謝作鋼 陳盛鐿 徐 潘 歐陽帆 王忠建 姚 憬 陳志偉

·學(xué)術(shù)探討·

基于醫(yī)案整理的柴胡湯類方男科運用方證研究

謝作鋼 陳盛鐿 徐 潘 歐陽帆 王忠建 姚 憬 陳志偉

柴胡湯類方；醫(yī)案；方證；男科疾病

經(jīng)統(tǒng)計，治療男科疾病的經(jīng)方有50余首[1]，涉及男科病種20余種。其中小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散4首方劑均屬于柴胡湯類方[2]。本文收集149例柴胡湯類方的臨床醫(yī)案，并加以統(tǒng)計分析，總結(jié)柴胡湯類方在男科臨床運用的方證特點，并就各方證之間的異同點進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源（1）書籍文獻(xiàn)：查閱歷代有關(guān)經(jīng)方治療男科疾病文獻(xiàn)資料，包括《中華醫(yī)典·醫(yī)案分部》、《中醫(yī)歷代醫(yī)案精選》、《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》、《范中林醫(yī)案》、《男科疾病古今名家驗案全析》、《古今名醫(yī)男科醫(yī)案賞析》、《中國男科醫(yī)案》等醫(yī)案類著作，以及近現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)驗集。（2）期刊文獻(xiàn)：從清華同方CNKI系列數(shù)據(jù)庫的中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫下載（1979.1-2016.3）。

1.2 醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn)（1）明確以柴胡湯類方主治，或處方含柴胡類方全方藥味。（2）每味藥均有劑量。（3）均為個案報道，或大樣本臨床報道中的典型案例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS軟件（19.0版），進(jìn)行頻次、聚類分析。方證篩選指標(biāo)：（1）癥狀及體征篩選指標(biāo)：該癥狀或體征在所有醫(yī)案中的發(fā)生率≥50%者選為主要指標(biāo)；由于中醫(yī)常有以癥命病的情況，故所有醫(yī)案中出現(xiàn)的病名均在“主治范圍”內(nèi)列出，案中出現(xiàn)癥狀與病名相同的，在"方證特點"中不加以統(tǒng)計。（2）舌苔及脈象篩選指標(biāo)：舌苔及脈象發(fā)生率≥50%者選為主要指標(biāo)。（3）癥狀、體征或舌脈發(fā)生率未及50%，但出現(xiàn)頻次位于前6位者（包括并列者）均選為主要指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 小柴胡湯

2.1.1 主治范圍本文共收集到小柴胡湯治療男科疾病臨床醫(yī)案40例，涉及陽痿、睪丸炎、附睪炎、精囊炎、不射精癥、逆向射精癥、慢性前列腺炎、乳糜尿、遺尿、慢性尿路感染等10種男科疾病。

2.1.2 方證特點40例中出現(xiàn)各種癥狀及體征25種，根據(jù)實際出現(xiàn)頻次的多少排列，依次為：心煩21例次，胸脅苦滿20例次，尿頻尿急17例次，夜間多夢15例次，乏力11例次，頭痛10例次，惡寒發(fā)熱9例次，往來寒熱、口苦、食欲不振、便秘、會陰脹痛均6例次，失眠、手足冰冷、溲赤均5例次，頭暈、形體消瘦均4例次，咽常不適、面色乏潤均3例次，其余均1例次。其中心煩、胸脅苦滿發(fā)生率分別為52.50%、50.00%，尿頻尿急、夜間多夢出現(xiàn)頻次均位于前6位。40例中出現(xiàn)舌質(zhì)淡13例次，舌紅14例次，舌質(zhì)暗、舌邊有瘀點均2例次；苔薄白18例次，苔薄黃12例次，苔黃膩3例次；脈弦（包括弦滑、弦數(shù)、弦細(xì)）26例次，脈沉細(xì)6例次，脈浮、脈滑均2例次，脈數(shù)1例次。其中脈弦的發(fā)生率為65.00%，苔薄白的出現(xiàn)頻次位于前6位?？梢姡臒?、胸脅苦滿、尿頻尿急、夜間多夢、苔薄白、脈弦可作為該方男科臨床辨證時的主要指標(biāo)。

