張海柱

合作醫(yī)療是我國農(nóng)村地區(qū)的一項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生籌資制度，于20世紀(jì)50年代中期興起，在60至70年代惠及多數(shù)農(nóng)村居民，被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”[1]210-211。不過，該項(xiàng)制度并沒有穩(wěn)定延續(xù)下來，而是伴隨著改革開放迅速衰落。2003年，政府開始推動建設(shè)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，由此“合作醫(yī)療”再次進(jìn)入公眾視野，相關(guān)問題也迅速成為學(xué)界研究的熱點(diǎn)。盡管“新農(nóng)合”代表了一種全新的制度模式，政府的實(shí)踐熱情也激起了學(xué)界對改革開放之前傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的研究興趣。就現(xiàn)有研究主題來看，一方面是對合作醫(yī)療自身的考察，例如合作醫(yī)療的制度或政策變遷[2-3]、制度結(jié)構(gòu)與效率問題[4]；另一方面是對影響合作醫(yī)療發(fā)展的宏觀環(huán)境因素的考察，例如合作醫(yī)療與宏觀國家建設(shè)之間的關(guān)系[5-6]、合作醫(yī)療發(fā)展中的政府責(zé)任[7]、國家財政狀況與合作醫(yī)療興衰的關(guān)聯(lián)[8]，等等。此外，與宏觀取向的歷史梳理不同，還有一些研究者細(xì)致探討了宏觀環(huán)境變化與合作醫(yī)療發(fā)展之間的具體作用機(jī)理，例如合作醫(yī)療在宏觀環(huán)境中的制度嵌入性問題[9]，以及政府如何通過學(xué)習(xí)機(jī)制調(diào)整合作醫(yī)療政策以適應(yīng)宏觀環(huán)境變化[10]等問題。

合作醫(yī)療興起與發(fā)展的時期(20世紀(jì)50年代中期至改革開放前)正是史家所稱的中國農(nóng)村“集體化”時代[11]4。近年來，學(xué)界對集體化相關(guān)問題的討論日益增多，研究取向從史學(xué)(黨史、政策史)向政治學(xué)、社會學(xué)拓展，特別是許多醫(yī)療社會學(xué)、醫(yī)療社會史學(xué)者開始探討包括合作醫(yī)療在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐在集體化時代的定位與發(fā)展問題[12-13]，從而豐富了合作醫(yī)療研究的視野。基于集體化時代特殊的政治社會環(huán)境，許多研究者指出“合作醫(yī)療體系與集體化密切相關(guān)”[5]153，“沒有農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動，就不會有合作醫(yī)療”[14]341。至于“集體化”與“合作醫(yī)療”的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，既有研究認(rèn)為主要體現(xiàn)為集體經(jīng)濟(jì)與集體組織對合作醫(yī)療的支撐[4]92，高度集權(quán)的全能主義政治經(jīng)濟(jì)體制對合作醫(yī)療的推動[9]6，合作化運(yùn)動對合作辦醫(yī)思路的啟發(fā)[5]154，等等。

既有研究很大程度上豐富了我們對集體化時期影響合作醫(yī)療發(fā)展的各種因素的了解。然而，當(dāng)前還較少有研究者從政策制定的角度來對集體化時期合作醫(yī)療興起與發(fā)展的內(nèi)在邏輯進(jìn)行解釋。這種政策視角的缺乏使得人們在很大程度上忽視了決策者的主觀選擇在合作醫(yī)療發(fā)展中的作用問題，而這恰恰是影響合作醫(yī)療興衰的關(guān)鍵。盡管也有研究者指出政府在合作醫(yī)療發(fā)展中的重要作用[6,15]，但對政策行為的具體邏輯缺乏細(xì)致的探討。

事實(shí)上，對合作醫(yī)療相關(guān)史實(shí)的考察表明，除最初作為農(nóng)民自發(fā)的醫(yī)療互助實(shí)踐而產(chǎn)生外，它在隨后時期的發(fā)展，更多地是政府部門(特別是中央政府)自上而下動員與推動的結(jié)果，從而呈現(xiàn)為一項(xiàng)國家政策安排。醫(yī)療衛(wèi)生政策“指涉過程與權(quán)力”[16]1，是社會價值與資源權(quán)威分配的體現(xiàn)。那么，作為地方實(shí)踐的合作醫(yī)療是如何進(jìn)入國家政策議程的？相較于其他可能的政策備選方案(例如自費(fèi)醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療)而言，合作醫(yī)療政策選擇的合理性或合法性是如何實(shí)現(xiàn)的？本文將圍繞這些問題展開分析。

事實(shí)上，我國農(nóng)村的集體化被稱為“動員式集體主義”[17]13，包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的多項(xiàng)改革并沒有采取“一刀切”式的強(qiáng)制命令方式，而是訴諸于國家意識形態(tài)宣傳下農(nóng)民群體的認(rèn)同與支持。為了更為清晰地呈現(xiàn)從國家意識形態(tài)宣傳到農(nóng)民認(rèn)同之間的內(nèi)在邏輯，本文選擇“話語理論”(discourse theory)作為分析視角，考察集體化初期(1955—1962年)政府部門是如何為“合作醫(yī)療”賦予特定意義，從而建構(gòu)起相關(guān)政策選擇的合法性基礎(chǔ)的。這種考察事實(shí)上揭示了“話語建構(gòu)”(discursive construction)這一重要的社會政治現(xiàn)象，它的實(shí)質(zhì)是一種隱蔽的權(quán)力運(yùn)作形態(tài)。因此，本文的研究一方面有助于更為深入地理解集體化時期合作醫(yī)療發(fā)展的內(nèi)在邏輯，另一方面也能夠透過醫(yī)療衛(wèi)生這一微觀領(lǐng)域呈現(xiàn)國家權(quán)力運(yùn)作的現(xiàn)實(shí)形態(tài)以及國家治理策略或技術(shù)的基本特征。

一、符號與意義：話語建構(gòu)的理論邏輯

受20世紀(jì)西方哲學(xué)“語言學(xué)轉(zhuǎn)向”(the linguistic turn)的影響，話語研究成為人文社會科學(xué)發(fā)展中的重要現(xiàn)象。對“話語”的關(guān)注不僅體現(xiàn)了人文社會科學(xué)研究對象的拓展，而且意味著一種研究范式上的根本性轉(zhuǎn)換。

“話語”問題的產(chǎn)生源自對“人”(作為主體)與“世界”(作為客體)關(guān)系的思考。傳統(tǒng)行為主義理論假設(shè)人的行為遵循的是動物的“刺激—反應(yīng)”模型，這種理論忽視了人的主觀意識作用，受到了符號互動論的批判。作為符號互動論的先驅(qū)，米德(George Mead)將人類行為模型修正為“刺激—詮釋—反應(yīng)”。人是具有“心靈”的動物，只有對外在世界的“刺激”進(jìn)行感知、體會與詮釋之后，才會做出相應(yīng)的行為選擇?；旧?，米德“承認(rèn)客觀世界的現(xiàn)實(shí)性以及它在人類發(fā)展中的作用，但是他同時也承認(rèn)處于客觀世界中的個人對客觀世界所做的主觀解釋的重要性”[18]285。米德的學(xué)生布魯默(Herbert Blumer)則更進(jìn)了一步，他并不重視作為客體的自然世界之“客觀性”，而是認(rèn)為“人類是以某些事物對他們具有的意義(meaning)為基礎(chǔ)，而對這些事物產(chǎn)生行動的”，“這些意義產(chǎn)生于人與人之間所發(fā)生的社會互動之中”[18]289-290，此即符號互動論的基本主張。

