郭佑民

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正確發(fā)揮醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)在肺結(jié)核診斷中的作用

郭佑民

肺結(jié)核至今仍然是危害我國人群身體健康的重大傳染病之一。對于肺結(jié)核的防控，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的作用不容置疑。然而，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者對于影像學(xué)檢查技術(shù)和方法的正確使用，以及理解和詮釋影像學(xué)表現(xiàn)的能力和水平仍然需要進(jìn)一步提升，對基于影像學(xué)診斷肺結(jié)核的“同質(zhì)化”水平仍然需要提高。

一、影像學(xué)檢查技術(shù)與閱讀方式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是21世紀(jì)發(fā)展最為迅速的學(xué)科之一。尤其是進(jìn)入數(shù)字化醫(yī)學(xué)時(shí)代后，許多影像學(xué)檢查可以進(jìn)行數(shù)字化的處理。目前，具有數(shù)字采集功能的影像學(xué)設(shè)備包括數(shù)字X線攝影(DR)、CT[高分辨率CT(HRCT)]、磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(PET-CT)等，這些設(shè)備功能大大提高了疾病的檢出率。對于肺結(jié)核影像學(xué)檢查的應(yīng)用主要包括以下幾個(gè)方面。

1. 胸部X線檢查：胸部X線檢查是最常使用的影像學(xué)手段之一，占胸部影像學(xué)檢查的絕大部分，主要用于胸部疾病的檢出。使用胸部X線檢查診斷肺結(jié)核時(shí)需要進(jìn)行鑒別診斷的疾病包括：(1)腫瘤類：如肺原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤。(2)感染類：如炎癥、真菌等。(3)寄生蟲類：如肺吸蟲、肺包蟲等。(4)免疫性疾病類：如類風(fēng)濕、紅斑狼瘡、結(jié)締組織疾病等。(5)肺內(nèi)特發(fā)性疾病：如肺泡蛋白沉積癥。(6)氣道與小氣道疾?。喝缏灾夤苎?、慢性阻塞性肺病、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等。(7)縱隔、肺門疾?。喝缪装Y、淋巴結(jié)增大、腫瘤性淋巴結(jié)增大、血管性淋巴結(jié)增大等。(8)健康查體或者結(jié)核病的篩檢。

盡管常規(guī)胸部X線檢查具有方便、快捷、空間分辨率高、患者受線劑量較低等諸多的優(yōu)勢，但是對于肺內(nèi)微小病變、較為淡薄的病變、隱蔽部位的病變和彌漫性肺疾病的早期改變等，仍然存在診斷較為困難的問題。

2.胸部CT(HRCT)檢查：胸部CT(HRCT)檢查是繼胸部X線檢查之后最重要的檢查技術(shù)。胸部CT(HRCT)對于胸部疾病具有很高的分辨率，可以克服胸部X線檢查的不足。在應(yīng)用其診斷肺結(jié)核方面主要應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)肺彌漫性病變的診斷和鑒別診斷，如癌性淋巴管炎、特發(fā)性間質(zhì)纖維化、淋巴管肌瘤、組織細(xì)胞增多癥、肺氣腫及支氣管擴(kuò)張等。(2)估計(jì)間質(zhì)性疾病的活動(dòng)性，特別是纖維性肺泡炎。(3)更好地顯示結(jié)節(jié)性病灶的形態(tài)特征，以提高診斷的準(zhǔn)確性。(4)更好地顯示支氣管阻塞性病變。(5)患者有呼吸困難、咯血或臨床疑為彌漫性肺病，但胸片正?；蛟\斷不明確者。(6)引導(dǎo)穿刺活檢。

肺部病變CT檢查只有部分患者需增強(qiáng)掃描，主要適用于下列情況：(1)血管畸形或血管性病變。(2)明確肺或縱隔腫瘤與大血管的關(guān)系及受侵害的程度。(3)鑒別肺門或變異的縱隔血管與腫大淋巴結(jié)。(4)區(qū)分縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與惡性腫瘤的淋巴結(jié)腫大。(5)鑒別肺內(nèi)孤立性病變，如結(jié)核病與肺癌等。

