Matthew

美國(guó)最大的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealth Group）宣布，到2017年將在34個(gè)州中大多數(shù)州終止平價(jià)醫(yī)療法案（Affordable Care Act，ACA）計(jì)劃。作為奧巴馬醫(yī)改的主要組成部分，ACA自推出以來(lái)已經(jīng)幫助約2000萬(wàn)美國(guó)民眾加入個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)美國(guó)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)的比率創(chuàng)下歷史新低。但在今天，平價(jià)醫(yī)療法案的局限性也逐漸顯現(xiàn)，特別是在加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力與降價(jià)問(wèn)題上，尤顯技窮。聯(lián)合健保恐怕只是倒下的第一塊多米諾骨牌。而特朗普當(dāng)選為下屆美國(guó)總統(tǒng)也將給ACA造成一定的打擊。

醫(yī)改背景—醫(yī)療體制的痼疾

天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用：市場(chǎng)化導(dǎo)向在美國(guó)醫(yī)療體系中被過(guò)分強(qiáng)調(diào)。在創(chuàng)收與發(fā)展的利益驅(qū)使下，名義上是非營(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)院，實(shí)際上成為全美最賺錢的機(jī)構(gòu)。2010年安德森癌癥中心的營(yíng)業(yè)額達(dá)20.5億美元，利潤(rùn)5.31億美元，高達(dá)26%的利潤(rùn)率可謂服務(wù)型企業(yè)的奇跡。NNU公布的資料表明，過(guò)去近20年里，美國(guó)醫(yī)院收費(fèi)一直呈上漲趨勢(shì)。蘭德公司統(tǒng)計(jì)，過(guò)去10年，美國(guó)家庭平均月收入增加近2000美元，其中40%用于日益昂貴的醫(yī)療花費(fèi)。

1/8人口“裸險(xiǎn)”：美國(guó)的醫(yī)保模式以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主，公共醫(yī)療保障為輔。美國(guó)醫(yī)保體系主要依靠三個(gè)支柱：第一個(gè)支柱是商業(yè)醫(yī)保。主要由雇主以團(tuán)體形式購(gòu)買，費(fèi)用與雇員分擔(dān)，覆蓋人群占六成，但將年老、失業(yè)者排除在外。

后者怎么辦？政府出面建立另外兩個(gè)支柱：向65歲以上老年人或符合一定條件的65歲以下殘疾人提供“老年和殘障健康保險(xiǎn)”（Medicare）；為貧困兒童和家庭提供的醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）。兩者惠及人群逾一億，約占全美人口的1/3。

相比可吃醫(yī)療“免費(fèi)午餐”的窮人，處境艱難的是“兩頭都不占”的中低收入者。新墨西哥州是該問(wèn)題的重災(zāi)區(qū)，該州每4人中就有1人沒上醫(yī)保。作為世界第一大經(jīng)濟(jì)體，美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中少數(shù)沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家。金融危機(jī)爆發(fā)以來(lái)，美國(guó)失業(yè)人數(shù)增加使得失去醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)劇增。根據(jù)蓋洛普公司一項(xiàng)跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，過(guò)去6年里，買不起醫(yī)保者和不愿購(gòu)買醫(yī)保的“無(wú)保族”上升了3.7%，超過(guò)總?cè)丝诘?/8。

醫(yī)改前世—步履維艱

正是在這樣的背景下，奧巴馬在2008年競(jìng)選時(shí)就承諾，一旦當(dāng)選，首要任務(wù)就是徹底改革美國(guó)的醫(yī)療體系，有效控制不斷上升的醫(yī)保費(fèi)用。2010年3月，奧巴馬推動(dòng)《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》通過(guò)，輿論則簡(jiǎn)稱為“奧巴馬醫(yī)改”。2014年1月，法案實(shí)施生效。

該法案的核心之一，是要求保險(xiǎn)公司對(duì)既有病史者不能拒保或提高保費(fèi)，同時(shí)規(guī)定，26歲以下的年輕人在找到工作并得到雇主提供的醫(yī)保前，可繼續(xù)被涵蓋在以父母保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的“家庭計(jì)劃”中。

奧巴馬醫(yī)改的目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”。自2013年10月啟動(dòng)醫(yī)改登記以來(lái)，許多美國(guó)人依靠政府補(bǔ)貼，生平第一次買到醫(yī)療保險(xiǎn)。應(yīng)該說(shuō)，奧巴馬醫(yī)改本質(zhì)上是一項(xiàng)擴(kuò)大社會(huì)福利的“良政”。然而，從出臺(tái)到實(shí)施，該法案一直飽受爭(zhēng)議，阻力重重。不僅共和黨始終不遺余力地阻撓，就連民主黨陣營(yíng)的大產(chǎn)業(yè)工會(huì)也表示不滿。多項(xiàng)民調(diào)顯示，自2009年以來(lái)，反對(duì)者始終多于支持者。