“意義”即人類主體對外在世界之于自身所具有的“價值”的認(rèn)知與詮釋。在符號互動論中，“意義”成為聯(lián)系人與世界的“橋梁”。在伯格(Peter Berger)與盧克曼(Thomas Luckmann)看來，對“意義”問題的思考則產(chǎn)生了對“現(xiàn)實(shí)社會”的重新認(rèn)識。他們指出，社會具有“客觀的事實(shí)性與主觀意義”的“雙重特征”，“社會就是在活動所能表述的主觀意義中建立起來的”[19]16。人類不是認(rèn)識或“發(fā)現(xiàn)”世界，而是“經(jīng)由認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)過程本身不斷賦予這個世界以意義結(jié)構(gòu)”[20]21，從而創(chuàng)造著這個世界。

意義的表述需要一定的媒介，即特定的象征性“符號”。在符號互動論看來，“語言是最重要的符號”[18]285。本文則認(rèn)為，作為意義表述媒介的應(yīng)當(dāng)是“話語”這種更具包容性的符號。所謂“話語”，指的是一個由概念、措辭、范疇、觀念或框架等所構(gòu)成的集合體，個人據(jù)以理解和體驗(yàn)社會現(xiàn)實(shí)，并在特定的歷史與社會情境中展開各種實(shí)踐活動[21]29-30。話語“被視之為將意義固定化及確定化的過程及媒介，只有在論述之后，具有可塑性的客觀情境，其背后所隱藏的意義才能確定，此一情境才在人們的生活領(lǐng)域中產(chǎn)生意義，成為生活經(jīng)驗(yàn)的一部分”[22]249。由此，話語不再僅作為一個語言學(xué)單位或傳播信息的載體，而成為一種“理解世界的共享方式”[23]9，它們“構(gòu)成了一種就某一特定問題進(jìn)行談?wù)摵蜁鴮懙姆绞?，由此形塑了人們理解并采取行動?yīng)對該問題的方式”[24]1131。

由于人與人之間在成長環(huán)境、教育經(jīng)歷、權(quán)力地位、利益需求以及認(rèn)知思維等方面存在各種差異，不同的人在對同樣的“世界”進(jìn)行感知與體驗(yàn)時，將會產(chǎn)生不同的意義。當(dāng)這種意義的差異涉及到稀缺資源或利益的分配時，就會產(chǎn)生意義之間的沖突與競爭。從這個角度來看，人類社會中與利益、權(quán)力、沖突等主題密切相關(guān)的“政治”現(xiàn)象事實(shí)上也是一種圍繞著“意義”的競爭現(xiàn)象。一些學(xué)者注意到了這一問題，提出了“意義政治”(the politics of meaning)的概念，“政治由所有試圖控制共享意義的努力所構(gòu)成”[25]ix。

這種“意義政治”在許多社會政治理論家眼中，則體現(xiàn)為對話語與權(quán)力、意識形態(tài)之間關(guān)系的思考。福柯(Michel Foucault)的話語觀展現(xiàn)的是知識與權(quán)力的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，話語是一種在各種權(quán)力交鋒爭執(zhí)中所暫時形成的知識陳述?！霸捳Z的政治性——權(quán)力斗爭發(fā)生在話語之內(nèi)和話語之外”是?？碌幕居^點(diǎn)[26]52。話語競爭將產(chǎn)生一種“話語秩序”(order of discourse)，它是社會權(quán)力關(guān)系的直接呈現(xiàn)，因此話語可以作為“權(quán)力的標(biāo)志”[23]9。拜肖(Michel Pêcheux)則將話語視為意識形態(tài)的特殊形式，“話語是通過物質(zhì)生產(chǎn)、社會生活和意識形態(tài)斗爭而逐步形成的，它們彼此也處于沖突紛爭狀態(tài)”，話語成為了“意識形態(tài)霸權(quán)爭奪與沖突的場所”[27]100。正是由于話語與意識形態(tài)的這種內(nèi)在關(guān)聯(lián)，“經(jīng)由意識形態(tài)的支配”成為許多話語研究分析上的起點(diǎn)[28]353。

綜上，作為一種哲學(xué)范式，話語理論關(guān)注的是“話語”這一“承載意義的符號”在“社會現(xiàn)實(shí)”產(chǎn)生過程中的建構(gòu)性作用。作為一種社會政治理論，話語理論關(guān)注的是“意義”的競爭性以及與權(quán)力和意識形態(tài)的關(guān)聯(lián)。在此基礎(chǔ)上，本文主要將話語理論作為一種社會科學(xué)研究途徑或分析視角，重點(diǎn)關(guān)注的是在特定的歷史時期與特定的政治社會環(huán)境下，話語對社會現(xiàn)實(shí)進(jìn)行“意義賦予”的過程及機(jī)制，以及這種“意義賦予”行為在國家政治或政策運(yùn)作過程中的作用。在以集體化時期(1955—1962年)的合作醫(yī)療為例進(jìn)行的考察中，本文將詳細(xì)分析在“集體化”話語體系中，合作醫(yī)療是如何被賦予各種意義的，這些意義又是如何構(gòu)成了國家政策選擇的“現(xiàn)實(shí)”基礎(chǔ)的。

二、從地方實(shí)踐到國家政策：合作醫(yī)療的早期發(fā)展(1955—1962)

20世紀(jì)50年代中期以前的中國農(nóng)村以農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療為主。針對農(nóng)村地區(qū)“缺醫(yī)少藥”的狀況，1950年衛(wèi)生部副部長蘇井觀在全國農(nóng)村衛(wèi)生座談會上指出，“今后衛(wèi)生建設(shè)的重點(diǎn)在農(nóng)村”[29]。1951年衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于健全和發(fā)展全國衛(wèi)生基層組織的決定》規(guī)定：“人民政府首先應(yīng)該有步驟地發(fā)展和健全全國的衛(wèi)生基層組織，特別是工礦區(qū)和農(nóng)村的衛(wèi)生基層組織”?？梢?，建國初期中央政府并沒有“忽視”農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題，只是沒有通過直接財政投入的方式建立面向農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生融資制度，從而與城市的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療等健康保障制度形成了鮮明對照。

到1950年代中期，隨著農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動的開展，一些農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了具有保險性質(zhì)的合作醫(yī)療實(shí)踐，一定程度上改變了長期以來的自費(fèi)醫(yī)療模式。1955年，河北、山西、河南等地農(nóng)村出現(xiàn)了一些由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社舉辦的保健站，其中有少數(shù)保健站開始實(shí)行某種形式的“集體醫(yī)療保健”制度，比較典型的是山西省高平縣米山鄉(xiāng)的做法。保健站由合作社、農(nóng)民和醫(yī)生三方集資興建，農(nóng)民每年繳納5角錢的“保健費(fèi)”，即可享受預(yù)防保健服務(wù)，看病時免收掛號費(fèi)、門診費(fèi)、出診費(fèi)和注射費(fèi)，但須支付藥費(fèi)[10]117。這種“合醫(yī)合防不合藥”的集體醫(yī)療保健制度成為合作醫(yī)療制度的雛形。

