田冰，喬英

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原030001）

綜述

腎血管影像解剖學(xué)的研究現(xiàn)狀

田冰1，喬英2

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原030001）

隨著腹腔鏡在腎臟疾病診療應(yīng)用中日益增加，腎血管的研究越來越受到關(guān)注。現(xiàn)通過復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對腎血管解剖變異及其成像技術(shù)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

腎動脈；腎靜脈；解剖學(xué)；診斷顯像

目前，后腹腔鏡腎切除術(shù)是治療腎癌的主要方法［1］，但腹腔鏡操作視野小及手術(shù)暴露范圍受限，故要求術(shù)前充分了解相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，尤其血管，一旦損傷，可引起大出血，甚至危及生命。因此，隨著腹腔鏡在腎臟疾病診療應(yīng)用中日益增加，腎血管的研究越來越受到人們的重視。

1 正常腎血管的解剖

腎動脈左右各一，多起源于L1～2椎間盤水平的腹主動脈，由其垂直發(fā)出（在腸系膜上動脈下方1～2 cm），經(jīng)腎門入左右腎，左腎動脈起始部常高于右腎動脈。關(guān)于左右腎動脈主干的長度，各個文獻(xiàn)報道不一，Tarzamni等［2］報道左右側(cè)腎動脈主干長度分別為（32.4±12.0）、（35.6±17.7）mm，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而Thatipelli等［3］研究表明腎動脈右側(cè)為（44.9±7.4）mm，左側(cè)為（39.9±6.7）mm，右腎動脈長于左腎，尸體解剖［4］也證實(shí)了這點(diǎn)，且長度在性別間有差異，男性右腎動脈（46.1±17.2）mm，左側(cè)（28.6±11.1）mm；女性右側(cè)（33.4±17.1）mm，左側(cè)（19.7±10.2）mm。

腎靜脈左右各一，在腎門處由3～5條靜脈匯合而成，走行于腎動脈前方，左腎靜脈長于右側(cè)。鄒浩軍等［5］研究164例患者64層CTA檢查結(jié)果顯示左右側(cè)腎靜脈長度分別為（68.46±5.55）、（26.23±5.70）mm。另外尸體解剖統(tǒng)計［4］發(fā)現(xiàn)腎靜脈在性別間存在差異，女性左、右腎靜脈分別長（35.3±15.6）、（14.3±5.9）mm，男性左、右腎靜脈分別長（51.1±17.5）、（21.6±7.6）mm。左腎靜脈經(jīng)腸系膜上動脈根部和腹主動脈之間匯入下腔靜脈，而右腎靜脈直接匯入下腔靜脈側(cè)壁，其解剖基礎(chǔ)奠定了左腎靜脈變異的復(fù)雜情況。

2 腎血管變異的研究

正常情況下，在胚胎時期隨腎臟位置的不斷上升，腎的高位血管逐漸建立，同時低位舊血管逐漸退化消失，一般最后僅留一條腎動靜脈［6］，若血管退化不全，則導(dǎo)致腎臟血管變異［7］。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)［7-9］報道，腎動脈總變異率約37.1%，左側(cè)發(fā)生率為7.5%～23.5%，右側(cè)發(fā)生率為10.0%～25.3%，雙側(cè)發(fā)生率約5.7%；雙側(cè)腎靜脈總變異率約10.2%。

目前，關(guān)于腎動脈的變異類型繁多，但國內(nèi)外尚無統(tǒng)一說法。總體來看，分為4類［10］：①副腎動脈；②腎門前動脈分支；③前兩者的混合形式；④其他少見情況。副腎動脈是最常見及臨床最重要的腎動脈變異形式，常發(fā)生于左腎［11］，但關(guān)于其定義，國內(nèi)外說法不同。國內(nèi)將副腎動脈定義為：不經(jīng)腎門入腎的動脈［12］；而國外將腎動脈分為單支腎動脈及多支腎動脈，其中在多支腎動脈中，除將動脈直徑較大的稱為主腎動脈（即腎動脈）外，其余稱為副腎動脈［13-14］，常起源于位于T11～L4間的腹主動脈及其分支，但不包括起源于腎動脈及其分支的動脈。與主腎動脈相比，副腎動脈則傾向于更細(xì)、更長，故其灌注壓更低，血流阻力更高［14］，因此此血管狹窄可導(dǎo)致腎血管性高血壓。在腎部分切除術(shù)中，應(yīng)注意保護(hù)副腎動脈，一旦損傷，可導(dǎo)致供血區(qū)域腎功能降低或腎梗死。另一種常見變異是腎門前動脈分支，由腎動脈主干過早分支，可有多支，其中由腎動脈發(fā)出且距腎動脈根部不超過15 mm者，稱為早發(fā)分支（early branching，EB）［15］，其在腎移植捐贈人的術(shù)前評估中非常重要，EB的出現(xiàn)不利于移植腎血管的吻合，同時增加了血栓形成的概率［16］。