3.胸部MRI檢查：由于肺部質(zhì)子密度低，存在無數(shù)的氣體-軟組織界面，而且受呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟跳動(dòng)等偽影影響，肺部MRI信噪比非常低。因此，在肺結(jié)核的診斷中應(yīng)用不多。但是，MRI對軟組織的分辨能力高于CT，相關(guān)不同成像參數(shù)的綜合應(yīng)用，有助于鑒別放射性纖維化和支氣管肺癌復(fù)發(fā)，鑒別肺癌與矽肺的大塊纖維化病灶，并可以將肺癌與肺不張區(qū)分開。此外，對于縱隔內(nèi)的淋巴結(jié)增大，MRI基于大血管流空效應(yīng)可以使縱隔大血管與周圍結(jié)構(gòu)間形成自然對比，從而可以評價(jià)縱隔淋巴結(jié)病變。最為關(guān)鍵的是，胸部MRI技術(shù)發(fā)展仍然不夠成熟，在現(xiàn)時(shí)條件下不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)對檢查成本控制的要求。

4. PET-CT檢查：PET-CT是一種無創(chuàng)性分子成像技術(shù)，融合了CT解剖影像和PET功能影像的優(yōu)勢，在惡性腫瘤診斷、分期、再分期、預(yù)后評估、療效評價(jià)等方面具有重要價(jià)值。一般而言，如果肺部病變對氟化脫氧葡萄糖(18F-FDG)的攝取明顯增加，病變?yōu)閻盒缘目赡苄暂^大。但是18F-FDG的攝取增加除了腫瘤性病變以外，炎癥、感染或肉芽腫類病變的攝取也是增加的，這就增加了PET-CT分析的難度。基于上述原因，應(yīng)該認(rèn)真閱讀和分析PET-CT檢查所獲取的CT(HRCT)圖像，分析和詮釋PET-CT所見圖像的代謝特點(diǎn)，做出恰當(dāng)?shù)脑\斷。即便懷疑在結(jié)核病基礎(chǔ)之上發(fā)生了腫瘤性病變，做PET-CT的作用也僅限于腫瘤分期的應(yīng)用。

影像學(xué)檢查應(yīng)該遵循由簡到繁，最符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本的要求，X線攝影能夠解決的問題，不要再進(jìn)行CT(HRCT)檢查。

5.胸部影像閱讀方式：影像數(shù)字化的普及，使臨床醫(yī)師讀片方式也跟隨發(fā)生改變。現(xiàn)代閱讀圖像的方式基本上在醫(yī)學(xué)影像存檔和通信系統(tǒng)(PACS)上進(jìn)行。這種閱讀圖像的方式被稱為軟閱讀。目前，不管是影像學(xué)科還是其他相關(guān)學(xué)科，只要有云端PACS、院級PACS，或者局域PACS的地方，都可以進(jìn)行軟閱讀。軟閱讀最大的讀片優(yōu)勢在于可以在圖像上做實(shí)時(shí)標(biāo)記，測量、放大、旋轉(zhuǎn)，在不同的冠狀面、矢狀面和橫斷面上觀察病變的特點(diǎn)，更為細(xì)致地了解病變情況。

以胸部CT掃描為例，根據(jù)身高的不同，按照層厚5 mm掃描、1 mm層厚重建的要求，1例患者大致需要400～700層，也就是400～700幅圖像，這么多的圖像無法在一張14 in×17 in(1 in=2.54 cm)大小的膠片上顯示。因此，必須在PACS上進(jìn)行軟閱讀，而軟閱讀水平的高低影響著影像學(xué)診斷的質(zhì)量。因此，對于讀片者而言，需要從所獲取的圖像中結(jié)合相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室情況，來詮釋影像學(xué)圖像所見的異常表現(xiàn)。既往對著光線或者閱片燈讀片的閱讀方式已經(jīng)成為過去，精準(zhǔn)的影像學(xué)診斷已經(jīng)從改變影像學(xué)讀片的閱讀方式開始。