米山鄉(xiāng)的醫(yī)療制度實(shí)踐引起了地方與中央政府部門的高度重視。1955年11月，衛(wèi)生部、國務(wù)院文教辦和山西省衛(wèi)生廳組成了6人調(diào)查組，在衛(wèi)生部黨組書記、副部長徐運(yùn)北的帶領(lǐng)下，對米山鄉(xiāng)進(jìn)行了調(diào)研。調(diào)查組總結(jié)并肯定了米山鄉(xiāng)的經(jīng)驗(yàn)，“將米山鄉(xiāng)依靠農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和社員群眾出保健費(fèi)而享受醫(yī)療保健費(fèi)減免的辦法定名為集體醫(yī)療保健制度”[14]282。盡管米山鄉(xiāng)的實(shí)踐被稱為“集體醫(yī)療”而非“合作醫(yī)療”，但是二者的實(shí)施方式并沒有本質(zhì)的差異，因此被調(diào)查組視為“第一次”合作醫(yī)療的實(shí)踐*當(dāng)時六人調(diào)查組成員之一、任職衛(wèi)生部的張自寬在回憶米山鄉(xiāng)調(diào)查情況時指出：“這次是我們第一次正式地接觸合作醫(yī)療的例子，衛(wèi)生部和國務(wù)院都是肯定了的”，參見[14]564。。隨后，經(jīng)衛(wèi)生部報請國務(wù)院同意，這種聯(lián)合保健站及合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)在全國部分地區(qū)得以推廣，從而出現(xiàn)了合作醫(yī)療覆蓋率的第一次快速提升，到1958年全國行政村(生產(chǎn)大隊(duì))舉辦合作醫(yī)療的比重達(dá)到10%[10]118。這也是合作醫(yī)療議題第一次進(jìn)入國家政策的議程。

隨著農(nóng)業(yè)合作化進(jìn)程的加速，特別是在“大躍進(jìn)”以及人民公社化運(yùn)動中，許多農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)取得了快速發(fā)展，“其中尤以山西省稷山縣的經(jīng)驗(yàn)最為突出”[14]8。為了總結(jié)稷山的經(jīng)驗(yàn)，1959年春，衛(wèi)生部組成了調(diào)研組，在副部長賀彪的帶領(lǐng)下深入稷山蹲點(diǎn)調(diào)研。隨后，調(diào)研組成員張自寬撰寫了一份調(diào)查報告，引起了衛(wèi)生部黨組的重視。調(diào)查報告總結(jié)了稷山的“集體保健醫(yī)療/合作醫(yī)療”制度經(jīng)驗(yàn)，并指出：“稷山的經(jīng)驗(yàn)極為重要，具有普遍意義。如能把稷山的經(jīng)驗(yàn)推廣到全國，必將對全國各地的農(nóng)村衛(wèi)生工作產(chǎn)生重大影響和促進(jìn)。因此，我們建議，應(yīng)當(dāng)在稷山召開一次全國農(nóng)村衛(wèi)生現(xiàn)場會議，在全國范圍內(nèi)認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣稷山的經(jīng)驗(yàn)”[14]11。

1959年11月，衛(wèi)生部在稷山縣召開了全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，參加會議的有27個省、市、自治區(qū)的衛(wèi)生廳長、副廳長，以及中央有關(guān)部委代表。會議在重點(diǎn)參觀了太陽村等地的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐之后，代表們形成了“學(xué)稷山、趕稷山、超稷山”的熱潮。會后，衛(wèi)生部黨組上報黨中央《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議情況的報告》。在報告及其附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個問題的意見》中，均對集體醫(yī)療或合作醫(yī)療制度實(shí)踐進(jìn)行了肯定：“根據(jù)目前的情況，以實(shí)行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度為宜，即現(xiàn)在各地所說的‘保健費(fèi)’辦法或‘合作醫(yī)療’，每年由社員交納一定的保健費(fèi)，看病只交藥費(fèi)或少量掛號費(fèi)，在可能的范圍內(nèi)，由公社、生產(chǎn)隊(duì)的公益金補(bǔ)助部分?！边@是“合作醫(yī)療”的措辭第一次見諸中央政府文件。

衛(wèi)生部的政策倡議得到了黨中央以及毛澤東本人的認(rèn)可。1960年2月2日，中央“70號文件”轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部黨組的報告，在批語中肯定“衛(wèi)生部黨組關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議的報告及其附件很好”，要求各地參照執(zhí)行[2]23。在發(fā)現(xiàn)一些地方領(lǐng)導(dǎo)沒有對合作醫(yī)療給予足夠重視后，毛澤東在隨后3月份代黨中央起草的“關(guān)于衛(wèi)生工作的指示”中明確要求要把文件發(fā)到農(nóng)村基層去，“各省、市、地、縣、社要由黨委第一書記掛帥，各級黨委專管書記和有關(guān)部門黨組書記也要在黨委第一書記領(lǐng)導(dǎo)之下掛起帥來；立即將中央二月二日批示的文件發(fā)下去，直到人民公社”，并且“一定要于1960年，1961年，1962年這三年內(nèi)做出顯著的成績”[30]80-81。由此，推行合作醫(yī)療正式作為一項(xiàng)國家政策在全國開始實(shí)施。毛澤東以及中央推動下的合作醫(yī)療取得了快速發(fā)展，到1962年在全國農(nóng)村的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到46%[10]120。

綜上，我國農(nóng)村的合作醫(yī)療實(shí)踐最初于20世紀(jì)50年代中期在一些地方出現(xiàn)，在受到衛(wèi)生部為代表的中央政府部門的“注意”后，先后于1955年底和1959年底兩次進(jìn)入國家政策議程，其決策形式均是對地方實(shí)踐的認(rèn)可和推廣。正是由于中央政府的大力動員與推廣，才促成了合作醫(yī)療早期的快速發(fā)展。

三、集體化話語中的合作醫(yī)療：意義生產(chǎn)與合法性建構(gòu)

醫(yī)療衛(wèi)生政策的選擇是一個充滿競爭與沖突的政治過程。為了保證政策的順利實(shí)施，政府決策者面臨的一項(xiàng)重要任務(wù)是“為政策的采納給出好的理由(good reasons)”[31]3，也即，必須對所選擇的政策進(jìn)行“合法性”或“合理性”論證。那么，合作醫(yī)療政策的合法性或合理性是如何實(shí)現(xiàn)的呢？下文將從話語建構(gòu)的角度，對“集體化”話語中合作醫(yī)療的意義生產(chǎn)與合法性建構(gòu)過程進(jìn)行考察。

(一)集體化話語

從1953年個體農(nóng)業(yè)的社會主義改造到1962年中共八屆十中全會通過《農(nóng)村人民公社工作條例修正草案》的10年時間，是建國初期農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會變革最為深刻、激烈的時期。在此期間，中國農(nóng)村“先完成由個體農(nóng)業(yè)向集體所有制的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)合作化，繼而又立即從合作社向規(guī)模更大、公有化程度更高的組織形式——以‘一大二公’為目標(biāo)、‘政社合一’為特征的人民公社轉(zhuǎn)變”[11]1。這一巨大社會變革，被杜潤生稱為“以集體化為核心的社會主義大試驗(yàn)”[32]83。由此反映出“集體化”話語在該時期農(nóng)村政策領(lǐng)域中的重要影響。

“集體化”話語在中國社會的產(chǎn)生起源于以毛澤東為核心的中國共產(chǎn)黨對建國后農(nóng)村發(fā)展道路的認(rèn)知。消滅私有制、建立以單一公有制和按勞分配為基礎(chǔ)的“社會主義”農(nóng)村土地制度是中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)農(nóng)村革命與建設(shè)的“最高綱領(lǐng)”?！凹w化”成為實(shí)踐這一綱領(lǐng)的現(xiàn)實(shí)選擇。

然而，毛澤東本人的“集體化”方案在不斷調(diào)整。他的最初設(shè)計是：通過合作化，由低級到高級逐步過渡；先組織互助組，中經(jīng)初級社，最后進(jìn)入高級社，實(shí)現(xiàn)社會主義集體化改造的目標(biāo)[33]134。這一逐步過渡的方案表明，在建國之初，毛澤東在社會主義發(fā)展問題上較為謹(jǐn)慎。然而，源于毛澤東思想中濃重的“大同”色彩，在受到建國后社會主義政權(quán)鞏固以及農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動迅速發(fā)展的局面鼓舞之后，對于社會主義發(fā)展的認(rèn)知發(fā)生了明顯轉(zhuǎn)變。1952年提出的“過渡時期總路線”標(biāo)志著他已經(jīng)完全放棄了建國后先實(shí)行一段新民主主義的設(shè)想，“要立即向社會主義過渡了”[11]52。在農(nóng)村，合作化的進(jìn)程也在不斷“提速”“只幾年多時間，1956年秋天便在全國農(nóng)村實(shí)現(xiàn)以高級社為主的農(nóng)業(yè)合作化”[11]3。

