周新華

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·述評·

重視肺結核及其并發(fā)病變的影像學分析與診斷

周新華

肺結核是由結核分枝桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，通常由結核分枝桿菌的直接侵襲所致，但在機體免疫功能低下時也可以作為并發(fā)病變出現(xiàn)，即機遇性感染。此外，諸如糖尿病患者不僅存在細胞免疫功能缺陷，其高血糖水平又能夠促進結核分枝桿菌的生長，從而易于感染肺結核。由此可見，肺結核與其他相關疾病并發(fā)存在，不僅是臨床診斷與鑒別的常見問題，也是影像分析、診斷與鑒別的重要內容。

肺結核病變在病理解剖上與其他炎癥類似，也包括滲出性炎癥、增生性炎癥和變質性炎癥三種改變，其影像表現(xiàn)主要是滲出、增生與變質三種病理改變及其進展的反映，同時也包括了局部組織對炎癥的反應性與修復性改變[1]。然而，若肺結核作為并發(fā)病變出現(xiàn)時，原有的基礎疾病往往占主導地位，如塵肺并發(fā)肺結核和肺癌并發(fā)肺結核等。盡管如此，把握肺結核的基本影像學特征表現(xiàn)和動態(tài)特點等，仍然是準確分析其影像特點，正確診斷肺結核及其并發(fā)病變的前提與關鍵。

一、立足肺結核的基本影像，把握肺結核病變的影像學特征

通常肺結核的單純滲出性炎癥相對少見，僅少部分患者在影像上表現(xiàn)為密集狀分布的粟粒結節(jié)影，多數為滲出性斑片影與肉芽腫性結節(jié)同時存在，此時易與一般的非特異性炎癥相混淆；肺結核的變質性炎癥即干酪樣壞死，通常多伴有典型的無壁空洞形成及支氣管播散性改變，特點較為明確，一般不難診斷；唯肺結核的增生性炎癥往往缺少特點，可表現(xiàn)為結節(jié)或腫塊影，單發(fā)或多發(fā)，尤其是結節(jié)或腫塊形態(tài)不規(guī)則時，與肺癌的腫塊陰影非常相似，顯然是影像學診斷與鑒別的重點與難點。

隨著高分辨率CT(HRCT)及薄層重建技術的廣泛應用，可以從肺小葉及肺腺泡角度分析理解肺結核病變的影像特點，諸如小葉中心性陰影、樹芽征及分支狀線樣影、密集粟粒結節(jié)影、多個粟粒組成的磨玻璃樣結節(jié)、微小結節(jié)內的局限溶解壞死、伴有增厚粘連的凹陷胸膜等征象，其微細的CT表現(xiàn)在肺結核的診斷中具有重要價值[2-4]。

部分肺結核在部位、分布及形態(tài)上往往缺少特點，被稱之為肺結核的不典型影像學表現(xiàn)。

諸如繼發(fā)性肺結核，以大葉性或段性實變的形式出現(xiàn)，實變內無溶解液化，即實變本身無任何特征，則應重點分析其他肺組織內有無樹芽征、小葉中心性陰影或腺泡結節(jié)等，顯然有助于主病灶為結核性的診斷[5-7]。此外，對于表現(xiàn)為孤立結節(jié)或不規(guī)則團塊影的肺結核，應重視CT增強掃描，尤其是60～90 s的延時掃描，重點分析病灶的強化形式。肺結核病變常常表現(xiàn)為不均勻強化伴多發(fā)性低密度區(qū)，提示為增生性肉芽腫性炎癥與干酪壞死并存，不同于肺癌腫塊常表現(xiàn)為較均勻的完全強化，值得重視[7]。

二、熟悉肺部相關疾病的主要影像學表現(xiàn)及重要影像學特征

肺部疾病雖然眾多，但炎癥、結核與腫瘤三種疾病的鑒別，是日常工作中最為常見和最為重要的內容。同時結合常見病和多發(fā)病，立足分析肺部疾病的基本影像，準確理解相關病變的影像學特征同樣極為重要。

均勻的片狀陰影一般為滲出性病變，多為急性炎癥的表現(xiàn)，與肺結核的多種形態(tài)共存的影像學特點不同，若實變陰影在HRCT或薄層重建CT圖像上可以見到清楚的磨玻璃樣密度邊緣，則應警惕浸潤性肺腺癌。此外，片狀陰影的分布特點、進展狀況、是否并發(fā)間質改變等，對鑒別是否為病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性炎癥和過敏性炎癥等均具有重要意義；支氣管播散性小葉中心性陰影、大小不一、隨機分布的結節(jié)，以及小葉間隔增厚和淋巴管周圍結節(jié)的診斷，對診斷主病灶的性質同樣具有重要價值。