2.1.3 方證分析該方和解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī)，疏利三焦。故睪丸炎、附睪炎、精囊炎等屬少陽火郁者可用之；陽痿、不射精癥、逆向射精癥等屬少陽樞機(jī)不利者可用之；慢性前列腺炎、乳糜尿、遺尿、慢性尿路感染等屬三焦決瀆失司者可用之。小柴胡湯具有激素樣及非激素樣抗炎作用[1]，這是該方治療炎癥的重要依據(jù)。主癥心煩、胸脅苦滿、尿頻尿急、苔薄白、脈弦，在原文96、100、230條中已提到，其中尿頻尿急當(dāng)屬原文或然證“小便不利”范疇，只是男科更為常見。夜間多夢乃少陽郁熱所致，反映男科“有病多郁”的現(xiàn)實。

2.2 柴胡桂枝干姜湯

2.2.1 主治范圍本文共收集到柴胡桂枝干姜湯治療男科疾病臨床醫(yī)案28例，涉及前列腺炎、尿閉癥、尿路感染、血精、陽痿、早泄、房事莖痛等7種男科疾病。

2.2.2 方證特點28例中出現(xiàn)各種癥狀及體征35種，根據(jù)實際出現(xiàn)的頻次，依次為：小便不利（尿頻或排尿不暢）22例次，小腹脹（或小腹拘急）24例次，口干23例次，口苦18例次，手足不溫12例次，乏力、失眠、口臭、納差、胃脘部發(fā)涼、下肢浮腫均9例次，頭暈、心悸、腰痛均8例次，畏寒、痛瀉（或便溏）均7例次，頭汗、耳鳴、大便干、脅下拘攣均6例次，心煩5例次，小便不通4例次，汗出、尿急、陰部濕冷均3例次，身熱、尿痛、血尿均2例次，其余均1例次。其中小腹脹（或小腹拘急）、小便不利（尿頻或排尿不暢）、口干、口苦的發(fā)生率分別為78.57%、67.86%、64.29%、57.14%。28例中出現(xiàn)舌質(zhì)暗11例次，舌邊有瘀斑7例次，舌淡紅5例次，舌紅、舌淡均2例次；苔薄白18例次，苔薄黃6例次，苔黃膩1例次，苔黑灰1例次；脈弦細(xì)15例次，脈沉弦5例次，脈沉細(xì)3例次，脈弦緊2例次。其中苔薄白、脈弦細(xì)的發(fā)生率分別為64.29%、53.57%。顯示小腹脹（或小腹拘急）、小便不利（尿頻或排尿不暢）、口干、口苦、苔薄白、脈弦細(xì)可作為該方男科臨床辨證時的主要指標(biāo)。

2.2.3 方證分析該方和解少陽，溫里解表，生津散結(jié)。凡少陽郁熱、樞機(jī)不利、決瀆失職兼有太陰虛寒、津液虧損之前列腺炎、尿閉癥、尿路感染、血精、陽痿、早泄、房事莖痛等男科疾病均可用該方治療。主癥小便不利（尿頻或排尿不暢）、口干在原文中已有記載；小腹脹（或小腹拘急）乃樞機(jī)不利、氣機(jī)郁滯所致，與原文“胸脅滿微結(jié)”義同；口苦、脈弦細(xì)為少陽郁熱、津液虧損之征；少陽郁熱又兼太陰虛寒，故苔薄白多見。

2.3 柴胡加龍骨牡蠣湯

2.3.1 主治范圍本文共收集到柴胡加龍骨牡蠣湯治療男科疾病臨床醫(yī)案36例，涉及陽痿、慢性前列腺炎（或慢性盆腔疼痛綜合征）、遺精、血精癥、不射精癥、早泄、男性更年期綜合征等7種男科疾病。