對于農(nóng)業(yè)合作化的實(shí)現(xiàn)，毛澤東“感到的是從未有過的愉快”，“他立即提出了集體化下一步怎么搞的問題”[33]152。隨后發(fā)起的“大躍進(jìn)”以及人民公社化運(yùn)動為該問題提供了答案，它們也為“集體化”話語增添了新的內(nèi)涵。這種“新內(nèi)涵”一方面表現(xiàn)在朝向共產(chǎn)主義“理想”目標(biāo)的“躍進(jìn)”，“共產(chǎn)主義是天堂，人民公社是橋梁”的口號正是其真實(shí)寫照；另一方面表現(xiàn)在摒棄“蘇聯(lián)模式”、對本國社會主義建設(shè)道路的探索[34]。在這種“急于求成”的“冒進(jìn)”心理以及缺乏可借鑒“榜樣”的情況下，“集體化”話語中的理想主義與“左”的色彩日益凸顯，使得農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會政策不斷偏離理性，最終導(dǎo)致“大躍進(jìn)”的失敗以及1959—1961年農(nóng)業(yè)發(fā)展的嚴(yán)重受挫。

毛澤東的“領(lǐng)袖”地位賦予了“集體化”話語以權(quán)威性，借由該種“權(quán)威”，“集體化”話語迅速滲透到了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會的方方面面。然而，該種話語在彰顯了其“吸引力”的同時，也遭到了一些“抵制”，例如一些地方出現(xiàn)的農(nóng)民“鬧社”“退社”風(fēng)潮。此外，在中央高層與毛澤東意見相左的“異質(zhì)”話語更是屢屢出現(xiàn)，例如劉少奇在集體化或社會主義實(shí)現(xiàn)路徑上與毛澤東存在不同意見[11]33。對“右傾機(jī)會主義”的批判、“反‘反冒進(jìn)’”“反右傾”等運(yùn)動的發(fā)起表明了各種話語間的激烈沖突。也正是經(jīng)由這些運(yùn)動，毛澤東主導(dǎo)下的“集體化”話語的權(quán)威性得以進(jìn)一步鞏固。直到“大躍進(jìn)”失敗后農(nóng)村發(fā)展陷入困境之時，“集體化”話語的權(quán)威性才遭到了真正意義上的挑戰(zhàn)。

(二)合作醫(yī)療的多重意義生產(chǎn)

“集體化”話語最初產(chǎn)生于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)政策領(lǐng)域，是對土改后農(nóng)業(yè)發(fā)展道路的一種探索。但是在“大躍進(jìn)”以及人民公社化運(yùn)動中，出現(xiàn)了“時時集體、事事集體”的現(xiàn)象。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也呈現(xiàn)出了鮮明的“集體化”特征。具體而言，在“集體化”話語體系中，合作醫(yī)療被賦予了下述多重意義。

1. 意義之一：適應(yīng)農(nóng)村形勢變化的需要

“集體化”是黨和國家對我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的權(quán)威政策導(dǎo)向，在此背景下，以合作醫(yī)療為代表的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的發(fā)展，成為適應(yīng)“集體化”發(fā)展“趨勢”的現(xiàn)實(shí)要求。

早在1953年10月，衛(wèi)生部黨組向中央的報告中就指出：“今后衛(wèi)生工作必須更好地為實(shí)現(xiàn)總路線服務(wù)……使農(nóng)村衛(wèi)生工作和互助合作運(yùn)動密切結(jié)合”[35]。1958年2月2日《人民日報》發(fā)表社論指出：“我們國家現(xiàn)在正面臨著一個全國大躍進(jìn)的新形勢……文教衛(wèi)生事業(yè)也要大躍進(jìn)”[36]。到了1960年，衛(wèi)生部副部長賀彪撰文指出：“人民公社化后，生產(chǎn)生活的集體性進(jìn)一步增大，醫(yī)療制度必須與之適應(yīng)”[37]18。

改革醫(yī)療衛(wèi)生制度以適應(yīng)農(nóng)村形勢變化的需要，這一必要性已經(jīng)毋庸置疑，關(guān)鍵是如何改革？對米山鄉(xiāng)、稷山縣等地方集體保健醫(yī)療(合作醫(yī)療)實(shí)踐的“發(fā)現(xiàn)”不啻于為國家衛(wèi)生部門提供了一劑“良方”。1955年衛(wèi)生部調(diào)查組在對米山鄉(xiāng)集體保健醫(yī)療制度的評價中特別指出“米山鄉(xiāng)舉辦農(nóng)業(yè)社聯(lián)合保健站的經(jīng)驗(yàn)，初步實(shí)現(xiàn)了走上集體化農(nóng)民的無病早防，有病早治，省工省錢，方便可靠的理想”[2]22，從而表明了集體保健醫(yī)療制度與“集體化”形勢之間的關(guān)聯(lián)。

這種關(guān)聯(lián)在人民公社時期得到了更明確的表述。1960年5月18日，為了貫徹稷山會議和中央批示精神，《健康報》刊發(fā)了題為《積極推行公社社員集體保健醫(yī)療制度》的社論，明確指出：“隨著形勢的發(fā)展，‘誰看病誰出錢’這種舊的醫(yī)療制度，已經(jīng)越來越顯得不能適應(yīng)了。必須逐步改變原來的老辦法，積極倡導(dǎo)和推行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度”[38]。

在廣泛的政治動員下，上述國家話語也滲透到了地方。1960年湖北某公社的一份合作醫(yī)療發(fā)展報告中，典型地體現(xiàn)了這一點(diǎn)：“隨著人民公社化生產(chǎn)持續(xù)大躍進(jìn)……舊有的醫(yī)療制度是不太適應(yīng)新形勢的發(fā)展和滿足人民需要，我們在各級黨委領(lǐng)導(dǎo)下，(通過)醫(yī)務(wù)人員努力、群眾的支持和擁護(hù)，全社基本上實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療化”[15]85。

2.意義之二：服務(wù)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需要

在集體化時期，醫(yī)療衛(wèi)生工作在國家決策者看來不再僅僅與“健康”問題相關(guān)，它還具有了特定的經(jīng)濟(jì)內(nèi)涵。1955年衛(wèi)生部針對米山鄉(xiāng)的調(diào)查報告中明確指出：“實(shí)行了集體保健醫(yī)療制度……有利于保護(hù)農(nóng)民的健康，有利于提高勞動出勤率、提高生產(chǎn)力”[14]283。

而在衛(wèi)生部黨組上報中央的《報告》中，則確立了“衛(wèi)生工作必須從生產(chǎn)出發(fā)，配合生產(chǎn)，為生產(chǎn)服務(wù)”的指導(dǎo)思想。這一思想廣泛地體現(xiàn)在各地創(chuàng)辦合作醫(yī)療的實(shí)踐中。1958年《人民日報》一篇介紹河南創(chuàng)辦合作醫(yī)療的報道明確指出[39]：

合作醫(yī)療制度的推行促使農(nóng)村公社醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)多快好省地發(fā)展，大大便利群眾，更好地為生產(chǎn)服務(wù)。桐柏縣在實(shí)行合作醫(yī)療前，群眾因經(jīng)濟(jì)限制，不能及時治療疾病而影響生產(chǎn)的每年達(dá)50萬個勞動日，自實(shí)行合作醫(yī)療后，這種現(xiàn)象就沒有發(fā)生。

