李應(yīng)宏，楊旭才，張宇杰，王 蕓，買曉琴

(武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 武威 733000)

·臨床研究·

身痛逐瘀湯聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛45例

李應(yīng)宏，楊旭才，張宇杰，王 蕓，買曉琴

(武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 武威 733000)

目的：觀察身痛逐瘀湯聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的臨床療效。方法：將90例骨轉(zhuǎn)移癌痛患者按就診先后順序分為兩組，對照組45例給予鹽酸羥考酮緩釋片，初始用藥劑量為10 mg/次，繼后根據(jù)病情仔細滴定劑量，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史，最多用量不超過120 mg/次，每12 h服用1次，必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨；治療組45例在對照組治療基礎(chǔ)上加用身痛逐瘀湯加減(秦艽、羌活、桃仁、紅花、川芎、牛膝、地龍、當(dāng)歸、沒藥、五靈脂、香附、甘草)，每日1劑，水煎2次，每次煮沸20 min，共取藥汁約500 mL，分早、晚溫服。兩組均以21 d為1個療程，治療1個療程后判定療效。結(jié)果：治療組完全緩解17例，部分緩解22例，輕度緩解5例，無效1例，有效率為86.67%；對照組完全緩解10例，部分緩解18例，輕度緩解12例，無效5例，有效率為62.22%。兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：身痛逐瘀湯聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛較單純使用西藥有更強的鎮(zhèn)痛效果，止痛起效時間快，止痛持續(xù)時間長，可明顯提高患者生活質(zhì)量，并可降低奧施康定的日均用量。

骨轉(zhuǎn)移癌痛/中西醫(yī)結(jié)合療法；身痛逐瘀湯/治療應(yīng)用；鹽酸羥考酮緩釋片/治療應(yīng)用；臨床觀察

骨轉(zhuǎn)移癌是指原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤通過各種途徑轉(zhuǎn)移至骨骼并在骨內(nèi)繼續(xù)生長所形成子腫瘤。骨轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)惡性腫瘤最常見的是乳腺癌、前列腺癌和肺癌。疼痛是骨轉(zhuǎn)移癌患者最常見的癥狀之一，給患者帶來巨大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2011年1月—2016年8月，筆者采用身痛逐瘀湯聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛45例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇本科室住院的骨轉(zhuǎn)移癌痛患者90例，按就診先后順序分為治療組和對照組。治療組45例，其中男26例，女19例；年齡45～79歲，平均(56.85±16.63)歲；原發(fā)病為乳腺癌17例，前列腺癌9例，肺癌12例，甲狀腺癌4例，腎癌3例；疼痛程度為中度20例, 重度25例。對照組45例，其中男28例，女17例；年齡46～78歲，平均(55.46±15.86)歲；原發(fā)病為乳腺癌16例，前列腺癌8例，肺癌13例，甲狀腺癌6例，腎癌2例；疼痛程度為中度22例, 重度23例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實用骨科學(xué)》[1]中骨轉(zhuǎn)移癌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

癌痛量化評估標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》[2]中的數(shù)字分級法(NRS)分為輕度疼痛(1～3)、中度疼痛(4～6)、重度疼痛(7～10)。

3 治療方法

對照組給予鹽酸羥考酮緩釋片﹝由萌蒂(中國)制藥有限公司生產(chǎn)，批號189002，10 mg/片﹞，初始用藥劑量為10 mg/次，繼后根據(jù)病情仔細滴定劑量，用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史，最多用量不超過120 mg/次，每12 h服用1次，必須整片吞服，不得掰開、咀嚼或研磨。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用身痛逐瘀湯加減，藥物組成：秦艽12 g，羌活12 g，桃仁9 g，紅花9 g，川芎9 g，牛膝 12 g，地龍9 g，當(dāng)歸9 g，沒藥6 g，五靈脂9 g，香附6 g，甘草6 g。加減：氣滯明顯者，加柴胡9 g、枳殼9 g、陳皮6 g；血瘀明顯者，加乳香6 g、蒲黃9 g、延胡索9 g；頭暈、頭昏明顯者，加太子參12 g、黃芪30 g、茯苓12 g；惡心嘔吐者，加竹茹9 g、半夏9 g、生赭石12 g、生姜9 g；便秘者，加火麻仁15 g、生地黃15 g、黃芩9 g；食欲不振者，加焦三仙各15 g、雞內(nèi)金9 g。每日 1 劑，水煎2次，每次煮沸20 min，共取藥汁約500 mL，分早、晚溫服。