人們還記得，當(dāng)初為讓參眾兩院通過(guò)議案，奧巴馬在眾議院發(fā)表演說(shuō)時(shí)，脫掉西裝、挽起袖子，作最后的吶喊和告白。2010年3月，他推遲出訪，促使7名民主黨眾議員“回歸”，終于拿到占眾議院多數(shù)的219票，讓法案順利過(guò)關(guān)！

此時(shí)，奧巴馬并未預(yù)料到，接下來(lái)5年多里，他要跟一個(gè)個(gè)無(wú)形的強(qiáng)大對(duì)手，進(jìn)行一場(chǎng)場(chǎng)激烈的法律較量。

如果醫(yī)療改革的實(shí)際運(yùn)行不能讓大多數(shù)民眾獲益，奧巴馬醫(yī)改縱然闖過(guò)了最高法院這一關(guān)，也未嘗不會(huì)從美國(guó)“歷史性的成就”淪為一項(xiàng)“歷史性的錯(cuò)誤”。

與其他國(guó)家人民相比，美國(guó)人更怕什么呢？一是征稅、二是大政府，因?yàn)檫@兩個(gè)東西會(huì)侵犯?jìng)€(gè)人財(cái)產(chǎn)權(quán)和自由。當(dāng)年正是對(duì)英國(guó)征稅的恐懼導(dǎo)致了殖民地革命，才有了美國(guó)。歷屆美國(guó)政府對(duì)征稅向來(lái)謹(jǐn)慎，美國(guó)在經(jīng)合組織各國(guó)中各類稅收占GDP的比例為倒數(shù)第二低。大政府則象征著專制政府或管制公民私人生活的政府，它必然也會(huì)壓制市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的自由。這次奧巴馬的醫(yī)改方案，就是引發(fā)了人們對(duì)政府權(quán)力過(guò)大，市場(chǎng)干預(yù)行為太多的擔(dān)憂。

醫(yī)改今生—入不敷出

發(fā)全國(guó)最大的保險(xiǎn)公司“聯(lián)合健?！毙?，明年可能會(huì)退出奧巴馬醫(yī)改的交易所。

“聯(lián)合健?！笨峙轮皇堑瓜碌牡谝粔K多米諾骨牌。包括Aetna、Anthem和Cigna在內(nèi)的其他一些商業(yè)保險(xiǎn)公司，在保費(fèi)已經(jīng)提高了兩位數(shù)百分點(diǎn)的情況下，仍然宣稱它們無(wú)法令數(shù)據(jù)對(duì)自己有利。因此，它們也已經(jīng)從虧損特別慘重的縣份撤離。

而奧巴馬醫(yī)改的形勢(shì)必將繼續(xù)惡化。為什么？因?yàn)?，與此前預(yù)期相比，參加計(jì)劃的人數(shù)要少得多；不僅如此，那些參加了計(jì)劃的，要么年紀(jì)過(guò)大，要么病情過(guò)重，根本無(wú)助于形成收支平衡的風(fēng)險(xiǎn)池。

連政府都承認(rèn)奧巴馬醫(yī)改的參保實(shí)質(zhì)上已經(jīng)完蛋了，到2016年，全部登記總數(shù)大概為940萬(wàn)至1140萬(wàn)之間。離最初預(yù)計(jì)的2100萬(wàn)還差一半，一半！所謂全民參保，不過(guò)如此！

接受度如此之慘，原因在于奧巴馬醫(yī)改在批準(zhǔn)保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)強(qiáng)制要求企業(yè)提供一些慷慨優(yōu)惠（如向50歲婦女提供試管受精等），而這導(dǎo)致了意料之外的不良后果。這一強(qiáng)制的本來(lái)用意是想要確保年輕和健康的人購(gòu)買全額保險(xiǎn)，而不是僅僅購(gòu)買基本的重病保險(xiǎn)，以此來(lái)沖抵重癥患者造成的成本。

但實(shí)際上，它卻迫使企業(yè)抬高保險(xiǎn)費(fèi)率，導(dǎo)致只有那些有資格領(lǐng)取全額補(bǔ)貼的人（相對(duì)較為貧困的群體）或者身患疾病的人才覺得購(gòu)買保險(xiǎn)劃得來(lái)。相對(duì)年輕、相對(duì)健康的群體都選擇繳罰款并“裸奔”。而這反過(guò)來(lái)又會(huì)迫使保險(xiǎn)公司更進(jìn)一步提高價(jià)格，從而導(dǎo)致更多的健康人群放棄參保，開啟了逆向選擇的可怖螺旋。