2.3.2 方證特點36例中出現(xiàn)各種癥狀及體征30種，根據(jù)實際出現(xiàn)頻次的多少排列，依次為：睡眠差19例次，心煩18例次，神情抑郁16例次，口苦15例次，大便干12例次，頭暈、健忘11例次，胸悶不適8例次，心悸、盜汗、溲赤均6例次，乏力、自汗、睪丸痛、尿意不盡、小便黃均5例次，咽干、面色不華均4例次，氣短、腰膝酸軟、少腹疼痛、對煙過敏均3例次，耳鳴、煩熱上沖均2例次，其余均1例次。其中睡眠差、心煩的發(fā)生率分別為52.78%、50.00%，神情抑郁的出現(xiàn)頻次位于前6位。36例中出現(xiàn)舌質(zhì)紅20例次，舌淡紅2例次，舌暗淡5例次，舌質(zhì)淡3例次；苔薄黃25例次，苔白膩6例次，苔薄白2例次；脈弦（包括弦滑、弦數(shù)、弦細(xì)數(shù)）24例次，脈沉細(xì)數(shù)3例次，脈滑、脈數(shù)均2例次。其中舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦的發(fā)生率分別為55.56%、69.44%、66.67%。顯示睡眠差、心煩、神情抑郁、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦可作為該方男科臨床辨證時的主要指標(biāo)。

2.3.3 方證分析該方具有疏理氣機(jī)、鎮(zhèn)靜安神、解熱除煩、通利二便的多重功效，讓“邪”有多種去路，故可廣泛用于陽痿、慢性前列腺炎（或慢性盆腔疼痛綜合征）、遺精、血精癥、不射精癥、早泄、男性更年期綜合征等男科多種疾病。尤其是男科疾病很多與精神因素有關(guān)，或因郁致病，或因病致郁，因此疏肝解郁是關(guān)鍵。主癥睡眠差、心煩、神情抑郁反映該方的癥候特點是既有“興奮”的一面，又有“抑制”的一面，這也是少陽病的反映，只是該方更為突出而已，如該方既可治療早泄，又可治療不射精，故有雙向調(diào)節(jié)作用。這與該方同時具有“寒熱、補(bǔ)瀉、升降、斂散”四種相反相成的作用有關(guān)。舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦仍是少陽邪熱內(nèi)盛的表現(xiàn)。

2.4 四逆散

2.4.1 主治范圍本文共收集到四逆散治療男科疾病臨床醫(yī)案45例，涉及性欲減退、陽痿、不射精癥、溢乳癥、睪丸炎（或睪丸腫脹）、精液不液化癥、淋病后及非淋菌性尿道炎后綜合征、慢性前列腺炎（或盆腔疼痛綜合征）、前列腺增生癥、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、遺尿等12種男科疾病。

2.4.2 方證特點45例中出現(xiàn)各種癥狀及體征31種，根據(jù)實際出現(xiàn)的頻次，依次為：盆腔局部疼痛（包括恥骨部脹痛，或少腹刺痛、會陰部墜痛、睪丸疼痛、陰莖脹痛）25例次，神情抑郁18例次，胸悶不舒16例次，心煩13例次，乏力12例次，納減9例次，頭暈、尿后余瀝、便秘均8例次，失眠、排尿困難、夢遺均6例次，畏寒、口干、口苦均4例次，干嘔2例次，其余均1例次。其中盆腔局部疼痛發(fā)生率為55.56%，神情抑郁、胸悶不舒、心煩的出現(xiàn)頻次位于前6位。45例中出現(xiàn)舌質(zhì)紅11例次，舌質(zhì)淡9例次，舌邊紫黯11例次；苔薄白19例次，苔白厚6例次，苔薄黃6例次，苔少3例次；脈弦（或兼有細(xì)、滑、澀、沉）33例次，脈沉6例次，脈遲3例次。其中脈弦的發(fā)生率為73.33%，苔薄白的出現(xiàn)頻次位于前6位?？梢?，盆腔局部疼痛、神情抑郁、胸悶不舒、心煩、苔薄白、脈弦可作為該方男科臨床辨證時的主要指標(biāo)。