二、肺結(jié)核影像學(xué)診斷原則

我國地域遼闊，不同級別醫(yī)院眾多，結(jié)核病發(fā)病情況不一，初發(fā)患者多在當(dāng)?shù)鼐C合性醫(yī)院就診，其影像學(xué)診斷肺結(jié)核的水平參差不齊。對于肺結(jié)核的影像學(xué)診斷，目前最主要的問題是受到閱片者年資、經(jīng)驗(yàn)的影響較大。若閱片者未經(jīng)過規(guī)范化、系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)，其閱片“同質(zhì)化”的質(zhì)量和水平則會(huì)較低。國內(nèi)由于閱片“非同質(zhì)化”現(xiàn)象的存在，所導(dǎo)致的誤診、漏診和過診的情況時(shí)有發(fā)生。這一點(diǎn)尤其需要引起專業(yè)人員的高度重視。

(一)肺結(jié)核影像學(xué)閱片流程

利用影像檢查診斷肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)避免主觀、片面的思維方式，培養(yǎng)客觀分析的習(xí)慣。一般應(yīng)遵循全面觀察、具體分析、結(jié)合臨床、綜合診斷的流程。

1.全面觀察：通過全面細(xì)致地觀察，達(dá)到發(fā)現(xiàn)病變的目的。在對圖像的觀察中，應(yīng)該運(yùn)用解剖、生理、病理生理學(xué)知識和各種影像學(xué)方法的成像基礎(chǔ)知識，來辨認(rèn)出正?；蛘弋惓?，防止閱片過程中遺漏微小或隱匿的病變。

2.具體分析：運(yùn)用解剖、生理、病理生理學(xué)等方面的知識，進(jìn)一步分析異常表現(xiàn)所代表的病理意義。分析時(shí)應(yīng)格外注意下列幾點(diǎn)：(1)病變的位置及分布：某些疾病有一定的好發(fā)部位，如肺結(jié)核好發(fā)于兩肺上葉。(2)邊緣及形態(tài)：肺內(nèi)病變邊緣清晰光滑者，多為慢性炎癥或良性腫瘤；病變形態(tài)呈分葉狀、有短小毛刺者多為惡性腫瘤。(3)數(shù)目及大小：肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)移瘤，多發(fā)微結(jié)節(jié)應(yīng)該考慮粟粒性肺結(jié)核、塵肺等；而肺內(nèi)孤立性肺結(jié)節(jié)直徑>3 cm 以上者多為腫瘤。(4)密度、信號和結(jié)構(gòu)：肺內(nèi)片狀均勻的密度增高陰影多為肺炎，內(nèi)有空洞者多為肺膿腫。縱隔的水樣密度常為支氣管囊腫或者囊性淋巴管瘤(又稱淋巴水瘤)，而侵襲性胸腺瘤常常為混雜信號密度。密度均勻或者信號均勻者多為良性病變，密度混雜或者信號混雜者多為惡性病變。(5)病變周圍情況：良性淋巴結(jié)增大常表現(xiàn)為與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系分界清晰。肺結(jié)核?？梢娦l(wèi)星病灶。一側(cè)肺野密度增高，若縱隔向健側(cè)移位代表胸腔積液，向患側(cè)移位代表肺不張或肺纖維化等。(6)病變發(fā)展情況：肺內(nèi)滲出性病灶，2～3 d內(nèi)吸收者多為肺水腫，15～30 d吸收者多為肺炎，肺結(jié)核病程可以較長。