邊緣光滑的結節(jié)病灶一般代表良性結節(jié)，可以是良性腫瘤、炎性結節(jié)，也可以是結核性肉芽腫結節(jié)，但應警惕周圍型小細胞肺癌和低分化的非小細胞肺癌。通常增強CT的強化方式和強化程度有助于鑒別[8]；邊緣伴有分葉的結節(jié)可以是肺鱗癌，但應與肺結核肉芽腫結節(jié)的不規(guī)則邊緣進行區(qū)分。腫塊的分析思路與結節(jié)病灶基本相同，但對于增強CT表現(xiàn)為均勻強化者，所有結節(jié)和腫塊均應進行穿刺活檢診斷。

空洞病變重要在于分析空洞的外壁與內壁，通常肺結核空洞外壁多較光滑，無分葉，內壁可以略不規(guī)則，抗結核藥物治療后空洞的洞壁多逐漸變薄，其內壁逐漸變光整；而肺癌的空洞往往外壁和內壁均不規(guī)則，與肺結核空洞迥然不同。但對于部分孤立的厚壁空洞，即使洞壁輕度不規(guī)則也不能輕易排除肺癌的診斷，反之對于少數薄壁空洞，雖然周圍可見斑片狀陰影，符合肺結核的表現(xiàn)，但動態(tài)觀察空洞填塞、病灶逐漸增大時，也不能輕易排除肺癌的診斷[8-10]。

對于兩肺彌漫性結節(jié)陰影應重點分析結節(jié)的類型，即是否為小葉中心性結節(jié)、隨機分布結節(jié)，還是淋巴管周圍結節(jié)。雖然肺結核、肺癌和肺轉移癌都可以呈彌漫性、隨機分布的結節(jié)，但分布不同和結節(jié)大小不同有助于其鑒別。塵肺的彌漫性結節(jié)主要呈近中心分布并有融合性大陰影，與上述三種疾病明顯不同，結合病史均有助于其診斷與鑒別[11]。

三、重視肺結核及其并發(fā)病變的診斷

肺結核與相關病變并發(fā)是臨床常見的一組疾病，諸如肺結核并發(fā)糖尿病、肺癌、塵肺及真菌感染等[11-15]，尤其是并發(fā)的相關病變往往缺乏特征性，或者與肺結核病變混合存在而難以清楚分辨，給診斷與鑒別診斷帶來極大的困難。

在肺結核與相關疾病并發(fā)的影像學診斷與鑒別中，必須把握肺結核的影像學表現(xiàn)特征，并準確認識相關并發(fā)疾病的主要影像特點及其動態(tài)變化特點。諸如繼發(fā)性肺結核經抗結核藥物治療后，部分病灶吸收而又有新的病灶出現(xiàn)并逐漸增大；或肺結核完成療程后而又新出現(xiàn)胸腔積液，并難以用肺結核再發(fā)解釋等，均應想到有并發(fā)肺癌的可能。若肺結核病變主要以浸潤進展及干酪樣空洞形成為主，且病變范圍廣泛等，應想到是否為糖尿病并發(fā)肺結核的表現(xiàn)；兩肺彌漫結節(jié)并上葉融合性病變中出現(xiàn)局限液化或空洞，或伴有典型的樹芽征改變等，應想到是否為塵肺并發(fā)肺結核的診斷。但是，肺結核并發(fā)真菌感染，尤其是并發(fā)念珠菌感染等往往缺乏特點，有時與繼發(fā)性肺結核的浸潤進展病灶混為一體，表現(xiàn)為兩肺廣泛的斑片及大片狀陰影，難以鑒別；結合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，并借助多次痰培養(yǎng)等有助于其診斷。

綜合多數文獻報道，關于對肺結核及其并發(fā)病變的影像學診斷原則為：(1)首先必須結合臨床病史為前提；(2)分析肺結核病變的基本影像學表現(xiàn)，把握與病史相關病變的影像學特點，分析所有影像學表現(xiàn)的同一性與異同性；(3)結合實驗室檢查指標，或與抗結核藥物治療的短期復查結果進行對照與再評價；(4)必要時積極施行CT引導下的穿刺活檢診斷。