以往對腎靜脈的研究較少，隨著腹腔鏡腎移植術(shù)的開展，術(shù)前對腎靜脈解剖學(xué)的評估越來越重要［17］。文獻(xiàn)［9］報道腎靜脈最常見的變異是多支腎靜脈（2支多于3支），且多發(fā)生于右側(cè)，發(fā)生率約3%，左側(cè)發(fā)生率約1.4%，其原因可能是右腎靜脈較短，緊鄰下腔靜脈，而左腎靜脈較長，常發(fā)生較復(fù)雜的變異［18-19］。左腎靜脈常見的變異是環(huán)主動脈型腎靜脈及主動脈后型腎靜脈，前者是指2支腎靜脈獨(dú)立自腎門發(fā)出或腎靜脈主干出腎門后分叉為2支，前支按正常途徑走行于腹主動脈前方匯入下腔靜脈，后支則走行于后方，經(jīng)腹主動脈與脊柱之間匯入下腔靜脈，其變異發(fā)生率為1.0%～3.4%；后者僅1支腎靜脈主干完全走行于腹主動脈后方，其變異發(fā)生率為0.6%～1.7%［9，20］。由于環(huán)主動脈型后支腎靜脈及主動脈后型腎靜脈走行于腹主動脈與脊柱之間，故易受壓變窄，導(dǎo)致受壓遠(yuǎn)端靜脈增粗，故臨床上出現(xiàn)不明原因血尿、蛋白尿及左側(cè)腰痛時，應(yīng)考慮到此種情況。另外，一種變異是腎靜脈延遲匯合，發(fā)生率約17%［21］，其中左側(cè)腎靜脈屬支在距腹主動脈左側(cè)壁15mm以內(nèi)匯合，右側(cè)在距下腔靜脈15mm以內(nèi)匯合［22］。

在臨床后腹腔鏡腎切除術(shù)中，術(shù)前僅了解腎靜脈的正常解剖及變異走行是不夠的，因?yàn)槎嘀I靜脈的支數(shù)及其匯入下腔靜脈的集中度、空間關(guān)系復(fù)雜度等將增加術(shù)中出血的風(fēng)險，若操作不當(dāng)，則會導(dǎo)致腎靜脈或下腔靜脈撕裂出血，從而模糊手術(shù)視野，延長手術(shù)時間，增加手術(shù)難度。因此，快速、準(zhǔn)確剝離腎靜脈，減少靜脈出血，術(shù)前還需了解腎靜脈與下腔靜脈的關(guān)系，即腎靜脈匯入下腔靜脈的支數(shù)、角度、集中度及多支腎靜脈間的空間關(guān)系，但目前國內(nèi)外文獻(xiàn)在此方面的報道甚少。

3 腎血管成像的常用技術(shù)

3.1 DSA DSA是腎血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，可較好地顯示腎血管解剖變異及腎臟腫瘤的供血動脈，對腎癌的腫瘤血供類型、供血動脈來源的診斷符合率及腎動脈解剖顯示正確率達(dá)92.3%～96.3%［23］。但常規(guī)DSA為二維圖像，不能顯示血管的三維結(jié)構(gòu)，同時該檢查有創(chuàng)、并發(fā)癥多、費(fèi)用高，且大量對比劑的注入可導(dǎo)致嚴(yán)重腎損害，可能加重腎缺血癥狀［24］，故近年來一般不作為首選檢查。目前，DSA主要用于腎血管病變的診斷治療，以及腎臟腫瘤姑息性腎動脈栓塞或腎臟腫瘤術(shù)前栓塞［23］。