以“服務(wù)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)”為導(dǎo)向的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革導(dǎo)向獲得了國家最高領(lǐng)導(dǎo)人的認(rèn)可。在1960年《關(guān)于衛(wèi)生工作的指示》中，毛澤東明確指出“把衛(wèi)生工作看作孤立的一項(xiàng)工作是不對的”，“衛(wèi)生工作之所以重要”的原因之一即在于“有利于生產(chǎn)”[30]81。為了貫徹這一方針，《健康報》在1960年刊發(fā)的社論《積極推行公社社員集體保健醫(yī)療制度》中明確指出：“推行集體保健醫(yī)療制度的根本目的，是為了在新形勢下，使醫(yī)療衛(wèi)生工作更好地貫徹從發(fā)展生產(chǎn)出發(fā)、為生產(chǎn)服務(wù)的方針，保障廣大人民的身體健康，保證農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的持續(xù)躍進(jìn)”[38]。

3.意義之三：社會主義/共產(chǎn)主義性質(zhì)的福利事業(yè)

集體化被視為農(nóng)村實(shí)現(xiàn)社會主義與共產(chǎn)主義理想的現(xiàn)實(shí)路徑。在這一進(jìn)程中，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的各種形式的“集體”或“合作”醫(yī)療實(shí)踐，也均被視為與“社會主義”或“共產(chǎn)主義”的追求直接相關(guān)。

“聯(lián)合保健站”是早期合作醫(yī)療制度的“發(fā)源地”。1955年，衛(wèi)生部在對米山鄉(xiāng)進(jìn)行調(diào)查后，指出聯(lián)合保健站的經(jīng)驗(yàn)“為農(nóng)村的預(yù)防保健工作建立了可靠的社會主義的組織基礎(chǔ)”[2]33。在人民公社化運(yùn)動中，推廣和擴(kuò)大合作醫(yī)療，成為各地人民公社建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。公社中的“合作醫(yī)療”被與“共產(chǎn)主義”進(jìn)行了關(guān)聯(lián)。1958年9月13日，《健康報》刊發(fā)了一篇名為《讓合作醫(yī)療遍地開花》的評論，指出合作醫(yī)療是“群眾性的新的醫(yī)療制度，是具有共產(chǎn)主義性質(zhì)的公共福利事業(yè)”。同年9月24日，《人民日報》上一篇題為《人民公社化帶來的幸?！返奈恼拢敲鞔_指出合作醫(yī)療是“通過共產(chǎn)主義協(xié)作，解除群眾疾病痛苦，保證身體健康的最好方法”[39]。

為了更好地推廣合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，《健康報》編輯部于1958年出版了《介紹民辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)》一書，這成為許多地方創(chuàng)辦合作醫(yī)療的“指南”。該書“前言”中特別對合作醫(yī)療的“共產(chǎn)主義”屬性進(jìn)行了說明[40]1：

在工農(nóng)生產(chǎn)全面大躍進(jìn)的新形勢下，人們的思想、行動上出現(xiàn)了“我為人人、人人為我”的親密團(tuán)結(jié)、共同勞動、共同進(jìn)步的共產(chǎn)主義新風(fēng)格。伴隨人民公社的建立和民辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人民衛(wèi)生事業(yè)又出現(xiàn)了新的飛躍，一個規(guī)模巨大的共產(chǎn)主義的互助運(yùn)動——全民性的“合作醫(yī)療”正在成長。

4. 意義之四：全民免費(fèi)醫(yī)療的過渡形式

在集體化特別是公社化運(yùn)動中，“供給制”成為當(dāng)時的追求目標(biāo)之一。供給制強(qiáng)調(diào)按需分配，“免費(fèi)”供給，典型例子是公共食堂。毛澤東在1958年曾指出：“我們可以從吃飯、穿衣、住房子上實(shí)行共產(chǎn)主義。公共食堂吃飯不要錢，就是共產(chǎn)主義”[41]。在毛澤東看來，供給制(吃飯不要錢)這件事“意義特別重大”，“它不僅是農(nóng)民自身革命精神——向幾千年私有觀念、生活方式的挑戰(zhàn)，而且還同破除資產(chǎn)階級法權(quán)的思想密切聯(lián)系在一起。既是對人的世界觀的改造，又是在制度上推動更高級公有形式在中國得以實(shí)現(xiàn)的嘗試”[42]186。受此影響，合作醫(yī)療的發(fā)展中也出現(xiàn)了追求“免費(fèi)”的傾向。

這種“免費(fèi)”傾向典型地反映在當(dāng)時的全國衛(wèi)生模范村——稷山縣太陽村中。太陽村于1956年遵照省里指示實(shí)施集體保健醫(yī)療制度，社員看病實(shí)行“六免費(fèi)”(出診費(fèi)、掛號費(fèi)、診療費(fèi)、注射費(fèi)、體檢費(fèi)、預(yù)防保健費(fèi))，但藥費(fèi)仍由個人負(fù)擔(dān)。到了1959年人民公社化后，該村實(shí)行合作醫(yī)療制度，社員看病只收五分錢掛號費(fèi)，其余全免[14]13。在當(dāng)時，各地人民公社中普遍存在各種“7包”、“10包”甚至“12包”“13包”的“包干制”“包醫(yī)療”均是其中之一[33]162-163。

從政府政策取向上看，合作醫(yī)療在一些地方被宣傳為“減輕群眾治病負(fù)擔(dān)的唯一辦法，是醫(yī)療制度的變革、過渡到全民免費(fèi)的必經(jīng)階段”[15]86。許多地方的政策文件中都強(qiáng)調(diào)要堅持“吃藥打針不收費(fèi)”這一條，將其奉為“合作”的標(biāo)準(zhǔn)、“社會主義的方向”，否則就“不算合作醫(yī)療，并斥之為方向不對，改變了性質(zhì)”[12]378。

現(xiàn)實(shí)中，由于各地集體經(jīng)濟(jì)狀況的差異，很多地方并沒有立即做到“全免費(fèi)”，但仍將其作為最終目標(biāo)。例如1960年初，河北省衛(wèi)生廳為了響應(yīng)“稷山會議”后衛(wèi)生部與中央推廣合作醫(yī)療的號召而制定了相應(yīng)政策，其中涉及四種合作醫(yī)療方案，不同方案在收費(fèi)規(guī)定上有所不同，其中最為推崇的是第一種方案：“有條件的公社從公益金中把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)和社員的醫(yī)藥費(fèi)全部承擔(dān)起來，或減收藥費(fèi)逐步達(dá)到免收藥費(fèi)。這種方法是今后發(fā)展方向，應(yīng)隨著生產(chǎn)的發(fā)展和由隊(duì)基本所有制向公社所有制的過渡情況逐步地實(shí)行”[43]42。而其他三種方案均需要社員看病時繳納部分費(fèi)用，但文件中明確指出要“最終達(dá)到公社所有制下社員看病全免費(fèi)的目標(biāo)”[43]42。

(三)“國家—社會”互動中的話語傳播與合法性建構(gòu)

