文/顧雪非

要實(shí)現(xiàn)從保障醫(yī)療到保障健康的轉(zhuǎn)型，要發(fā)揮基本醫(yī)療保障制度戰(zhàn)略購買者的地位和作用，要積極探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，還要逐步提高門診補(bǔ)償水平，以激勵(lì)鼓勵(lì)醫(yī)患雙方合理選擇門診或者住院服務(wù)。

一般意義上講，醫(yī)療保障關(guān)注的是因疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，但在全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)保發(fā)揮的功能不單單是分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，還包括衛(wèi)生資源配置、改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效以及促進(jìn)健康。醫(yī)療保障制度的籌資與支付設(shè)計(jì)，對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的影響極大。具體來講，籌資的公平性、醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量會(huì)直接受到醫(yī)保制度的影響，人群健康水平會(huì)受到醫(yī)保制度的間接影響。

對(duì)醫(yī)保的健康屬性認(rèn)識(shí)不足

國(guó)際上，成熟的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系國(guó)家，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效名列前茅。在我國(guó)的制度框架下，醫(yī)療保障制度既是社會(huì)保障體系的組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的核心內(nèi)容之一。醫(yī)療保障不僅具有保險(xiǎn)屬性，亦具有健康屬性。過去我們對(duì)醫(yī)療保障制度的保險(xiǎn)屬性的關(guān)注較多，對(duì)其健康屬性的認(rèn)識(shí)相對(duì)不足。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)保也叫“健保”，我們將其翻譯為“醫(yī)療保險(xiǎn)”，而在實(shí)踐中基本醫(yī)療保險(xiǎn)也是只覆蓋疾病治療服務(wù)，基本不含健康促進(jìn)、預(yù)防、康復(fù)、緩解等內(nèi)容。當(dāng)然在我國(guó)健康促進(jìn)、預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容是在公共衛(wèi)生服務(wù)體系里得到體現(xiàn)，但從整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行情況來看，和國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)一樣，公共衛(wèi)生和醫(yī)療之間的“裂痕”需要彌合。對(duì)此“三方五家”報(bào)告中提出了構(gòu)建“以人為本一體化衛(wèi)生服務(wù)”模式，這種模式更加關(guān)注健康，更加關(guān)注人而非疾病，需要有相應(yīng)的醫(yī)療保障制度籌資和支付體系的支撐。

從醫(yī)療保障制度發(fā)展的可持續(xù)性方面，我們也需要做出改變。以美國(guó)為例，其衛(wèi)生系統(tǒng)整體績(jī)效不高，但健康維護(hù)組織（HMO）的績(jī)效很高。HMO的目標(biāo)是為每一個(gè)會(huì)員提供健康管理，強(qiáng)調(diào)通過預(yù)防性和綜合協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)，提高投保人的整體健康水平，從而減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約的醫(yī)藥支出經(jīng)費(fèi)用于醫(yī)生的收益分配。所以，HMO計(jì)劃有更多預(yù)防性醫(yī)療的服務(wù)，如為會(huì)員提供免費(fèi)的年度體檢，疫苗接種，女性乳房檢查等。體系內(nèi)會(huì)員就診時(shí)，被要求先到指定全科醫(yī)生就診，?？漆t(yī)生能解決80%～90%患者就醫(yī)需求，剩下10%～20%疑難雜癥則轉(zhuǎn)移到?？漆t(yī)生。

傳統(tǒng)醫(yī)?？沙掷m(xù)存在問題

為什么會(huì)出現(xiàn)HMO、PPO（優(yōu)選醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、POS（定點(diǎn)服務(wù)組織）、ACO（責(zé)任醫(yī)療組織）這些管理式醫(yī)療的組織？因?yàn)閭鹘y(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)存在問題。

醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)機(jī)制的形成會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)方面的支出風(fēng)險(xiǎn)：一是道德風(fēng)險(xiǎn)，由于供方、需方利益一致，容易造成過度提供（利用）醫(yī)療服務(wù)；二是患病風(fēng)險(xiǎn)，注重醫(yī)療而忽略對(duì)疾病的管控。特別是慢性非傳染性疾病，如果不加以管控，因并發(fā)癥治療的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)極大。