3.2 彩色多普勒超聲（color doppler ultrasonography，CDUS）CDUS是一項(xiàng)安全、方便、無創(chuàng)、價廉、可重復(fù)的檢查方法，可顯示血管的解剖形態(tài)學(xué)，并可較明確分析其血流動力學(xué)［23］。但對腎動靜脈解剖的顯示，僅局限于主干，遠(yuǎn)端血管及其分支顯示欠佳，對副腎動脈的顯示率較低，約22.2%（2/9）［25］。CDUS對腎血管病變檢出的敏感性及特異性不高［26］，加之易受操作者經(jīng)驗(yàn)、患者呼吸運(yùn)動、胃腸道內(nèi)氣體等因素的影響，故不推薦作為腎血管成像的一線檢查方法，但可作為其他影像檢查技術(shù)的補(bǔ)充［27］。

3.3 MSCTA MSCTA是一項(xiàng)非侵入性、簡便快速的檢查方法，其血管三維重建是對原始軸位圖像進(jìn)行后處理，不增加患者的X線接受劑量，但也存在缺點(diǎn)，如輻射劑量大、含碘對比劑對腎臟有不良反應(yīng)及腎功能不全者禁用等。MSCTA不僅可直觀立體地觀察腎血管的支數(shù)、走行分布、扭曲狹窄、變異情況等，而且可較好地顯示副腎動脈的來源及腎靜脈屬支［28-29］，對顯示腎血管解剖、變異的敏感度和特異度達(dá)90%～100%［10，30］，對腎癌的腫瘤血供類型、來源的診斷符合率達(dá)96.15%，對腎靜脈與下腔靜脈腫瘤栓的敏感度達(dá)85%［23］。文獻(xiàn)［31］報道腎動脈以VR顯示較好，腎靜脈以MIP、CPR顯示較好。VR是較高級的三維容積再現(xiàn)技術(shù)，可多方位、較清晰地顯示腎動脈的三維空間關(guān)系，其腎小動脈（＜2mm）的顯示率達(dá)93%［32］，但對腎靜脈顯示效果欠佳，因靜脈期靜脈中對比劑濃度降低，且周圍軟組織密度較高，使兩者間CT值差異減小而顯示不佳；MIP優(yōu)勢在于對像素間密度變化敏感，可真實(shí)反映血管的密度變化，對比度高，對細(xì)小血管顯示較好，在腎動靜脈顯影中常用，尤其是靜脈，但圖像存在重疊及缺乏立體效果；MPR是二維重建圖像，可多角度顯示血管形態(tài)及解剖毗鄰關(guān)系，通常聯(lián)合采用冠狀面、矢狀面、矢狀斜面；CPR則可將血管成像在同一平面上，圖像直觀，但不能顯示血管的實(shí)際走行及血管主干與其分支之間的空間關(guān)系。MSCTA雖可清晰顯示腎臟、腎血管的解剖結(jié)構(gòu)及其細(xì)小分支，滿足臨床需要，但常規(guī)泌尿系統(tǒng)的掃描為多期掃描，患者接受輻射劑量大，根據(jù)放射學(xué)界的共識，即盡可能保證圖像質(zhì)量且最大限度地降低輻射劑量［33］，因此CT低劑量技術(shù)的研究及使用將成為CT方面的研究熱點(diǎn)。

3.4 MRA MRA是近年來發(fā)展的新興血管成像技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是多方位多參數(shù)成像、安全性高、無輻射，缺點(diǎn)是掃描時間長，且禁忌證較多。對比增強(qiáng)MRI血管成像（contrast-enhanced MRI angiography，CEMRA）可較好地顯示腎動脈解剖及其變異類型（腎動脈早發(fā)分支及副腎動脈的發(fā)生率約6.57%、13.15%）［34］，但對直徑較小的血管顯示不佳，且使用釓對比劑具有腎纖維化風(fēng)險［26］。非對比增強(qiáng)的MRI血管成像技術(shù)（non-contrast enhancement MRI angiography，non-CE MRA）由于無需對比劑，可有效避免對比劑帶來的腎功能損害，有利于腎功能不全患者檢查。其中時間飛躍（time of fly，TOF）法MRA由于對腎動脈遠(yuǎn)端血管顯影不佳，故在腎血管顯像方面的廣泛運(yùn)用受限制，其主要運(yùn)用于頭頸部及下肢血管顯像；相位對比（phase contrast，PC）法MRA可顯示小的腎動脈及適用于靜脈檢查，但其易受患者呼吸運(yùn)動的影響，且技術(shù)局限，目前對于腎動脈成像的研究越來越少；流入增強(qiáng)的平衡式自由穩(wěn)態(tài)進(jìn)動配合翻轉(zhuǎn)恢復(fù)的MRA方法對腎動脈主干、遠(yuǎn)端分支及腎動脈變異的顯示較好［35-36］，但此技術(shù)抑制靜脈的顯示。non-CE MRA越來越受到學(xué)者們的關(guān)注，它有望取代CTA和CE-MRA，尤其是在腎動脈的顯像和狹窄判斷方面［37］。

