姜家康，孫丹丹，遲文成

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

中西醫(yī)結(jié)合治療37例中晚期膀胱癌的臨床療效觀察

姜家康1，孫丹丹2，遲文成1

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

目的 觀察八正散加減聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注方案治療中晚期膀胱癌的近期臨床療效。方法 觀察37例膀胱癌患者治療前后的瘤體大小變化、主要癥狀及生活質(zhì)量改善情況、腫瘤標(biāo)志物水平以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 37例患者治療前后瘤體大小、主要癥狀及生活質(zhì)量和腫瘤標(biāo)志物水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。不良反應(yīng)發(fā)生率：惡心發(fā)生率為5.41%，膀胱刺激癥狀發(fā)生率為18.92%，血常規(guī)及肝、腎功未見明顯異常。結(jié)論 八正散加減聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注方案治療中晚期膀胱癌安全有效，能明顯改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低腫瘤標(biāo)志物水平，并且不良反應(yīng)輕微。

膀胱癌；八正散加減；吉西他濱；膀胱灌注

膀胱癌是最常見的惡性腫瘤之一，且男性的發(fā)病率是女性的3～4倍。膀胱癌任何年齡均可發(fā)病，且隨著年齡的增加而發(fā)病率急劇增加，40歲以下發(fā)病者少見，中位發(fā)病年齡65歲[1]。膀胱癌是多危險因素疾病，我國人群膀胱癌發(fā)病的主要危險因素為吸煙、接觸化學(xué)物質(zhì)、膀胱癌家族及遺傳史、飲用酒精與咖啡、性別等[1]。目前，吸煙和某些職業(yè)長期接觸芳香胺是較為明確的2大危險致病因素[1]。中國的吸煙人口占全球的1/3，并且隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和人口老齡化的持續(xù)加速，我國膀胱癌的發(fā)病率在未來幾十年勢必持續(xù)上升[2-3]。膀胱癌的治療方法包括手術(shù)、化療、放療、生物治療、中醫(yī)藥治療等等方法，但是治療效果往往不能令人滿意。本研究為觀察中藥湯劑八正散加減聯(lián)合膀胱灌注治療中晚期膀胱癌的臨床療效，選取2014年9月至2016年9月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科門診的37例膀胱癌膀胱濕熱證患者，并對其治療相關(guān)資料進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入組2014年9月至2016年9月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科門診的中晚期膀胱癌患者37例，男30例，女7例；年齡48～70(60.24±6.405)歲。術(shù)后復(fù)發(fā)30例，腫瘤侵犯膀胱多個區(qū)域和(或)存在轉(zhuǎn)移而未行手術(shù)7例。所有病例均經(jīng)病理學(xué)或尿脫落細(xì)胞學(xué)確診為膀胱癌。其中尿路上皮癌35例(94.59%)，鱗癌1例(2.7%)，腺癌1例(2.7%)。臨床分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期16例，Ⅳ期13例。主要癥狀：尿血31例，尿頻11例，尿痛9例，排尿困難10例，下腹或腰脅部疼痛7例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會制定的《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)病理學(xué)或尿脫落細(xì)胞學(xué)確診為膀胱癌；2)中醫(yī)辨證分型參照《中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學(xué)》[4]中的膀胱癌的辨證分型制定：膀胱濕熱證，癥見血尿、尿頻、尿急、尿道灼熱疼痛，腰酸背痛，下肢浮腫，伴心煩口渴，夜寐不安，納呆食少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)；3)術(shù)后復(fù)發(fā)或侵犯多個膀胱區(qū)域和(或)存在轉(zhuǎn)移而未行手術(shù)，但均保留膀胱且具有可測量病灶；4)患者入組前2個月內(nèi)未行放、化療；5)KPS評分大于60分；6)生存期大于3個月，且可以接受膀胱內(nèi)化療，無化療禁忌證；7)患者未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的急性內(nèi)臟疾病如肝病、腎病、心腦血管疾病、內(nèi)分泌等其他系統(tǒng)疾病；8)患者知情并同意接受治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)審查沒有達(dá)到符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)對本次試驗所用藥物出現(xiàn)過敏者；3)合并其他嚴(yán)重內(nèi)臟疾病，如胸腔積液、心包積液、肝功能障礙、腎功能障礙等患者。