就作為一項(xiàng)醫(yī)療籌資制度而言，合作醫(yī)療所要解決的是農(nóng)民“無錢看病”問題，即依靠農(nóng)民之間的“互助”以及農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的支撐來解決農(nóng)民看病吃藥時的支付能力問題。然而在“集體化”話語中，實(shí)施合作醫(yī)療所意在解決的“問題”被建構(gòu)為醫(yī)療制度如何“適應(yīng)農(nóng)村形勢(合作化—公社化)變化”的問題，合作醫(yī)療自身也被宣稱為“服務(wù)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需要”、“社會主義/共產(chǎn)主義性質(zhì)的福利事業(yè)”、“走向全民免費(fèi)醫(yī)療的過渡形式”。由此，作為符號的“合作醫(yī)療”實(shí)現(xiàn)了多重意義的生產(chǎn)，這些意義將合作醫(yī)療整合到了國家農(nóng)村發(fā)展戰(zhàn)略中，也為推廣合作醫(yī)療的政策導(dǎo)向初步奠定了合法性或合理性基礎(chǔ)。

然而，在現(xiàn)實(shí)中，合作醫(yī)療建設(shè)更多地強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自身的“互助合作”，國家財政的直接投入十分有限。因此有研究者指出：“農(nóng)村合作醫(yī)療制度中隱含了政府提供福利角色的最小化和最后出場人的角色”[44]92?？梢姡趪业尼t(yī)療福利供給面前，農(nóng)民群體(相較于享受公費(fèi)醫(yī)療或勞保醫(yī)療的國家干部、工人等群體而言)的“應(yīng)得”資格是十分有限的，他們更多地需要依靠自己(家庭或集體)的力量來尋求健康保障。合作醫(yī)療體現(xiàn)的是城鄉(xiāng)有別的福利提供原則，廣大農(nóng)民在很大程度上成為被“忽視”的群體。

也正是由于合作醫(yī)療缺乏政府財政支撐，導(dǎo)致其籌資來源的不穩(wěn)定與制度上的“脆弱性”，風(fēng)險分散面太窄、支出缺乏控制，最終導(dǎo)致制度缺乏可持續(xù)性[4]91。特別是在追求“免費(fèi)醫(yī)療”的過程中，許多地方的合作醫(yī)療創(chuàng)辦不久就難以維系，只能恢復(fù)自費(fèi)醫(yī)療。

上述表明，合作醫(yī)療事實(shí)上并不具備充分的價值正當(dāng)性，也不具有明顯的效率特征。然而在許多宣傳報道中，它卻被視為“是社會主義優(yōu)越性的體現(xiàn)”[15]15，“顯示出人民公社的無比優(yōu)越，體現(xiàn)黨對人民生活的具體關(guān)懷”[15]85。伴隨著各種意義賦予行為，合作醫(yī)療的“表達(dá)性現(xiàn)實(shí)”與“客觀性現(xiàn)實(shí)”[45]產(chǎn)生了背離，此即本文所謂的“話語建構(gòu)”問題。

不過，盡管各級政府部門在大力推廣合作醫(yī)療，然而基本的政策導(dǎo)向仍然是堅持自愿原則：“在推行集體保健醫(yī)療制度時，既要采取積極的態(tài)度，又要堅持自愿參加的原則。對于那些暫時還不愿參加的人，不要勉強(qiáng)地吸收他們參加”[38]。在農(nóng)民擁有“退出”權(quán)利的情況下，推廣合作醫(yī)療政策的有效實(shí)施，還必須獲得廣大農(nóng)民的認(rèn)可。從話語建構(gòu)的角度而言，國家政府部門對“合作醫(yī)療”所賦予的各種意義，還必須獲得基層社會民眾的認(rèn)同，才能真正實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療的合法性建構(gòu)。現(xiàn)實(shí)中，這種認(rèn)同的構(gòu)建有賴于有效的話語傳播機(jī)制。

如前所述，“集體化”話語中合作醫(yī)療的意義生產(chǎn)主要體現(xiàn)在國家與地方部門的相關(guān)政策文件以及《健康報》《人民日報》等權(quán)威媒體的報道中。這些政策或報道主要體現(xiàn)為國家或政府話語文本，是國家或政府政策意志的體現(xiàn)。而集體化運(yùn)動中各種形式的政治資源、組織資源的投入以及頻繁的群眾運(yùn)動為話語的傳播提供了便利條件。國家或政府話語能夠很快滲透到農(nóng)村基層社會中，從而讓廣大群眾切身感受到國家的福利“關(guān)懷”。

同時，國家或政府話語文本的構(gòu)建也多是以基層社會創(chuàng)辦合作醫(yī)療的“成功典型”作為基礎(chǔ)，例如衛(wèi)生部推廣合作醫(yī)療的政策先后是以米山鄉(xiāng)和稷山縣作為“榜樣”，同時期各種權(quán)威媒體對合作醫(yī)療的宣傳也多是采取介紹某個地方“典型”的模式來進(jìn)行。此外，各種農(nóng)民口吻的敘事文本也經(jīng)常出現(xiàn)在國家權(quán)威話語傳播過程中，例如1958年《人民日報》對合作醫(yī)療的宣傳中指出：“合作醫(yī)療制度的推行受到了廣大群眾熱烈擁護(hù)，他們說：實(shí)行合作醫(yī)療化，窮人治病不用怕，互助協(xié)作保健康，生產(chǎn)躍進(jìn)勁頭大”[39]。1959年《健康報》對合作醫(yī)療的報道更是極具感染力[46]：

參加合作醫(yī)療的社員，每人每年交納兩元錢的合作醫(yī)療費(fèi)(五保戶由社隊(duì)給付)，社隊(duì)也從公益金中安排合作醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。這種辦法，對保護(hù)農(nóng)民健康更為有利。例如今年上半年，社員郭永旺之妻患重病，轉(zhuǎn)至縣醫(yī)院住院治療，花了幾十元，合作醫(yī)療全部予以報銷。事后，他激動地說：“若不是共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的好，這樣的好事打著燈籠也沒處找”。

上述表明，合作醫(yī)療相關(guān)話語的傳播并非簡單的單向傳播，而是體現(xiàn)了國家與社會、政府與民眾的密切互動。話語傳播中，冷冰冰的國家話語被更富鄉(xiāng)土人情色彩的社會話語所替代，從而更有利于獲得民眾的心理認(rèn)同。合作醫(yī)療所被賦予的各種意義正是在這種“國家—社會”互動中被反復(fù)傳遞并強(qiáng)化，從而進(jìn)一步增強(qiáng)了其合法性。

另一方面，話語建構(gòu)過程同時也是話語或意義競爭的過程。國家層面上，如前所述，“集體化”話語多次面臨諸如“反冒進(jìn)”等“異質(zhì)”話語的挑戰(zhàn)，這種話語競爭也反映在了國家衛(wèi)生部門的政策導(dǎo)向中。1959年在稷山縣召開的全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部副部長徐運(yùn)北作了《反右傾、鼓干勁，繼續(xù)組織農(nóng)村衛(wèi)生工作的大躍進(jìn)》的報告，將推廣合作醫(yī)療視為“反右傾”的重要體現(xiàn)?，F(xiàn)實(shí)中，一些創(chuàng)辦合作醫(yī)療的地方因?yàn)闊o法維系而停辦的行為則被視為“修正主義”的體現(xiàn)，例如《人民日報》的報道[47]：

群星大隊(duì)實(shí)行和堅持合作醫(yī)療的過程，始終充滿著兩條路線的激烈斗爭……第一個回合是在一九五七年。合作醫(yī)療制度實(shí)行還不到一年，叛徒、內(nèi)奸、工賊劉少奇及其在衛(wèi)生部門的代理人，推行修正主義醫(yī)療衛(wèi)生路線，下令砍掉一大批農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員，使農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作幾乎處于癱瘓狀態(tài)。黨支部堅定地站在毛主席革命路線一邊，頂住了修正主義醫(yī)療衛(wèi)生路線的逆流，堅決把合作醫(yī)療制度堅持下來。

除了宏觀政治話語的沖突與競爭外，在各地農(nóng)村推行合作醫(yī)療的過程中，也出現(xiàn)了許多農(nóng)民對合作醫(yī)療的“顧慮”[15]79：