綜上所述，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對腎血管的解剖變異有了較深了解，但很少有研究從臨床手術(shù)操作的角度出發(fā)，即從腎靜脈匯入下腔靜脈的支數(shù)、集中度、角度及多支腎靜脈間空間關(guān)系的角度研究，能體現(xiàn)手術(shù)操作難易的腎靜脈分類方法，故在這方面，仍需進(jìn)一步研究。

［1］何建秋，唐平，何兵才，等.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放性腎癌根治術(shù)的療效對比［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（18）：141-142.

［2］Tarzamni MK，Nezami N，Rashid RJ，et al.Anatomical differences in the right and left renal arterial patterns［J］.Folia Morphol（Warsz），2008，67：104-110.

［3］Thatipelli MR，Sabater EA，Bjarnason H，et al.CT angiography of renal artery anatomy for evaluating embolic protection devices［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18：842-846.

［4］王杭，王國民，羅寶國，等.國人腎血管應(yīng)用解剖學(xué)研究及其臨床意義［J］.復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2007，34（1）：119-121.

［5］鄒浩軍，龔勇，陳雁卉，等.成人腎及其血管的CT影像解剖［J］.解剖學(xué)雜志，2009，32（2）：234-237.

［6］羅超.MSCT血管造影成像技術(shù)對腎血管解剖研究及其在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用［D］.廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2013.

［7］潘澤遠(yuǎn).多層螺旋CT三維成像下腎動脈測量及與腎盂、腎盞形態(tài)間關(guān)系的研究［D］.衡陽：南華大學(xué)，2013.

［8］齊愛青，李雁朋，江會勇，等.雙側(cè)腎雙動脈伴右腎動脈迷走及左腎段動脈變異1例［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，24（3）：353.

［9］張應(yīng)和，梁景章，譚娩嫦，等.MSCTA在診斷腎靜脈變異中的價值［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2008，5（3）：223-226.

［10］繆曉帆，唐立鈞，楊兵.腎動靜脈影像解剖學(xué)的研究現(xiàn)狀［J］.國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2013，36（6）：556-560.

［11］雷田，王歧本，蒙艷斌，等.副腎動脈的應(yīng)用解剖學(xué)研究［J］.解剖學(xué)研究，2010，32（5）：399-400.

［12］孔玉祥，范松青，張宇新，等.人體局部解剖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：171.

［13］Shakeri AB，Tubbs RS，Shoja MM，et al.Bipolar supernumerary renal artery［J］.Surg Radiol Anat，2007，29：89-92.

［14］Sylvia S，Kakarlapudi SV，Vollala VR，et al.Bilateral variant testicular arteries with double renal arteries［J］.Cases J，2009，2：114.

［15］Richstone L，Seideman C，Baldinger L，et al.Conversion during laparoscopic surgery：requency，indications and risk factors［J］.J Urol，2008，180：855-859.

［16］Turkvatan A，Akinci S，Yildiz S，et al.Multidetector computed tomography for preoperative evaluation of vascular anatomy in living renal donors［J］.Surg Radiol Anat，2009，31：227-235.

［17］Liefeldt L，Klüner C，Glander P，et al.Non-invasive imaging of living kidney donors：intraindividual comparison of multislice computed tomography angiography with magnetic resonance angiography［J］.Clin Transplant，2012，26：412-417.