3.結(jié)合臨床：具體分析異常影像學(xué)表現(xiàn)所代表的病理性質(zhì)后，還必須結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查進(jìn)行分析，以明確該病理性質(zhì)的影像學(xué)表現(xiàn)代表何種疾病。由于存在“同征異病，同病異征”的診斷問題，分析時(shí)還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)現(xiàn)病史和既往史：如既往健康，病史短，有發(fā)熱，多考慮支氣管肺炎。兩下肺滲出性病灶，既往反復(fù)咳嗽及咯血痰，多考慮肺結(jié)核，或陳舊性肺結(jié)核所致的支氣管擴(kuò)張。(2)年齡和性別：如肺門部有腫塊，兒童多考慮結(jié)核；老年人多考慮惡性腫瘤。(3)居住地區(qū)：某些地區(qū)存在流行病和地方病，如肺內(nèi)有邊緣光滑的腫塊，若患者來自牧區(qū)，則應(yīng)該考慮為包蟲??；如肺內(nèi)既有滲出，又有空洞、腫塊，若患者來自四川，有生食小魚、小蝦、小蟹的習(xí)慣，則應(yīng)考慮肺吸蟲病的可能。(4)職業(yè)史：從事石匠、采礦、翻砂等工種者常發(fā)生塵肺，接觸石棉者常發(fā)生石棉肺。(5)臨床體征：哮鳴音對于支氣管哮喘有診斷價(jià)值。午后低熱、面色潮紅、體形消瘦、盜汗常見于肺結(jié)核患者。(6)其他相關(guān)檢查：如兩肺多發(fā)滲出、硬結(jié)、空洞和支氣管播散性病變，在痰中查到結(jié)核分枝桿菌，則肺結(jié)核診斷可以確定。肺內(nèi)表現(xiàn)為纖維化，系列實(shí)驗(yàn)室檢查符合結(jié)締組織病，則應(yīng)考慮結(jié)締組織病引起的肺內(nèi)纖維化。對于少量心包積液的診斷B超檢查則優(yōu)于胸部X線攝影。(7)隨訪觀察：肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)病變，治療后吸收或者在較長的時(shí)間內(nèi)變化不大，多考慮良性病變；而結(jié)節(jié)逐漸增大，呈現(xiàn)有分葉、短小毛刺和空泡征等則應(yīng)考慮惡性腫瘤。

4.綜合診斷：經(jīng)過對圖像的觀察、分析、結(jié)合臨床和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查后，綜合做出影像學(xué)解釋和診斷。醫(yī)學(xué)影像學(xué)有其自身的獨(dú)特性和完整性，盡管各種成像技術(shù)和原理有所不同，但都能夠使人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和器官形成影像，每種成像手段均以其獨(dú)特的成像原理從不同角度直接或間接地反映人體疾病的本質(zhì)。鑒于各種影像學(xué)方法之間存在互補(bǔ)性，在很多情況下常需要根據(jù)不同的檢查方法所提供的診斷信息互相補(bǔ)充、互相參照、互相對比，從多方位、多角度考慮疾病的本質(zhì)，從而得出正確的診斷結(jié)論。所獲得影像診斷包括3種情況：(1)肯定性診斷：影像診斷資料齊全，胸部疾病本身有特征性表現(xiàn)時(shí)，則可以確立診斷。(2)懷疑性診斷：通過對獲得的影像信息分析后，仍不能確定病變的性質(zhì)，而是提出幾種病變的可能性，或者提出與之鑒別的疾病。(3)描述性診斷：屬于尚未確診的情況，應(yīng)該根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)提出進(jìn)一步檢查的意見，或者提出有助于診斷和治療的建議。

(二)影像學(xué)診斷順序、分級與診斷信心

對胸部征象進(jìn)行分析、診斷和鑒別診斷時(shí)，要注重分析病變所產(chǎn)生的每個(gè)征象的可能原因。首先要考慮常見疾病，在排除后方可以考慮為少見病或者罕見病。診斷應(yīng)該參照下順序：(1)征象典型的常見疾?。?2)征象不典型的常見疾?。?3)征象典型的少見或罕見疾?。?4)征象不典型的少見或罕見疾?。?5)影像學(xué)診斷的分級：①不需要結(jié)合臨床的診斷；②需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征和其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的診斷；③術(shù)前或生前不能夠確定的診斷。