2.4.3 方證分析四逆散在原文中雖主治少陰病之“四逆”，然“該方非少陰藥也，不過假少陽之力治少陰耳?！盵3]。因為少陰為三陰之樞，少陽為三陽之樞，陽樞轉(zhuǎn)則陰樞自轉(zhuǎn)，陰陽之氣乃相互順接。四逆散乃為陽氣內(nèi)郁而設(shè)，具有疏肝理氣之功效，故可廣泛應(yīng)用于“肝郁不舒”所致男性性功能障礙（如性欲減退、陽痿、不射精）、男性不育（如精液不液化）、男性排尿障礙（如尿道綜合征、慢性前列腺炎、前列腺增生癥、淋證、遺尿）、睪丸疾?。ㄈ绮G丸腫脹、睪丸炎）、男性內(nèi)分泌紊亂（如溢乳癥）等等。筆者臨證體會，四逆散之或然癥“或小便不利、或腹中痛”正是慢性前列腺炎的典型癥狀，故該方用于慢性前列腺炎的療效也很好。主癥盆腔局部疼痛、神情抑郁、胸悶不舒、心煩、苔薄白、脈弦均乃肝郁氣滯所致，其中局部疼痛癥狀和精神憂郁癥狀尤為明顯。

3 討論

柴胡湯類方和解少陽、調(diào)達(dá)樞機(jī)、疏利三焦、通調(diào)水道，故火郁能散、氣滯能通、水停能調(diào)，廣泛應(yīng)用于男科臨床諸癥。綜合男科常用4首柴胡湯類方共149例的醫(yī)案整理研究，涉及男科疾病有性欲減退、陽痿、早泄、遺精、不射精癥、逆向射精癥、精液不液化癥、慢性前列腺炎（或慢性盆腔疼痛綜合征）、睪丸炎、附睪炎、精囊炎（或血精癥）、乳糜尿、遺尿、尿路感染、尿道炎后綜合征、泌尿系結(jié)石、前列腺增生癥（或尿閉癥）、男性更年期綜合征、房事莖痛、溢乳癥等20種，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于桂枝湯類方主治范圍（另文報道）。柴胡湯類方的主要脈象都是脈弦，提示少陽樞機(jī)不利、氣郁不疏的核心病機(jī)。但同中也有異，如柴胡桂枝干姜湯脈弦細(xì)為主，提示津液虧虛的特點；柴胡加龍骨牡蠣湯脈弦數(shù)為主，乃邪熱偏重；四逆散脈沉弦為主，說明氣郁較重。各方主癥雖有類似之處，但又有偏頗。如小柴胡湯兼有火郁，故又見心煩、胸脅苦滿、尿頻尿急、夜間多夢；柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)特點是上熱下寒，故上有口干、口苦，下有小腹脹（或小腹拘急）、小便不利（尿頻或排尿不暢）；柴胡加龍骨牡蠣湯的特點是邪熱偏盛，故見睡眠差、心煩等精神興奮癥狀比較突出，同時又見神情抑郁等情緒比較低落的一面；四逆散主要針對樞機(jī)不利、氣機(jī)郁滯，故主要出現(xiàn)盆腔局部疼痛和神情抑郁、胸悶不舒，而無少陽火郁癥狀?？傊M管柴胡湯類方運用廣泛，但也需方證對應(yīng)，才能取得較好的療效。

［1］謝作鋼.男科經(jīng)方手冊［M］.武漢：湖北科技出版社，2015：1-16，310.

［2］馮世綸，張長恩.張仲景用方解析［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1-2.

［3］陳伯壇.讀過傷寒論［M］.北京：學(xué)苑出版社，2011：462.

（收稿：2016-08-21修回：2016-09-20）

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項目（No.2013ZB123）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院男科（溫州325000）

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