yīng)用進展[J].中國體外循環(huán)雜志, 2015,13(4):249-252.

[13]Gass A, Palaniswamy C, Aronow WS,etal. Peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in combination with intra-aortic balloon counterpulsation in patients with cardiovascular compromise [J]. Cardiology, 2014,129(3), 137-143 .

[14]Ma P, Zhang Z, Song T.etal. Combining ECMO with IABP for the treatment of critically Ill adult heart failure patients [J]. Heart Lung Circ, 2014,23(4), 363-368.

[15]Lin LY, Liao CW, Wang CH,etal. Effects of additional intra-aortic balloon counter-pulsation therapy to cardiogenic shock patients supported by extra-corporeal membranous oxygenation [J]. Sci Rep, 2016, 6: 23838.

[16]Kantrowitz A, Wasfie T, Freed PS,etal. Intraaortic balloon pumping 1967 through 1982: analysis of complications in 733 patients [J]. Am J Cardiol,1986, 57(15):976-983.

[17]Ferguson JJ 3rd, Cohen M, Freedman RJ,etal. The current practice of intra-aortic balloon counterpulsation: results from the Benchmark Registry [J]. J Am Coll Cardiol, 2001, 38(5):1456-1462.

Outcomesofintra-aorticballoonpumpsupportinisolatedcoronaryarterybypassgraftingpatients

Zhou Hong-yan, Du Yu, Cao Fang-fang, Zhang Yong-hui, Wang Ji, Zhao Li, Zhang Hai-tao

DepartmentofCardiacSurgeryICU,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,FuwaiHospital,NationalCenterforCardiovascularDiseases,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing,100037

ZhongHai-tao,Email:boy8672@163.com

ObjectiveThe objective of this research was to analyze the outcomes of intra-aortic balloon pump(IABP) support in isolated coronary artery bypass grafting(CABG).MethodsThe clinical data of isolated CABG patients underwent IABP insertion from January 2008 to December 2015 were retrospectively analyzed.The incremental risk factors of in-hospital death and clinical characteristics were compared in non-survivors and survivors. Data were analyzed with univariate analysis and logistic regression.ResultsDuring the 8-year period, 313 isolated CABG patients underwent IABP insertion.The overall mortality for patients was 14.06%. Complications rate of IABP was 2.56%. No patients died due to complications. Higher age, length of the ventilatory support and hospital stay, combination with extracorporeal membrane oxygenation were found to be the risk factors of in-hospital death in patients with IABP support.ConclusionThese data indicate that IABP is a valuable and safe option in high-risk CABG patients. IABP complication rates are generally low.There is an increased risk of in-hospital death in isolated CABG patients underwent IABP insertion with a higher age (>65 years), long time ventilatory support and hospital stay, combination with extracorporeal membrane oxygenation.

Intra aortic balloon pump; Coronary artery bypass grafting; In-hospital death; Risk factor

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.04.03

100037 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管疾病國家重點實驗室 心臟外科ICU

張海濤，Email：boy8672@163.com

2017-04-17)

2017-05-08)