1.3 治療方法 采用口服八正散加減聯(lián)合吉西他濱膀胱灌注方案。膀胱灌注：吉西他濱1.0 g溶于50 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行灌注治療，并用10 mL生理鹽水沖管，每15 min改變體位(左、右、仰、俯臥體位)1次，在膀胱內(nèi)保持1 h后排出；膀胱維持灌注化療1次/月、持續(xù)12個月。中藥湯劑八正散加減：車前子10 g，滑石10 g，萹蓄10 g，燈芯草5 g，梔子10 g，南方紅豆杉2 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，白術(shù)15 g，白茅根5 g，小薊10 g，生地黃10 g，天冬10 g，石斛10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，炙甘草10 g。辨證分析，每周對藥量可進(jìn)行調(diào)整，以上諸藥，水煎服，日一劑煎湯300 mL，分早、晚2次溫服。服藥期間，禁食生、冷、辛、辣等刺激食物等。以3個月為1周期，37例患者均完成1周期治療。

1.4 觀察指標(biāo)與臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)包括患者瘤體大小的變化情況、主要癥狀及生活質(zhì)量改善情況、腫瘤標(biāo)志物的變化以及不良反應(yīng)發(fā)生率。于1周期前后盆腔各行CT 1次、KPS評分各記錄1次，腫瘤標(biāo)志物各記錄1次，血常規(guī)、肝功能、腎功能每月記錄1次。

按照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價近期療效，完全緩解(CR)：所有目標(biāo)病灶消失，至少維持4周；部分緩解(PR)：基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周；病變進(jìn)展(PD)：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶；病變穩(wěn)定(SD)：基線病灶最大徑之和有減少但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。以CR+PR計算有效率，以CR+PR+SD計算臨床受益率。

生活質(zhì)量改善情況：參照KPS評分標(biāo)準(zhǔn)，與治療前比較，經(jīng)治療后分值提高>10為改善；經(jīng)治療后分值降低>10為減退；經(jīng)治療后分值增加或減少≤10為穩(wěn)定。生活質(zhì)量改善率=(改善例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 全組37例患者中，CR 0例(0.00%)，PR 9例(24.32%)，SD 27例(72.98%)，PD 1例(2.70%)，有效率為24.32%(9/37)，臨床受益率為97.30%(36/37)。(見表1)治療前、后目標(biāo)病灶最大徑之和分別為(41.33±2.169)、(33.38±2.616)mm，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 主要癥狀及生活質(zhì)量改善情況 主要癥狀改善情況：尿血患者31例，均為肉眼血尿，以治療后尿液常規(guī)尿潛血陽性轉(zhuǎn)陰或好轉(zhuǎn)為改善，改善率為80.65%(25/31)。尿頻緩解或消失8例，改善率為72.73%(8/11)。尿痛緩解或消失7例，改善率為77.78%(7/9)。排尿困難緩解或消失4例，改善率為40.00%(4/10)。下腹或腰脅部疼痛緩解或消失5例，改善率為71.43%(5/7)。治療前、后KPS評分分別為(74.86±9.609)、(82.70±8.708)分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前、后CEA水平分別為(13.97±2.953)、(12.47±2.508)μg·L-1，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療中出現(xiàn)惡心2例(5.41%)，均3～4 h后自行緩解。出現(xiàn)膀胱刺激癥狀7例(18.92%)，囑患者大量飲水，保持每日尿量1 600 mL以上，3～5 d自行緩解。血常規(guī)及肝、腎功能未見明顯異常。

3 討論

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有對膀胱癌的直接表述，均散見于“尿血”“血淋”“癃閉”等病癥中?，F(xiàn)今，各醫(yī)者對于膀胱癌的病因病機的認(rèn)識與治療也不盡相同。蔣益蘭等[5]認(rèn)為膀胱癌乃邪熱與瘀毒互結(jié),積于膀胱而成,治當(dāng)涼血止血,解毒化瘀為主，基礎(chǔ)方用小薊飲子加減，以小薊、鮮生地、蒲黃炭、淡竹葉、山桅子、三棱、半枝蓮等藥物組成。常德貴認(rèn)為脾腎虧虛，氣血凝滯，濕熱毒邪內(nèi)蘊，毒瘀膠結(jié)，水道阻塞致膀胱癌，且貫穿病程的始終。應(yīng)益氣扶正、溫腎固下以治本，清熱利濕、解毒祛瘀、通利水道以治標(biāo)[6]。裴建強[7]認(rèn)為機體虛弱，正氣不足，氣虛血瘀是膀胱癌發(fā)生發(fā)展的重要因素，治以益氣活血為主，方用益氣活血湯，以人參、麥冬、黃芪、茯苓、白術(shù)等藥物組成。李秀榮認(rèn)為正氣虛損，邪乘于肺，肺熱氣壅，脾虛邪熱，濁陰不降，小便閉塞不通；肝氣郁結(jié)，氣機不利致三焦氣化功能失調(diào)，最終積聚成痰成塊，瘀阻脈絡(luò)，乃致膀胱癌的發(fā)生。膀胱癌由血瘀、水滯、惡毒聚成，應(yīng)以補腎健脾益肺為主，兼以利濕止血、清熱止血、解毒化瘀[8]。