盡管我國(guó)的體制與美國(guó)的體制不同，但管理式醫(yī)療的做法對(duì)我們醫(yī)保改革應(yīng)有借鑒意義。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和老齡化，我國(guó)疾病譜發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，慢性病診療費(fèi)用已成為我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的最主要支出項(xiàng)。目前，我國(guó)每年有70%的死亡人口是源自慢性病。1998年～2008年，天津市醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)4倍，其中95.5%的費(fèi)用花費(fèi)在慢性病上，慢性病費(fèi)用占比從80.28%增長(zhǎng)到92.36%。2010年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中用于慢性病的費(fèi)用高達(dá)12910.77億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的69.98%。我國(guó)缺乏依靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平臺(tái)有效運(yùn)行的健康管理模式，醫(yī)保難以從關(guān)注疾病風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為關(guān)注健康管理的健康保險(xiǎn)，這導(dǎo)致了對(duì)于高血壓、糖尿病等慢性病的預(yù)防和健康管理存在不足。醫(yī)保門診特病（大?。┯?jì)劃只進(jìn)不出，缺乏有效管理的大量慢性病患者，將對(duì)我國(guó)未來醫(yī)?；甬a(chǎn)生越來越大的支付壓力。

事實(shí)上，近些年我們對(duì)相關(guān)理念的認(rèn)識(shí)已經(jīng)在發(fā)生變化。在國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要里，全民醫(yī)保是作為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的8項(xiàng)內(nèi)容之一進(jìn)行表述。2016年召開的衛(wèi)生與健康大會(huì)，習(xí)近平總書記提出了“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”。另外，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和醫(yī)保整合、醫(yī)保納入康復(fù)項(xiàng)目，以及醫(yī)保為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費(fèi)、部分地區(qū)開始探索購買健康管理服務(wù)等，都說明我國(guó)的醫(yī)療保障制度其實(shí)已經(jīng)開始逐步突破了“醫(yī)療保險(xiǎn)”的界限。當(dāng)然，并非醫(yī)療保障制度要考慮所有的健康決定因素，即使發(fā)展到了“健康保障”階段，由于籌資水平的約束，也不是所有健康服務(wù)都覆蓋，仍然應(yīng)遵循衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則，納入成本效果（效益）好的服務(wù)項(xiàng)目。

從醫(yī)保到健保的轉(zhuǎn)型路線圖

要實(shí)現(xiàn)從保障醫(yī)療到保障健康的轉(zhuǎn)型，首先要發(fā)揮基本醫(yī)療保障制度戰(zhàn)略購買者的地位和作用，促進(jìn)人們合理的就醫(yī)流向，進(jìn)而調(diào)整衛(wèi)生資源的合理分布與利用格局。建立基本衛(wèi)生保健服務(wù)主要在基層得到解決，疑難病癥通過合理的轉(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)到上層醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制。這種機(jī)制可以逐步調(diào)整目前大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)基層機(jī)構(gòu)閑置的狀況，使有限的醫(yī)療保障基金的使用更為合理。通過建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和健康保障體系，走一條既能滿足當(dāng)前人民健康保障和疾病防護(hù)需求、又能應(yīng)對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康問題和衛(wèi)生改革挑戰(zhàn)、有利于以相對(duì)少的健康投入獲得高效的健康產(chǎn)出的可持續(xù)發(fā)展之路。

第二，我們要積極探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，同時(shí)加快研究應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保障新模式。通過制定適宜的保障政策，促進(jìn)參保居民改變生活方式，接受健康教育，積極主動(dòng)參與健康促進(jìn)活動(dòng)，以及了解和掌握慢性病防治的基本知識(shí)和技能等，改變現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度“重醫(yī)療”和“重大病”的弊端。

另外，還要逐步提高門診補(bǔ)償水平，縮小乃至抹平與住院補(bǔ)償水平的差距，以激勵(lì)鼓勵(lì)醫(yī)患雙方合理選擇門診或者住院服務(wù)。試點(diǎn)購買慢性病管理服務(wù)，以改善高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康水平，減低并發(fā)癥發(fā)生概率，從而減少相應(yīng)的醫(yī)?；鹬С觥?/p>