兩組均以21 d為1個療程，治療1個療程后判定療效。

4 觀測指標(biāo)

①疼痛治療效果。②止痛起效時間[3]：即自初次用藥至疼痛開始緩解所經(jīng)歷的時間。以分鐘計，不足1 min者按0 min計算。③止痛持續(xù)時間[3]：即從首次用藥,每次用藥后疼痛開始緩解至疼痛恢復(fù)用藥前程度所需時間。以小時計算，不足0.5 h者按0 h計算，超過0.5 h但不足1 h者按1 h計算。④生活質(zhì)量改善率，采用WHO推薦的Karnofsky(KPS，卡氏)功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，分別于治療前、治療后進行生活質(zhì)量評分。100分：正常，無癥狀和體征。90分：能進行正?；顒樱休p微癥狀和體征。80分：勉強進行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征。70分：生活能自理，但不能維持正常生活和工作。60分：生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助。50分：常需要人照料。40分：生活不能自理，需要特別照顧和幫助。30分：生活嚴(yán)重不能自理。20分：病重，需要住院和積極的支持治療。10分：重危，臨近死亡。0分：死亡。改善：療程結(jié)束后KPS評分增加>10分。減退：療程結(jié)束后KPS評分減少>10分。穩(wěn)定：介于改善和減退二者之間。⑤鹽酸羥考酮緩釋片日均用量：記錄兩組患者每日服用鹽酸羥考酮緩釋片的總量。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VRS法)，以疼痛治療效果判定療效。完全緩解(CR)：治療后完全無痛。部分緩解(PR)：疼痛較治療前明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活。輕度緩解(MR)：疼痛較治療前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾。無效(NR)：與治療前對比無減輕。有效率=(CR+PR)/(CR+PR+MR+NR)×100%。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組疼痛療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.56，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組疼痛療效對比

7.2 兩組治療后止痛起效、持續(xù)時間對比

見表2。

組 別例數(shù)止痛起效時間/min止痛持續(xù)時間/h治療組4553.6±6.5**14.8±3.6**對照組4576.9±6.89.6±3.2

注: 與對照組對比，**P<0.01。

7.3 兩組生活質(zhì)量改善率對比

見表3。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.92，P<0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組生活質(zhì)量改善率對比

7.4 兩組鹽酸羥考酮緩釋片日均用量對比

見表4。

組 別例數(shù)治療第7d治療第14d治療第21d治療組4536.8±13.2**48.6±14.5**52.8±14.8**對照組4558.6±14.564.3±16.272.9±16.8

注:與對照組對比，**P<0.01。

8 討 論

骨轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤通過血液循環(huán)、淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到骨骼并逐漸生長而形成的繼發(fā)腫瘤。疼痛是骨轉(zhuǎn)移癌的首發(fā)癥狀，也是骨轉(zhuǎn)移癌最常見的表現(xiàn)，是治療的首要目的之一。骨轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致骨痛的主要原因是瘤體急劇生長，牽張骨膜引起劇烈疼痛，一般止痛藥物療效欠佳[6]。目前，癌痛的藥物治療首選WHO三階梯止痛療法，但長期使用鎮(zhèn)痛劑毒副作用大，依賴性強，并受患者耐受性的限制，致使部分患者止痛效果欠佳[7]。骨轉(zhuǎn)移性癌屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“骨瘤”“骨痹”“頑痹”等范疇[8]。中醫(yī)學(xué)認為：骨轉(zhuǎn)移癌痛是由骨瘤侵犯經(jīng)絡(luò)或阻滯經(jīng)絡(luò)氣血所致的骨痛；病機為氣滯血瘀、痰濁阻絡(luò)、熱毒蘊結(jié)、氣虛血瘀等,其中以血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)最多；治療原則以活血化瘀、通絡(luò)祛痛為主[9]。

鹽酸羥考酮緩釋片是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，為純阿片受體激動劑，主要治療作用為鎮(zhèn)痛。與其他阿片受體激動劑相同，羥考酮隨劑量增加而鎮(zhèn)痛作用增強；但混合阿片受體激動/拮抗劑或非阿片類鎮(zhèn)痛藥則不同，劑量增加但鎮(zhèn)痛作用僅增加至有限的程度。對于純阿片受體激動型鎮(zhèn)痛藥，沒有確定的最大給藥劑量；鎮(zhèn)痛作用的最高限度只能通過副作用來確定，較為嚴(yán)重的副作用可能包括嗜睡、呼吸抑制等。本品的活性成分是羥考酮?？诜幬锖螅瑫霈F(xiàn)兩個釋放相，即提供快速鎮(zhèn)痛的早期快釋放相和隨后的持續(xù)釋放相，藥物持續(xù)作用12 h。本品吸收良好，口服生物利用度為60%～87%，與即釋口服制劑的相對生物利用度為100%?？傊?，鹽酸羥考酮緩釋片具有起效快、作用時間長、無封頂效應(yīng)、患者依從性好、口服相對生物利用度高、半衰期短、長期用藥無蓄積等特點[10-13]，但可能出現(xiàn)阿片受體激動劑的不良反應(yīng)，常見的有便秘、惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、頭痛、口干、多汗、思睡和乏力等。