姜家康教授認(rèn)為膀胱癌者，癌毒根結(jié)于膀胱也。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣虛是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，以正虛為始，正不敵邪，邪留不去,脾失健運而痰濕內(nèi)停；情志不舒，肝失疏泄而瘀滯內(nèi)生，痰濕瘀滯糾結(jié),蘊結(jié)于臟腑，日久合而化熱，燔灼病所，血敗肉腐，久而成“癌毒”，癌毒乘虛根于臟腑，流竄為患。本研究觀察的膀胱濕熱證膀胱癌為臨床常見證型?；驗樯眢w素虛或為后天長期受毒邪侵襲而致脾腎兩虧，脾主運化，腎主氣化，運化失司，氣化不利，則水濕內(nèi)停，濕邪內(nèi)停日久而生熱，濕熱下注于膀胱，而致尿頻、尿急、尿痛。熱灼絡(luò)脈，迫血妄行，或氣虛攝血無力而致血離經(jīng)脈發(fā)為血淋、溺血。瘀血不去，新血不生，瘀熱搏結(jié)，漸化為毒，毒熱交織，腐蝕肌肉，致發(fā)熱、貧血、衰竭之征象。膀胱濕熱證膀胱癌的病機關(guān)鍵在于脾腎虧虛，失于健運，氣化不利，則水濕不化，郁而化熱，濕熱蓄積膀胱，日久釀生癌毒，毒熱互結(jié)，發(fā)為本病。本虛標(biāo)實，以標(biāo)實為著。治療原則應(yīng)為清熱解毒，健脾利濕、散結(jié)消癥為主。

本研究所用中藥湯劑八正散加減是姜家康教授基于對經(jīng)典古方的多年的基礎(chǔ)研究及臨床實踐總結(jié)所得、驗之有效的治療膀胱濕熱證膀胱癌之方劑。以清熱解毒，健脾利濕、散結(jié)消癥為法組方，其中以車前子、滑石、萹蓄清熱利濕為君；梔子清泄三焦?jié)駸幔t豆杉散結(jié)聚而抗諸癌，還起溫腎通經(jīng)之效，伐癌毒之悍氣，專攻癌毒病邪之實。薏苡仁、茯苓此二味共同健脾利濕，以治痰飲水患，補后天而祛痰濕，使后天強健而祛邪有力。此四藥共為本方臣藥，輔助君藥扶正祛邪；燈芯草導(dǎo)熱下行，白術(shù)既可補氣健脾，又能燥濕利水，白茅根、小薊涼血止血，生地黃、天冬、石斛清熱生津止渴，半枝蓮、白花蛇舌草為清熱解毒、消癥抗癌之品，以佐助君藥扶正祛邪。炙甘草調(diào)和諸藥，使熱藥不熱，寒藥不寒，故為使藥。綜觀全方，諸藥合用，共湊清熱解毒、健脾利濕、散結(jié)消癥之功效，使邪去則正自安。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，八正散加減聯(lián)合膀胱灌注治療膀胱濕熱證膀胱癌療效確切，可以使患者臨床受益，改善癥狀、減輕痛苦、提高患者生活質(zhì)量，并且可以降低腫瘤標(biāo)志物水平。同時，不良反應(yīng)輕，對血常規(guī)及肝、腎功能無明顯影響。中西醫(yī)結(jié)合治療膀胱癌是有優(yōu)勢的，有待更進(jìn)一步的研究。但是，本研究仍有不足，例如研究入組例數(shù)少、臨床觀察周期短、對腫瘤遠(yuǎn)期療效及能否延長患者生存期尚不明確，研究結(jié)果存在局限性。

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姜家康(1964-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail：jiakang120@sina.com

遲文成(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail：137491097@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.021

R737.14；R730.59

B

1673-5412(2017)01-0069-03

2016-08-12)