一部分農(nóng)民對合作醫(yī)療顧慮重重，他們認(rèn)為制度雖好，但怕有些人拿不出錢來；一些農(nóng)民擔(dān)心實(shí)行合作醫(yī)療人多面廣，有病得不到及時治療；有些農(nóng)民認(rèn)為合作醫(yī)療是搞捐獻(xiàn)，主要是怕自己吃虧、別人沾光，這部分人行動消極、持旁觀態(tài)度。

當(dāng)各種“顧慮”面臨政府動員推廣合作醫(yī)療的壓力，便產(chǎn)生了斯科特所謂的“農(nóng)民反抗的日常形式”[48]，比如某地出現(xiàn)的情況：“蘆溪生產(chǎn)隊(duì)十小隊(duì)53歲的陳永秀未參加合作醫(yī)療，把她兒媳婦的合作醫(yī)療證拿來看病；永耀生產(chǎn)隊(duì)2小隊(duì)李光校口疼，沒經(jīng)過任何手續(xù)就到民主(另一管理區(qū))去治，花了四元多錢回來也要求報銷”[15]87。

類似“逆向選擇”與“道德風(fēng)險”問題是醫(yī)療保險制度面臨的普遍難題，而集體化時期各地的應(yīng)對策略主要是依靠各種宣傳與動員手段，“工作組和基層領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)這些思想情況，通過電話會、廣播會、干部會等形式，用真人真事開展宣傳，解除各種顧慮”[15]79-80。此外，各種思想教育也是解決上述問題的常用策略[49]36：

針對這些人怕吃虧的思想，農(nóng)莊及時召開群眾大會，講明參加合作醫(yī)療的好處，并以實(shí)例說服教育群眾提高認(rèn)識，最終動員100%的社員參加了合作醫(yī)療……召開醫(yī)生座談會，加強(qiáng)思想政治教育，查浪費(fèi)算損失，查思想算貪污，改變醫(yī)療作風(fēng)。

通過各種宣傳策略的使用，合作醫(yī)療被部分心存質(zhì)疑的群眾所賦予的“消極”意義被否定，國家官方話語所賦予的各種“積極”意義則可以更為順利地占據(jù)農(nóng)村醫(yī)療制度場域中的主導(dǎo)地位，從而進(jìn)一步鞏固了合作醫(yī)療的合法性基礎(chǔ)。

四、結(jié)論與討論

以話語理論為視角，本文對集體化時期(1955—1962年)國家推廣合作醫(yī)療的過程及其內(nèi)在邏輯進(jìn)行了考察，這種考察揭示了以“意義賦予”為核心的“話語建構(gòu)”在合作醫(yī)療發(fā)展中的重要作用。正是由于合作醫(yī)療在“集體化”話語中被賦予的各種積極意義，將農(nóng)村少數(shù)地區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)療互助實(shí)踐整合到了國家宏觀農(nóng)村發(fā)展戰(zhàn)略之中，從而完成了“推廣合作醫(yī)療”這一國家政策的合法性建構(gòu)。因此，特定形態(tài)的話語建構(gòu)及其變化成為理解合作醫(yī)療發(fā)展的關(guān)鍵。

現(xiàn)實(shí)中，“大躍進(jìn)”的失敗使“集體化”話語的權(quán)威性遭受了質(zhì)疑，在各種競爭性話語體系中，“免費(fèi)”合作醫(yī)療被視為“左”的體現(xiàn)、“一平二調(diào)”“共產(chǎn)風(fēng)”[2]22。意義的變化意味著合作醫(yī)療合法性的消解。1962年8月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于調(diào)整農(nóng)村基層衛(wèi)生組織問題的意見(草案)》，批評“治病方面，一個時期有公社包下來的傾向”，主張所有制形式的靈活性。受此影響，許多地方恢復(fù)了“看病收費(fèi)”的自費(fèi)醫(yī)療方式，集體合作醫(yī)療制度也不再繼續(xù)推廣和實(shí)施。

話語理論指出了符號意義的“浮動性”或競爭性，而話語建構(gòu)則是特定意義的賦予或“固化”過程。在符號學(xué)看來，意識形態(tài)可以視為“為了某種目的而企圖去對流動的意義加以固定(fix)的企圖”[50]56。就此而言，話語能夠發(fā)揮意識形態(tài)的功能。正是由于這種意識形態(tài)功能，話語建構(gòu)成為國家對鄉(xiāng)村社會進(jìn)行改造和控制的重要途徑，也成為一種重要的國家治理策略或技術(shù)。同時，相較于其他國家治理方式而言，“話語建構(gòu)”能夠?yàn)樘囟ǖ膰艺哌x擇賦予合法性與合理性，因而有助于更為順利地獲得民眾的認(rèn)同。正如有研究指出的，“強(qiáng)大的國家力量并不完全來自于嚴(yán)密有序的政權(quán)結(jié)構(gòu)及其所代表的暴力和壓迫，而且也來自于由若干話語體系所代表的國家意識形態(tài)”，“從某種意義上說，國家依靠話語力量完成了對鄉(xiāng)村的控制”[51]25。集體化時期合作醫(yī)療的發(fā)展正是體現(xiàn)了“國家話語力量”與“基層民眾認(rèn)同”之間的互動過程。

話語總是與權(quán)力關(guān)聯(lián)在一起，話語建構(gòu)本身也是一種權(quán)力運(yùn)作形態(tài)。話語建構(gòu)權(quán)力的行使一般并不依賴強(qiáng)制或暴力，而是建立在人們的“同意”基礎(chǔ)之上，因而具有隱蔽性。在話語建構(gòu)的過程中，那些被忽視或被排斥者往往認(rèn)為這種不對等的社會地位是“正常”的、“自然而然”的，而缺乏一種反抗甚至質(zhì)疑的意識，這也是話語所具有的意識形態(tài)功能的主要體現(xiàn)。布迪厄?qū)⑦@種話語場域中支配與被支配的等級制度稱之為“符號權(quán)力”(symbolic power)或“符號暴力”(symbolic violence)。在他看來，日常生活中的權(quán)力運(yùn)用“并不都以由可見的專政機(jī)關(guān)，如監(jiān)獄、法庭、軍隊(duì)來執(zhí)行，權(quán)力更多的是轉(zhuǎn)換為符號形式，它賦予對象以某種合法性、權(quán)威性”[52]119。作為一種“暴力”形態(tài)，“符號暴力”是“一種溫和甚至對它的受害者而言是察覺不到的和無形的暴力”[53]139。

正因如此，各種諸如分配不公、權(quán)利剝奪、社會排斥等社會不公正現(xiàn)象往往是在某些隱蔽性話語建構(gòu)機(jī)制的作用下，通過權(quán)力策略的操縱而獲得了合法性地位。此時，非經(jīng)話語式的解構(gòu)與批判將無法認(rèn)清這些現(xiàn)象的本質(zhì)與深層根源。在集體化時期城鄉(xiāng)分割的福利分配體制下，農(nóng)民群體的醫(yī)療福利受到明顯的不公平對待，但是長期以來并沒有產(chǎn)生明確的質(zhì)疑或反抗。相反，合作醫(yī)療在很大程度上獲得了農(nóng)民的心理“認(rèn)同”并為新中國政權(quán)汲取了大量的正當(dāng)性支持[54]139。這種看似矛盾的現(xiàn)象正是話語建構(gòu)邏輯的作用使然。隨著歷史的發(fā)展，國家話語體系在不斷轉(zhuǎn)換，包括合作醫(yī)療在內(nèi)的政策選擇也在不斷變化，本文所揭示話語建構(gòu)視角可以幫助我們更好地理解這種變化背后的內(nèi)在邏輯。