身痛逐瘀湯出自清代王清任之《醫(yī)林改錯》，為五逐瘀湯之一，是血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)所致疼痛的經(jīng)典方劑。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血祛瘀；沒藥、五靈脂、香附行氣血，止疼痛；秦艽、羌活祛風(fēng)除濕；牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)，以利關(guān)節(jié)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛瘀活血、祛風(fēng)通絡(luò)、除痹止痛之效[14]。相關(guān)報道[9,15-18]亦證實：身痛逐瘀湯聯(lián)合西醫(yī)治療骨轉(zhuǎn)移癌痛具有明顯療效。

本研究結(jié)果顯示：治療組治療后有效率、止痛起效時間、止痛持續(xù)時間、生活質(zhì)量改善率、鹽酸羥考酮緩釋片日均用量等均明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)。此表明：身痛逐瘀湯聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛較單純使用西藥有更強的鎮(zhèn)痛效果，止痛起效時間快，止痛持續(xù)時間長，可明顯提高患者生活質(zhì)量，并可降低奧施康定的日均用量，值得臨床推廣運用。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012： 1777-1784.

[2]孫燕,周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:184 -186.

[3]石海澄,劉緒銀,石凱歌,等.癌痛寧治療惡性腫瘤疼痛90例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2005,11(2):21-22.

[4]李應(yīng)宏,張宇杰,宋亞平.補陽還五湯聯(lián)合三階梯止痛法治療氣虛血瘀型癌癥疼痛[J].甘肅醫(yī)藥,2016,35(5):356-359.

[5]孫燕,石遠凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007： 259-260.

[6]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012：1777-1780.

[7]王斌,謝廣茹,潘戰(zhàn)宇.中醫(yī)藥聯(lián)合三階梯止痛法治療癌性疼痛的探討[J].中國腫瘤,2011,20(4):275-277.

[8]馮婧.博寧聯(lián)合益腎養(yǎng)肝合劑治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的臨床研究[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(6):497-498.

[9]宋彩紅,房瑩瑩,賈英麗,等.身痛逐瘀湯聯(lián)合西藥治療骨轉(zhuǎn)移癌痛療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(3):263-264.

[10]馮行云,袁志明,阮志慧,等.奧施康定聯(lián)合加巴噴丁治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛的臨床觀察[J].藥物與臨床,2009,6(34):50-51.

[11]李靜,莊雪梅,楊宗凡,等.奧施康定聯(lián)合羅通定治療老年晚期癌痛患者中重度疼痛的臨床研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(9):2191-2194.

[12]KOMATSU T,KOKUBUN H,SUZUKI A,et al.Population pharmacokinetics of oxycodone in patients with cancer-related pain[J].J Pain Pallat Care Pharmacother,2012,26(3):220-225.

[13]CAVALCANTI IL,CARVALHO CG,MUSAUER M,et al.Efficacy and tolerability of controlled-release oxycodone for acute postoperative pain after head and neck cancer surgery:prospective,observational,open study:14AP1-2[J].Rev Art,2013,(30):204-205.

[14]李應(yīng)宏,趙明芳,院建彪,等.身痛逐瘀湯聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2012,19(8):64-65.

[15]阮洪生,劉樹民.身痛逐瘀湯現(xiàn)代臨床新用[J].中醫(yī)學(xué)報,2013,28(3):435-437.

[16]張紅,丑天舒.身痛逐瘀湯加味聯(lián)合氨酚羥考酮片治療骨轉(zhuǎn)移癌痛療效分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(9):74-75.

[17]周斌.研究身痛逐瘀湯聯(lián)合唑來膦酸治療肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的臨床效果[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2015,23(11):54-55.

[18]秦光.探討身痛逐瘀湯與西藥治療應(yīng)用在骨轉(zhuǎn)移癌痛患者治療中的臨床療效[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(11):133-136.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2016)12-0021-03

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.09

2016-09-19；

2016-11-14