杜麗濤，付曉紅，張靖雯

· 綜述 ·

PCI術(shù)后有創(chuàng)血壓監(jiān)測的應(yīng)用

杜麗濤1，付曉紅1，張靖雯1

1 操作方法

1.1 物品準(zhǔn)備 接到導(dǎo)管室通知準(zhǔn)備接收患者后，準(zhǔn)備以下儀器及用品：配套有創(chuàng)血壓監(jiān)測的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、連接壓力傳感器、壓力換能器、沖洗裝置（壓力延長管、肝素鈉鹽水、加壓袋）[4]；將肝素鹽水置入壓力袋內(nèi)，加壓至150～300 mmHg，與沖洗器相連，兩端分別接三通，延長管和傳感器，排凈空氣[5]，妥善安置于輸液吊桿，打開監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)血壓監(jiān)測模塊開關(guān)，選擇有創(chuàng)血壓監(jiān)測的專用通道。

1.2 測壓方法 患者進(jìn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）后，在無菌操作下將動(dòng)脈鞘管連接至測壓管道系統(tǒng)，調(diào)整壓力傳感器的高度平右心房水平，一般在腋中線與第4肋間交點(diǎn)處[6]。首先調(diào)零：轉(zhuǎn)動(dòng)三通開關(guān)，關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，使壓力傳感器與大氣相通。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀血壓監(jiān)測數(shù)值顯示“0”時(shí)，提示調(diào)零點(diǎn)成功[7]。再轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使之與大氣隔絕而與動(dòng)脈導(dǎo)管相通，打開動(dòng)脈鞘管尾端開關(guān)，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀可顯示出所測壓力的波形與數(shù)值。

2 管理

2.1 有創(chuàng)血壓監(jiān)測管道的管理

2.1.1 保持測壓管道的通暢 妥善固定動(dòng)脈鞘管、延長管及測壓肢體，穿刺肢體用夾板固定制動(dòng)，小夾板用棉墊墊上，防止導(dǎo)管受壓或扭曲[8]。為保持測壓管道通暢，可用稀釋的肝素鈉鹽水溶液持續(xù)沖洗。肝素鈉鹽水溶液濃度一般為1～5 U/ml，以2～4 ml/h的速度持續(xù)沖洗，每24 h更換1次肝素鈉鹽水溶液，并保持壓力袋外加壓至300 mmHg[9]，以抵制動(dòng)脈血反流的作用。同時(shí)每次通過有創(chuàng)血壓裝置采血后或者管路中有血液時(shí)，不要沖入過多肝素鈉鹽水溶液（一般為2 ml），以免肝素量過大引起出血或肝素相關(guān)的血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)低于（8～10×109/L ），此時(shí)也可以用生理鹽水或林格液[10]沖洗。

2.1.2 保持測壓系統(tǒng)準(zhǔn)確 調(diào)節(jié)壓力傳感器平齊于第4肋間腋中線心臟水平，因?yàn)榈突蚋呔稍斐蓧毫φ`差[11]。在心臟跳動(dòng)頻率一定時(shí)，血壓的數(shù)值與壓力傳感器的高度有關(guān)：即壓力傳感器低于心臟位置時(shí)，收縮壓及舒張壓均較實(shí)際血壓升高；壓力傳感器高于心臟位置時(shí)，收縮壓和舒張壓數(shù)值均可下降[12]。在患者體位和傳感器的位置不變時(shí)，應(yīng)每4～6 h調(diào)試零點(diǎn)一次；體位變換時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整傳感器的位置并校準(zhǔn)零點(diǎn)[13]，同時(shí)檢查管路內(nèi)有無氣泡和凝血塊，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理，以保證測壓系統(tǒng)準(zhǔn)確性。經(jīng)研究證實(shí)：壓力數(shù)值的高低也與延長管的長度和直徑有關(guān)。當(dāng)延長管增加80 cm，可使收縮壓增高（10±2） mmHg而舒張壓無變化，這是由于延長管長度增加而使測壓管路阻力增大的緣故。臨床工作中如果使用廉價(jià)的一次性輸液延長管替代標(biāo)準(zhǔn)的測壓管可使收縮壓下降10～15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），舒張壓升高2～5 mmHg，原因是一次性輸液延長管彈性較大改變了監(jiān)測系統(tǒng)的順應(yīng)性，影響測量結(jié)果[14]。由于不同硬度和長度的管道會影響血壓測量的準(zhǔn)確性，所以勿輕易改變壓力檢測系統(tǒng)的延長管，以保證測壓系統(tǒng)準(zhǔn)確測量。