對于影像學(xué)診斷而言，采用診斷信心分級有助于提高診斷的質(zhì)量，包括：(1)肯定是某疾病的診斷；(2)可疑是某疾病的診斷；(3)不能夠確定是某疾病診斷；(4)可能不是某疾病的診斷；(5)肯定不是某疾病的診斷。

(三)胸部影像學(xué)檢查的目的和要求

臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師是協(xié)作關(guān)系。在開影像學(xué)檢查申請單時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該特別注意提供被檢查者的一般人口學(xué)資料，提供現(xiàn)病史和既往病史、家族史、出生地、居住地，相關(guān)的臨床表現(xiàn)、體征，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查等內(nèi)容。此外，臨床醫(yī)師應(yīng)該明確提出期望達(dá)到的檢查目的是什么；期望影像學(xué)檢查協(xié)助解決什么樣的臨床診斷問題；期望進(jìn)行何種影像學(xué)檢查；對檢查有什么具體的要求。這樣會(huì)使影像學(xué)檢查的目的性更強(qiáng)，從而最大限度地解決臨床診斷問題。

三、肺結(jié)核影像學(xué)診斷的地位

自X線被發(fā)現(xiàn)以來，其重點(diǎn)是應(yīng)用于胸部的檢查。從早期的透視檢查，到后來的感光手洗式X線片，再到現(xiàn)在的DR、CT、MRI檢查等。這些診斷技術(shù)在肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和治療評估中發(fā)揮了重大作用。時(shí)至今日，在分子生物學(xué)發(fā)展迅猛的今天，X線檢查仍然還是臨床最廣泛使用的診斷手段之一。不管是在診斷初治肺結(jié)核、復(fù)治肺結(jié)核、單耐藥或者多耐藥肺結(jié)核，以及結(jié)核病并發(fā)其他疾病或者其他疾病并發(fā)肺結(jié)核，還是了解和判斷肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸過程，都需要影像學(xué)作為必須的支撐。因此，不斷提升專業(yè)和非專業(yè)醫(yī)師影像學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用和閱讀圖像的能力與水平將是一項(xiàng)長期的工作。此外，構(gòu)建基于影像學(xué)的初治肺結(jié)核篩查路徑，肺結(jié)核治療后評估策略，耐藥肺結(jié)核治療評估策略等都需要進(jìn)一步的研究。

目前，基于影像學(xué)技術(shù)診斷肺結(jié)核的關(guān)鍵問題仍然包括：(1)如何有效提升基層?？坪头菍？漆t(yī)院相關(guān)從業(yè)技術(shù)人員的“同質(zhì)化”診斷能力和水平；(2)對于初發(fā)肺結(jié)核患者而言，首診醫(yī)院多在各級的綜合性醫(yī)院，而這些醫(yī)院對結(jié)核病的診斷和檢出至關(guān)重要；(3)目前各種不典型的結(jié)核病、重癥結(jié)核病、耐藥結(jié)核病、非結(jié)核分枝桿菌感染，以及結(jié)核病并發(fā)糖尿病、艾滋病、真菌感染的患者數(shù)量在不斷增加，肺外結(jié)核的發(fā)病也常需要與其他疾病鑒別。

針對上述問題，應(yīng)該持續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高結(jié)核病影像學(xué)診斷的“同質(zhì)化”水平；對各級、各類綜合性醫(yī)院疑似患者，應(yīng)該按照結(jié)核病診斷求因的原則，首先查病原；若仍不能確診，在診斷性治療的前提下，利用影像學(xué)技術(shù)來觀察病變的轉(zhuǎn)歸；針對結(jié)核病并發(fā)其他疾病、多種疾病并發(fā)而導(dǎo)致診斷困難時(shí)，仔細(xì)地詢問患者臨床癥狀、觀察臨床體征，進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查就顯得格外重要。

(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.001

710061 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科

郭佑民，Email：cjr.guoyoumin@vip.163.com

2017-05-09)