［18］Kawamoto S，Montgomery RA，Lawler LP，et al.Multi-detector row CT evaluation of living renal donors prior to laparoscopic nephrectomy［J］.Radiographics，2004，24：453-466.

［19］周廣金，劉劍羽.64層CT腎血管成像在腎移植供體評價中的臨床應(yīng)用價值［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2012，27（5）：524-526.

［20］劉小琨，楊紅兵，陸華萍，等.左腎靜脈解剖變異的多層螺旋CT研究［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（8）：590-593.

［21］Chai JW，Lee W，Yin YH，et al.CT Angiography for living kidney donors：accuracy，cause of misinterpretation and prevalence of variation［J］.Korean J Radiol，2008，9：333-339.

［22］Raman SS，Pojchamarnwiputh S，Muangsomboon1 K，et al.Surgically relevant normal and variant renal parenchymal and vascular anatomy in preoperative 16-MDCT evaluation of potential laparoscopic renal donors［J］.AJR Am J Roentgenol，2007，188：105-114.

［23］吳巖，程曉冬.腎動脈變異的影像學(xué)研究及應(yīng)用進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（20）：3627-3628.

［24］Rountas C，Vlychou M，Vassiou K，et al.Imaging modalities for renal artery stenosis in suspected renovascular hypertension：prospective intraindividual comparison of color Doppler US，CT angiography，GD-enhanced MR angiography，and digital substraction angiography［J］.Ren Fail，2007，29：295-302.

［25］王志輝，楊好意.彩色多普勒超聲在評估移植腎血管解剖及并發(fā)癥方面的應(yīng)用［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，44（3）：349-352.

［26］許曉嵐，黃丙倉，李歡歡，等.Time-SLIP技術(shù)在腎動脈血管成像中的應(yīng)用價值［J］.中國醫(yī)療設(shè)備，2014，29（12）：158-162.

［27］Aytac SK，Yigit H，Sancak T，et al.Correlation between the diameter of the main renal artery and the presence of an accessory renal artery：sonographic and angiographic evaluation［J］.J Ultrasound Med，2003，22：433-439.

［28］鮑光進(jìn)，李樹平，洪驥，等.320排動態(tài)容積CT檢測腎動脈解剖形態(tài)在介入治療中的應(yīng)用價值［J］.介入放射學(xué)雜志，2016，25（1）：24-28.

［29］陶舒敏，張喆，文吉秋，等.多層螺旋CT在活體腎移植術(shù)前左腎靜脈解剖評估中的價值［J］.實(shí)用器官移植電子雜志，2016，4（4）：213-216.

［30］陶舒敏，寧輝，陳慧娟，等.MSCT在活體腎移植術(shù)前評估中的應(yīng)用［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2015，30（5）：509-512.

［31］侯偉偉，王云華，蔣中標(biāo)，等.64層3D MSCT在腎靜脈異常中的應(yīng)用價值［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32（4）：755-758.

［32］Soulez G，Pasowicz M，Benea G，et al.Renal artery stenosis evaluation：diagnostic performance of gadobenate dimeglumineenhanced MR angiography--comparison with DSA［J］.Radiology，2008，247：273-285.

［33］Entrikin DW，Leipsic JA，Carr JJ.Optimization of radiation dose reduction in cardiac computed tomographic angiography［J］.Cardiol Rev，2011，19：163-167.

［34］徐敬慈，陳克敏，潘自來，等.磁共振增強(qiáng)血管造影對腎動脈解剖變異初探［J］.CT理論與應(yīng)用研究，2016，25（3）：363-368.

［35］Lanzman RS，Voiculescu A，Walther C，et al.ECG-gated nonenhanced 3D steady-state free precession MR angiography in assessment oftrans plant renal arteries：comparison with DSA［J］.Radiology，2009，252：914-921.

［36］Wyttenbach R，Braghetti A，Wyss M，et al.Renal artery assessment with nonenhanced steady-state free precession versus contrastenhanced MR angiography［J］.Radiology，2007，245：186-195.

［37］張挽時，余麗芳.非對比劑增強(qiáng)MRA對腎動脈成像的價值及技術(shù)進(jìn)展［J］.中國醫(yī)療設(shè)備，2016，31（1）：6-12.

2016-08-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.036

喬英，E-mail：15103462912@163.com。