2.1.3 預(yù)防管道脫出 妥善固定動(dòng)脈鞘管，每天更換敷貼并用碘伏棉球消毒鞘管入口部位2次，待干后將鞘管外露部分以自粘性敷貼固定，鞘管可盤成U型固定并留有足夠的長度，以免因牽拉過度而致脫管。發(fā)現(xiàn)局部有出汗或滲出時(shí)及時(shí)更換敷料，滲出多時(shí)可在穿刺點(diǎn)上壓一小棉球吸收滲液，以延長更換間隔時(shí)間[15]。對留置動(dòng)脈置管躁動(dòng)不安的患者，經(jīng)溝通無效者，適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物并給予適當(dāng)?shù)闹w約束。約束的肢體應(yīng)處于功能位，松緊適宜，以能放入一指為宜，加強(qiáng)巡視，2 h松解約束帶1次，避免局部皮膚磨損、血液循環(huán)障礙，并檢查約束帶是否有效約束，必要時(shí)指派專人看護(hù)[16]。

2.2 嚴(yán)密觀察壓力數(shù)值及波形的變化 嚴(yán)密觀察波形和有創(chuàng)血壓值的變化，及時(shí)判斷有無異常。正常血壓的波分為升支、降支、重搏支有規(guī)律地出現(xiàn)。若波形過高、低鈍或消失時(shí)，可考慮下列因素：①患者煩躁不安，疼痛，咳嗽；②動(dòng)脈導(dǎo)管移位，管道不通暢；③容量負(fù)荷過重，體循環(huán)、肺循環(huán)阻力增加等；④每搏輸出量減少，血容量不足，心排出量減少，心功能不全、酸中毒、心包填塞等；⑤應(yīng)用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物，補(bǔ)液補(bǔ)血過量，速度過快等[17]；⑥換能器內(nèi)有氣泡時(shí)，波形成鋸齒狀；⑦導(dǎo)管內(nèi)有凝血塊時(shí)，壓力波形則平坦或完全消失[18]。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防

2.3.1 防止血栓形成及遠(yuǎn)端肢體缺血 有資料表明，實(shí)施有創(chuàng)血壓監(jiān)測引發(fā)血栓形成的概率為20%～50%，手部缺血率小于1%[19]。血栓形成的主要原因是置管時(shí)間過長，導(dǎo)管過粗或質(zhì)量較差，反復(fù)穿刺或血腫形成以及重癥休克或低心排綜合征等因素所引起。因此，為防止血栓形成，應(yīng)努力提高穿刺技術(shù)，盡量做到一針見血，避免反復(fù)穿刺損傷血管；使用肝素鹽水持續(xù)沖洗，并保證沖洗裝置通暢，保持加壓袋的壓力為150～300 mmHg以防動(dòng)脈血液壓力大導(dǎo)致血液反流。如果發(fā)現(xiàn)血凝塊，應(yīng)及時(shí)抽出，禁止強(qiáng)行注入；如抽出有困難，應(yīng)立刻拔管；每次經(jīng)測壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，以防凝血。密切觀察術(shù)側(cè)鞘管遠(yuǎn)端手指或足趾皮膚的顏色與溫度，并觀察同側(cè)手指套血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測手部的血運(yùn)情況。如發(fā)現(xiàn)缺血征象，如膚色發(fā)白，發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)拔管[20]。固定肢體不要包扎過緊或行環(huán)形包扎，動(dòng)脈置管時(shí)間長短與血栓形成相關(guān)，一般不宜超過7 d。

2.3.2 預(yù)防動(dòng)脈空氣栓塞 沖洗裝置排氣不徹底、管道系統(tǒng)連接不緊密以及更換肝素冒或采集血標(biāo)本時(shí)，空氣很容易進(jìn)入動(dòng)脈，殘留的空氣不僅能引起空氣栓塞。管路內(nèi)有氣泡會影響測壓數(shù)值，因?yàn)闅馀莩Ｊ箼C(jī)械信號減弱或衰減，從而導(dǎo)致一個(gè)減幅的類似波和錯(cuò)誤的壓力讀數(shù)[21]。三通開關(guān)、換能器等常是空氣容易殘留部位，因此在實(shí)施此護(hù)理時(shí)，要注意擰緊所有接頭，確保開關(guān)內(nèi)無殘氣；避免增加不必要的開關(guān)和延長管；取血或調(diào)零后，要快速?zèng)_洗開關(guān)處。