[1] 世界銀行. 1993年世界發(fā)展報告：投資于健康.北京：中國財政經(jīng)濟(jì)出版社，1993

[2] 張自寬.對合作醫(yī)療早期歷史情況的回顧.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1992(6)：1-23

[3] 曹普.改革開放前中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度.中共黨史資料，2006(3)：113-117

[4] 朱玲.政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇.中國社會科學(xué)，2000(4)：89-99

[5] 胡宜.送醫(yī)下鄉(xiāng)：現(xiàn)代中國的疾病政治.北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2011

[6] 張海柱.國家建設(shè)、合作醫(yī)療與共同體認(rèn)知：農(nóng)村合作醫(yī)療政策過程研究.當(dāng)代中國政治研究報告，2013(11)：109-132

[7] 王延中.試論國家在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障中的作用.戰(zhàn)略與管理，2001(3)：15-24

[8] 毛翠英.財政壓力視角下的中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷.中南財經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報，2008(4)：49-53

[9] 顧昕，方黎明.自愿性與強(qiáng)制性之間——中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析.社會學(xué)研究，2004(5)：5-17

[10] 王紹光.學(xué)習(xí)機(jī)制與適應(yīng)能力：中國農(nóng)村合作醫(yī)療體制變遷的啟示.中國社會科學(xué)，2008(6)：111-133

[11] 陳大斌.從合作化到公社化——中國農(nóng)村的集體化時代.北京：新華出版社，2010

[12] 楊念群.再造“病人”：中西醫(yī)沖突下的空間政治(1832—1985).北京：中國人民大學(xué)出版社，2006

[13] 王勝，劉英琴.集體化時期農(nóng)村合作醫(yī)療制度評析——以河北省深澤縣為個案.當(dāng)代中國史研究，2009(2)：26-35

[14] 張自寬.親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年——張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011

[15] 樂章.制度、組織與組織化制度：長陽合作醫(yī)療個案研究.北京：中國社會科學(xué)出版社，2010

[16] Walt, Gillian.HealthPolicy:AnIntroductiontoProcessandPower. London: Zed Books, 1994

[17] Selden, Mark.ThePoliticalEconomyofChineseDevelopment. Armonk: M.E. Sharpe, 1993

[18] 石計生.社會學(xué)理論——從古典到現(xiàn)代之后.臺北：三民書局，2006

[19] 伯格，盧克曼.現(xiàn)實(shí)的社會構(gòu)建.汪涌，譯.北京：北京大學(xué)出版社，2009

[20] 閆志剛.社會建構(gòu)論視角下的社會問題研究：農(nóng)民工問題的社會建構(gòu)過程.北京：中國社會科學(xué)出版社，2010

[21] 米格爾·卡夫雷拉.后社會史初探.瑪麗·麥克馬洪，英譯.李康，中譯.北京：北京大學(xué)出版社，2008

[22] 林水波，王崇斌.政策論述與政策變遷的關(guān)聯(lián)性——批判取向的分析.臺灣政治學(xué)刊，1998(3)：245-273

[23] 德賴澤克.地球政治學(xué)：環(huán)境話語. 藺雪春，譯.濟(jì)南：山東大學(xué)出版社，2008

[24] Mats Alvesson, Dan Karreman. Varieties of Discourse: On the Study of Organizations through Discourse Analysis.HumanRelations, 2000(9): 1125-1149

[25] Sederberg, Peter.ThePoliticsofMeaning:PowerandExplanationintheConstructionofSocialReality. Tucson: University of Arizona Press, 1984

[26] 費(fèi)爾克拉夫.話語與社會變遷.殷曉蓉，譯.北京：華夏出版社，2003

[27] 趙一凡.阿爾都塞與話語理論.讀書，1994(2)：94-103

[28] Jacobs, Dirk. Discourse, Politics and Policy: The Dutch Parliamentary Debate about Voting Rights for Foreign Residents.InternationalMigrationReview, 1998(2): 350-373

[29] 關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)問題——記中央衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生座談會.人民日報，1950-7-25(001)

[30] 中共中央文獻(xiàn)研究室.建國以來毛澤東文稿(第9冊).北京：中央文獻(xiàn)出版社，1996

[31] David Paris, James Reynolds.TheLogicofPolicyInquiry. New York, N.Y.: Longman Inc., 1983

[32] 杜潤生.杜潤生自述——中國農(nóng)村體制變革重大決策紀(jì)實(shí).北京：人民出版社，2007

[33] 溫銳.毛澤東視野中的中國農(nóng)民問題.南昌：江西人民出版社，2004

[34] 沈志華.蘇聯(lián)對“大躍進(jìn)”和人民公社的反應(yīng)及其結(jié)果——關(guān)于中蘇分裂緣起的進(jìn)一步思考.中共黨史資料，2003(1)：27-36

[35] 第三屆全國衛(wèi)生行政會議在北京舉行 確定今后衛(wèi)生工作的方針和任務(wù).人民日報，1953-12-31(001)

[36] 我們的行動口號——反對浪費(fèi)，勤儉建國.人民日報，1958-2-2(001)

[37] 賀彪.衛(wèi)生部門應(yīng)把支援農(nóng)業(yè)作為首要任務(wù).紅旗，1960(18)：17-20

[38] 張自寬.積極推行公社社員集體保健醫(yī)療制度.健康報，1960-5-18(003)

[39] 人民公社化帶來的幸?！幽贤菩泻献麽t(yī)療制度.人民日報，1958-9-24(001)

[40] 《健康報》編輯部.介紹民辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn).北京：人民衛(wèi)生出版社，1958

[41] 在北戴河中央政治局?jǐn)U大會議上的講話(1958-8-21)，毛澤東思想萬歲(1958—1960)(非正式出版物)，1967

[42] 宋連生.總路線、大躍進(jìn)、人民公社化運(yùn)動始末.昆明：云南人民出版社，2002

[43] 王勝.集體化時期農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度研究——以河北省深澤縣為個案.首都師范大學(xué)博士學(xué)位論文，2009

[44] 林閩鋼.中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公共政策分析.江海學(xué)刊，2002(3)：91-96

[45] 黃宗智.中國革命中的農(nóng)村階級斗爭——從土改到文革時期的表述性現(xiàn)實(shí)與客觀性現(xiàn)實(shí).國外社會學(xué)，1998(5)：17-32

[46] 張自寬.陽光普照太陽村——對全國衛(wèi)生模范村稷山縣太陽村的調(diào)查.健康報，1959-7-13(001)

[47] 廣東省、曲江縣、群星大隊(duì)堅持合作醫(yī)療制度十一年的情況調(diào)查.人民日報，1969-1-11(002)

[48] 斯科特.農(nóng)民的道義經(jīng)濟(jì)學(xué)：東南亞的生存與反叛.程立顯，譯.南京：譯林出版社，2001

[49] 曹普.新中國農(nóng)村合作醫(yī)療史.福州：福建人民出版社，2014

[50] 侯元鈞.解嚴(yán)前后臺灣地區(qū)語文課程政策之批判論述分析.臺灣臺北教育大學(xué)博士學(xué)位論文，2010

[51] 曹樹基.國家形象的塑造——以1950年代的國家話語為中心.上海交通大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)，2008(3)：15-26

[52] 張意.文化與符號權(quán)力——布爾迪厄的文化社會學(xué)導(dǎo)論.北京：中國社會科學(xué)出版社，2005

[53] 盧克斯.權(quán)力：一種激進(jìn)的觀點(diǎn).彭斌，譯.南京：江蘇人民出版社，2012

[54] Hsu, Robert. The Political Economy of Rural Health Care in China.ReviewofRadicalPoliticalEconomics, 1977(9):134-140