譚守勇

·主編寄語·

提高糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者的治療管理水平

譚守勇

糖尿病是一種慢性非傳染性疾病，正在世界范圍內(nèi)蔓延，目前已經(jīng)有3.87億人患病，預(yù)計(jì)2035年將有5.92億人患病。糖尿病患者常伴有細(xì)胞免疫功能下降，因而，其是結(jié)核病的高發(fā)人群。研究顯示，糖尿病患者感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的1.18～7.83倍[1]。預(yù)計(jì)到2035年，糖尿病患者最多的10個(gè)國(guó)家中有6個(gè)是世界衛(wèi)生組織(WHO)定義的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，分別是中國(guó)、印度、巴西、印度尼西亞、巴基斯坦和俄羅斯聯(lián)邦[2]。糖尿病會(huì)改變結(jié)核病患者的病情，使患者的治療轉(zhuǎn)歸變得更差，包括引起患者死亡和增加結(jié)核病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中糖尿病患病率的增長(zhǎng)，會(huì)削弱其多年來結(jié)核病控制工作的成效。針對(duì)糖尿病并發(fā)結(jié)核病進(jìn)行早期預(yù)防、早期診斷，并對(duì)患者進(jìn)行有效管理可降低疾病負(fù)擔(dān)和病死率。

我國(guó)成年人糖尿病患病總數(shù)達(dá)9240萬例，其中，農(nóng)村4310萬例、城市4930萬例；20歲以上人群糖尿病患病率為9.7%；60歲及以上老年人群糖尿病患病率>20%，較20～30歲人群患病率高10倍；年齡每增加10歲，糖尿病的患病率增加6.8%[3]。陳紅光等[4]對(duì)中國(guó)大陸地區(qū)2000—2013年所有報(bào)道結(jié)核病患者并發(fā)糖尿病的患病率文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta 分析，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核并發(fā)糖尿病的患病率為7.20%，其中40歲及以上年齡組(12.18%)高于40歲以下年齡組(2.33%)。因此，提高糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者的治愈率，對(duì)我國(guó)結(jié)核病疫情控制有極其重大的意義。

一、 血糖控制是治愈糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者的保障

糖尿病是由胰島素相對(duì)或絕對(duì)分泌不足和(或)胰島素作用受損(胰島素抵抗)而引起的一組以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，患者常常同時(shí)伴有脂肪、蛋白質(zhì)乃至水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂。高血糖一方面抑制機(jī)體細(xì)胞免疫功能；另一方面患者體內(nèi)含糖量增高使機(jī)體抗感染及修復(fù)能力減弱，促進(jìn)了結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)和繁殖。有研究報(bào)道，糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者糖化血紅蛋白水平與CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)[5]。筆者早期曾在區(qū)級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)189例糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)患者2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率為78.3%，明顯低于沒有并發(fā)糖尿病的結(jié)核病患者(94.4%)；其中，血糖控制較好者，其痰菌陰轉(zhuǎn)率為87.1%，明顯高于血糖控制較差者(70.0%)[6]。另一項(xiàng)對(duì)患者痰菌陰轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的多因素回歸分析顯示，2個(gè)月末痰菌未陰轉(zhuǎn)與治療前及2個(gè)月末糖化血紅蛋白水平相關(guān)(OR值分別為1.375和2.795)；6個(gè)月末痰菌未陰轉(zhuǎn)與2個(gè)月末痰菌陽性相關(guān)(OR=4.250)[7]。

二、 營(yíng)養(yǎng)治療是控制血糖的基礎(chǔ)

營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段進(jìn)行預(yù)防和控制必不可少的措施。同樣，結(jié)核病患者大多數(shù)伴有營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)治療也成為結(jié)核病治療的基礎(chǔ)。血糖控制不佳是糖尿病患者并發(fā)包括肺結(jié)核在內(nèi)的各種感染性疾病的主要原因[8]。因此，筆者認(rèn)為醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(medicine nutrition treatment，MNT)也適用于糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者[9]。它包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷，制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。MNT通過調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，控制能量攝入，有利于血糖控制及改善腸促胰島素分泌、維持理想體質(zhì)量并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。王傳湄等[10]觀察了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)肺結(jié)核并發(fā)2型糖尿病患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)通過營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善肺結(jié)核并發(fā)2型糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，干預(yù)組患者6個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率明顯高于非干預(yù)組，同時(shí)血糖控制更理想。

三、 健康管理是提高患者依從性的關(guān)鍵

健康管理是對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。其宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果。臨床健康管理目的是能使疾病在早期就被發(fā)現(xiàn)和治療，避免或減少并發(fā)癥、后遺癥和殘疾的發(fā)生，或縮短致殘時(shí)間、促進(jìn)功能恢復(fù)、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命、降低病死率。對(duì)于糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者，要通過健康管理促進(jìn)其健康行為和規(guī)范治療，促進(jìn)血糖、血壓有效控制；同時(shí)，通過健康管理可以全面評(píng)估患者的血糖控制水平、自我糖調(diào)節(jié)能力、并發(fā)其他代謝異常、并發(fā)癥及臟器功能損傷及其自我管理能力。

糖尿病是一種慢性疾病，長(zhǎng)期疾病折磨使患者在治療上依從性明顯下降。當(dāng)并發(fā)結(jié)核病后，患者對(duì)康復(fù)的信念及對(duì)康復(fù)效果的期望會(huì)受到嚴(yán)重打擊。因此，應(yīng)開展健康教育，讓患者產(chǎn)生對(duì)依從行為的樂觀心態(tài)及康復(fù)信念，感受到康復(fù)的益處，并提高自我管理技能和自我管理能力。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者進(jìn)行規(guī)范化治療和督導(dǎo)管理時(shí)，一方面要督導(dǎo)患者控制血糖，并服用抗結(jié)核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥；同時(shí)，要觀察患者用藥后有無藥物不良反應(yīng)，對(duì)有不良反應(yīng)者應(yīng)及時(shí)采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定的療程。

四、 全程規(guī)律治療是防止復(fù)發(fā)的有力保障

結(jié)核病化療原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程治療。結(jié)核病治療分為2個(gè)階段，其中強(qiáng)化期為殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發(fā)耐藥菌產(chǎn)生；鞏固期為殺死殘留病灶內(nèi)的少數(shù)代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核分枝桿菌，防止復(fù)發(fā)。在糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者的治療過程中，痰菌陰轉(zhuǎn)僅是治療的第一個(gè)目標(biāo)，而防止復(fù)發(fā)是治療的根本目標(biāo)。一項(xiàng)薈萃分析提示，糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者其結(jié)核病復(fù)發(fā)率明顯高于單純結(jié)核病患者(RR=3.89)[11]。而我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道，糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者中9個(gè)月療程治療組結(jié)核病的復(fù)發(fā)率低于6個(gè)月療程治療組；其復(fù)發(fā)因素還包括2個(gè)月末痰菌培養(yǎng)陽性及不規(guī)則治療[12]。因此，在治療過程中，患者要按時(shí)服用抗結(jié)核藥物并進(jìn)行降糖治療，同時(shí)，確保治療不被中斷；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，確保全程規(guī)律治療。

我國(guó)是一個(gè)老齡化社會(huì)，同時(shí)也是糖尿病及結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。阻礙結(jié)核病控制的因素中，營(yíng)養(yǎng)不良和糖尿病是關(guān)鍵的挑戰(zhàn)[13]。在治療和控制結(jié)核病時(shí)，我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)糖尿病流行特征和對(duì)其進(jìn)行積極治療的重要性。

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(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.001

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510095 廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2017-01-02)