2.3.3 感染 有創(chuàng)血壓監(jiān)測為導(dǎo)管與體內(nèi)血管直接相連，可并發(fā)局部感染乃至全身的感染，故需積極預(yù)防[22]。感染主要是由導(dǎo)管直接與血管相通，破壞了皮膚的屏障作用。導(dǎo)管放置時(shí)間長，細(xì)菌容易通過三通或壓力傳感器進(jìn)入體內(nèi)。為預(yù)防感染的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，每日消毒穿刺點(diǎn)及更換無菌貼膜1次[23]，保持局部干燥清潔。如有漏血，漏液則及時(shí)更換保護(hù)膜；每次抽血前后都要常規(guī)用碘伏消毒肝素冒表面。此裝置均為一次性使用物品，三通管和壓力傳感器均置于無菌治療巾內(nèi)，8 h更換1次；肝素鹽水每天定時(shí)更換；置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測期間應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測，4 h測體溫1次，每天查血常規(guī)，留置時(shí)間不超過7 d，一旦發(fā)生感染應(yīng)立即拔管并應(yīng)用抗生素。

2.3.4 預(yù)防動(dòng)脈出血 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測引發(fā)的動(dòng)脈出血原因多為留置管脫落或留置管路中各個(gè)接頭連接處脫落。發(fā)生動(dòng)脈出血后，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。為防止動(dòng)脈出血，一方面妥善固定穿刺管及延長管，勤觀察，發(fā)現(xiàn)局部有出汗或滲出及時(shí)更換敷貼；另一方面，在進(jìn)行護(hù)理時(shí)，避免牽拉導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出造成出血。同時(shí)因肝素在肝臟代謝，大部分代謝產(chǎn)物由腎臟排出，對老年人及肝腎功能不良者尤應(yīng)注意出血傾向[24]，應(yīng)觀察穿刺部位有無滲血、淤血，皮膚有無出血點(diǎn)情況。

2.3.5 預(yù)防血腫 術(shù)中穿刺失敗、拔出鞘管時(shí)未進(jìn)行有效地壓迫止血、術(shù)后留置動(dòng)脈鞘過程中患者穿刺側(cè)肢體過于屈曲、患者凝血功能障礙或肝素用量較大等情況，均可引發(fā)血腫，尤其是應(yīng)用抗血小板及抗凝劑的患者。術(shù)后囑患者保持術(shù)側(cè)肢體伸直，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，以防部分導(dǎo)管脫出導(dǎo)致局部滲血形成血腫。拔管后局部按壓5 min以上，按壓點(diǎn)要在血管進(jìn)針點(diǎn)，按壓力度適宜，以遠(yuǎn)端能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，之后局部彈力繃帶加壓包扎，數(shù)小時(shí)至24 h后予以解除。如果出現(xiàn)血腫可局部用50%硫酸鎂濕敷或頻譜儀照射[7]。

2.3.6 迷走神經(jīng)反射 迷走神經(jīng)反射是PCI術(shù)后極易發(fā)生的并發(fā)癥之一，由于各種刺激引起內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓急劇下降，心率減慢，最快可在1 min內(nèi)發(fā)生，有創(chuàng)血壓監(jiān)測能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓瞬間變化，及時(shí)處置可降低迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

3 小結(jié)

PCI術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高和患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，已成為冠心病的主要治療方法，廣泛應(yīng)用于臨床。術(shù)后24 h嚴(yán)密觀察生命體征變化預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理工作中的重點(diǎn)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測為直接感知血管內(nèi)的壓強(qiáng)，能更準(zhǔn)確地反應(yīng)低血壓狀態(tài)[25]，是測量血壓的金標(biāo)準(zhǔn)[26]，不僅能夠迅速地掌握病人的血壓，預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，又為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情變化提供可靠的依據(jù)。PCI術(shù)后利用留置動(dòng)脈鞘管為患者進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，操作方法簡單，同時(shí)也為頻繁進(jìn)行的血?dú)夥治龊透鞣N生化監(jiān)測提供了便捷的采血通道，避免反復(fù)穿刺的不適和損傷，既減輕了患者的痛苦，又為搶救贏得了寶貴時(shí)機(jī)。因此，有創(chuàng)血壓監(jiān)測對于了解病情，降低PCI術(shù)后并發(fā)癥，保障患者安全方面有重要的臨床意義。

[1] 林小紅. 休克早期患者有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓監(jiān)測的比較[J]. 護(hù)理進(jìn)修雜志,2008,23(3):265-6.

[2] 肖正倫,譚鐵和,黎毅敏. 危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)與ICU[M]. 廣州:廣東人民出版社,2004:9.

[3] 楊省利. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入患者術(shù)后護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志,2000,35(2):82-3.