四、高度重視免疫低下肺結核的影像學特點分析

部分肺結核患者，諸如并發(fā)AIDS、免疫抑制劑和糖皮質激素的長期應用等，使得機體免疫功能低下，結核分枝桿菌往往作為一種條件致病菌而致病，其肺部影像學表現(xiàn)與無免疫功能障礙者有所不同，必須重視。其CT表現(xiàn)常具有以下幾種特點[16-17]：(1)分布部位不僅僅局限于常見的結核好發(fā)部位。(2)常出現(xiàn)多發(fā)性磨玻璃樣影，為結核分枝桿菌廣泛播散所引起結核性肺泡炎。(3)兩肺以滲出性為主的多發(fā)斑片狀影多見，極易融合，多發(fā)肺段性實變甚至大葉性實變出現(xiàn)率明顯增高，并易出現(xiàn)干酪性壞死及空洞形成。(4)空洞較正常免疫狀態(tài)的結核病變更容易出現(xiàn)。(5)多發(fā)性干酪樣結節(jié)常見，免疫平衡受損后，也極易出現(xiàn)全身結核性血行播散性改變，肺內結節(jié)不但有支氣管播散的小葉中心性結節(jié)，亦可同時見到隨機分布的結節(jié)，并且均容易出現(xiàn)干酪性改變。(6)淋巴結腫大常見，免疫功能受損后的成人肺結核較容易累及淋巴結，同時腫大淋巴結干酪性壞死明顯，常伴有包膜破潰，邊界不清，相互融合，出現(xiàn)片狀低密度區(qū)等。

值得強調是，肺結核與相關疾病并發(fā)臨床上常見，其影像學表現(xiàn)往往以主體病變?yōu)橹鳎l(fā)病變往往缺乏特點，易被漏診。因此，必須細致地分析其影像學表現(xiàn)，捕捉細微的影像學上的異同和變化特點，并密切結合病史、臨床表現(xiàn)及實驗室相關檢查等進行綜合診斷。

[1] Lee JY, Lee KS, Jung KJ, et al. Pulmonary tuberculosis: CT and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr, 2000，24(5):691-698.

[2] Aquina SL, Gamsu G, Webb WR, et al. Tree-in-bud pattern: frequency and significance on the thin section CT. J Comput Assist Tomogr, 1996, 20(4):594-599.

[3] Hong SH, Im JG, Lee JS, et al. High resolution CT findings of military tuberculosis. J Comput Assist Tomogr, 1998, 22(2):220-224.

[4] 路希偉，王月明，諶杰.樹芽征在CT影像診斷肺結核中的應用.中國防癆雜志，2004，26(5)：275-276，279.

[5] 呂巖，李成海，謝汝明，等.初治活動性繼發(fā)性肺結核的HRCT影像研究.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)，2015，9(5)：643-648.

[6] 賀偉，李成海，謝汝明，等.活動性肺結核抗結核治療后的HRCT影像動態(tài)分析及殘余病變的臨床意義.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)，2015，9(6)：38-42．

[7] 謝汝明，呂巖，周震，等. 33例肺結核不典型CT征象分析.中國防癆雜志，2014，36(3)：171-175.

[8] 呂巖，謝汝明，周新華，等. 肺結核與肺癌并存的CT影像研究.中華放射學雜志，2013，47(1)：8-12.

[9] Cicenas S, Vencevicius V. Lung cancer in patients with tuberculosis. World J Surg Oncol, 2007, 5:22.

[10] Kobashi Y,Fukuda M,Nakata M, et al. Coexistence of metastatic lung cancer and pulmonary tuberculosis diagnosed in the same cavity. Int J Clin Oncol, 2005, 10(5):366-370.

[11] 姚玉龍.Ⅲ期塵肺合并肺結核的CT表現(xiàn)及分析.遼寧醫(yī)學院學報，2013，34(4):41-42，70.

[12] 張強，羅穎梅，曾樂飛，等. 45例糖尿病合并肺結核的胸部X線及CT分析.中國CT和MRI雜志，2012，10(1)：38-39.

[13] 尹洪云，劉一典，史祥，等.糖尿病肺結核影像學特點與血糖相關性分析.中國防癆雜志，2010，32(10):652-655.

[14] Chai LY, Hsu LY. Recent advances in invasive pulmonary aspergillosis. Curr Opin Pulm Med, 2011, 17(3):160-166.

[15] 楊亮，宋偉.肺結核合并曲霉菌感染的影像表現(xiàn). 中國防癆雜志，2012，34(4)：251-253.

[16] 謝青，王德杭.免疫低下患者肺結核的CT特征研究.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2010，16(4)：299-302.

[17] 于紅，李惠民，肖湘生. 縱隔病理性淋巴結的CT研究現(xiàn)狀. 國外醫(yī)學臨床放射學分冊，2004，27(5):303-307.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.002

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院影像科

周新華，Email：jysct@126.com

2017-04-11)