[4] 盧葉玲,王鳳靈,盧健英. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護(hù)理[J]. 全科護(hù)理,2012,10(3):793-4.

[5] 耿琪,陸宏. 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測在急診PCI術(shù)后觀察中的應(yīng)用73例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志,2010,10(15):3692.

[6] 吳佳偉,曾麗蓉,趙悅. 264例煙霧病術(shù)中有創(chuàng)血壓監(jiān)測及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2008,7(11):63-4.

[7] 姚芳. ICU患者有創(chuàng)血壓的監(jiān)測及護(hù)理[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2009,22(1):107-8.

[8] 黎冕潔. 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的觀察及并發(fā)癥的護(hù)理[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2013,24(2):233.

[9] 張愛萍,支燕. 有創(chuàng)動(dòng)脈測壓在老年患者麻醉中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(28):34-8.

[10] 謝燦茂,陳升汶,吳勝楠,等. 危重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:48-51.

[11] 榮寧寧,張秀峰. 微量泵在有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測中的應(yīng)用及護(hù)理[J].齊魯雜志,2009,15(13):35.

[12] 王志紅,周蘭妹. 危重癥護(hù)理學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:38-42,251-5.

[13] 胡祥芹,王春梅. 有創(chuàng)血壓監(jiān)測的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究,2008,22(1):193-4.

[14] 楊佩娣. 危重病人有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測中影響的探討[J]. 中華實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(8):46-8.

[15] 李桂嬌,農(nóng)彬. 傳統(tǒng)血壓計(jì)袖帶在有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2012,26(5):1322.

[16] 湯育玲,張春燕. 有創(chuàng)血壓監(jiān)測意外脫管的原因分析及護(hù)理對策[J]. 全科護(hù)理,2011,9(5):1349-50.

[17] 王芳. 有創(chuàng)血壓在危重患者中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(17):18.

[18] 曾環(huán)玉,張?jiān)氯A. 持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測在老年重癥病人中的應(yīng)用與護(hù)理[J]. 嶺南心血管病雜志,2008,14(4):261.

[19] 王勇強(qiáng),王東浩. 總住院醫(yī)師手冊:重癥監(jiān)護(hù)[M]. 沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2004:43.

[20] 周紅,文婷亮,張瓊. 外科ICU患者有創(chuàng)血壓的監(jiān)測及護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志,2007,13(2):26-7.

[21] 張新. 臨床應(yīng)用有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護(hù)理進(jìn)展[J]. 天津護(hù)理, 2011,19(1):54.

[22] 徐義. 淺談監(jiān)護(hù)室交叉感染的預(yù)防[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2004,33(12):1808.

[23] 楚娜莎. 有創(chuàng)血壓的臨床監(jiān)測及護(hù)理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(36):5528-9.

[24] 王秀芬. 心臟術(shù)后有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(14):35-6.

[25] 任春霞,姜小鷹. 心內(nèi)直視術(shù)后有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓監(jiān)測的對照研究[J]. 護(hù)理研究,2006,20(8C):2009-10.

[26] 劉曉玲,楊景萍,權(quán)喜玲,等. 有創(chuàng)血壓監(jiān)測在心血管介入診療中的應(yīng)用研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(12):1684.

本文編輯：阮燕萍

R816.2

A

1674-4055(2017)03-0382-03有創(chuàng)血壓監(jiān)測是經(jīng)體表插入導(dǎo)管到心臟或血管腔內(nèi)直接監(jiān)測血壓的方法[1]。Bererly等概述了有創(chuàng)動(dòng)脈血壓較無創(chuàng)血壓能更準(zhǔn)確地反應(yīng)患者的血壓狀態(tài)[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后，冠狀動(dòng)脈病變部位雖然植入支架，但由于其在球囊擴(kuò)張過程中血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷，極易發(fā)生血小板聚集而閉塞[3]，尤其在低血壓狀態(tài)下更易發(fā)生支架內(nèi)血栓導(dǎo)致嚴(yán)重后果。此時(shí)維持合適的血壓對于預(yù)防支架血栓以及維持心肌供血促進(jìn)受損心肌恢復(fù)十分重要。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測可以捕捉到血壓瞬間的變化，為救治患者贏得時(shí)間，為病情的判斷和藥效的評價(jià)提供可靠的依據(jù)，還可以根據(jù)動(dòng)脈壓波形變化來判斷心功能，利于血壓維持在穩(wěn)定狀態(tài)。

1100700 北京,陸軍總醫(yī)院心研所三區(qū)

杜麗濤,E-mail:52728533@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.38