奧巴馬醫(yī)改曾試圖阻止這種惡性循環(huán)，方法是通過(guò)所謂的“風(fēng)險(xiǎn)走廊”條款向保險(xiǎn)公司提供虧損保險(xiǎn)至2017年，這倒是頗具諷刺意味。簡(jiǎn)單地說(shuō)，這個(gè)計(jì)劃就是要打劫盈利超過(guò)預(yù)期的公司，把他們獲得的收益轉(zhuǎn)移到虧損超過(guò)預(yù)期的公司。

且不說(shuō)強(qiáng)迫成功企業(yè)補(bǔ)貼失敗對(duì)手的做法有多錯(cuò)亂，這個(gè)計(jì)劃之所以沒能實(shí)施，是因?yàn)檎麄€(gè)行業(yè)都在虧本，而國(guó)會(huì)禁止政府為了實(shí)施救援把手伸向一般性資金（即納稅人的口袋）。聯(lián)合健保退場(chǎng)的部分原因就是在它看來(lái)短期內(nèi)無(wú)法得到政府救助?！拔覀兛床坏绞虑檎嬲诎l(fā)生好轉(zhuǎn)的跡象”，首席執(zhí)行官Henley說(shuō)。）

拯救交易所的最好良藥是什么？可能需要讓保險(xiǎn)行業(yè)供應(yīng)簡(jiǎn)化的、廉價(jià)的險(xiǎn)種，其價(jià)格要能反映患者的風(fēng)險(xiǎn)狀況。這將會(huì)把青春無(wú)敵之輩拉回市場(chǎng)，但也會(huì)抬高對(duì)于重病患者的要價(jià)。要解決這個(gè)問(wèn)題，可能需要基于嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)調(diào)查對(duì)這些人進(jìn)行精準(zhǔn)補(bǔ)貼，而不能像潑水一樣發(fā)補(bǔ)貼，凡是收入在貧困線4倍以下的都能雨露均沾。這種方法的關(guān)鍵優(yōu)點(diǎn)是，它能夠讓保險(xiǎn)市場(chǎng)重新運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)。

醫(yī)改今生—難逃厄運(yùn)

根據(jù)Rasmussen 最新民調(diào)顯示，54%的人反對(duì)這次醫(yī)改，50%的人認(rèn)為各州有權(quán)退出聯(lián)邦的醫(yī)改計(jì)劃，還有20%的人認(rèn)為國(guó)會(huì)議員自己也搞不懂醫(yī)改法案是怎么回事。而投票后，64%的人認(rèn)為國(guó)會(huì)做了件大壞事情?；旧希梢钥闯龆鄶?shù)民眾是不希望政府插手自己醫(yī)療保險(xiǎn)的。

當(dāng)然，美國(guó)人希望醫(yī)改主要是因?yàn)獒t(yī)保系統(tǒng)花費(fèi)太大了。但是，至于是朝市場(chǎng)方向改革還是朝政府接管醫(yī)療方向改革，成了爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。美國(guó)人很清楚，醫(yī)改不僅關(guān)系到自己的生活，而且關(guān)系到國(guó)家的經(jīng)濟(jì)，甚至關(guān)乎美國(guó)人信奉自由的價(jià)值。尤其是醫(yī)療系統(tǒng)，走錯(cuò)之后，很可能是不可逆轉(zhuǎn)的。你可以想象一下，讓所謂沒有保險(xiǎn)的三千多萬(wàn)人歸入政府保險(xiǎn)和補(bǔ)貼，國(guó)有化的醫(yī)治，你再想讓他們出去是很困難的。

美國(guó)醫(yī)保開支龐大的主要原因在于政府干預(yù)，美國(guó)并不是想象中的自由市場(chǎng)。

其次，政府促進(jìn)的第三方支付模式問(wèn)題也很多，例如：政府計(jì)劃的Medicare 和 Medicaid，消費(fèi)者是民眾，可是支付者卻是第三方—政府，政府是費(fèi)用的最后承擔(dān)者，報(bào)銷費(fèi)用者。既然價(jià)格談判不在買賣雙方之間，價(jià)格扭曲也在情理之中。不是自己買單，誰(shuí)在乎多花錢呢？

再者，政府對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的過(guò)度監(jiān)管也是造成保費(fèi)上升的關(guān)鍵。比如這次，醫(yī)改中要保險(xiǎn)公司不得拒絕給有慢性病史的人投保。不允許拒絕高風(fēng)險(xiǎn)的人，會(huì)造成了保險(xiǎn)業(yè)主的成本（支付的醫(yī)療費(fèi)用）上升，為了降低成本，他們當(dāng)然會(huì)提高其他人保費(fèi)。

還有，政府對(duì)藥物的過(guò)度監(jiān)管，也是造成醫(yī)藥費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)上升的原因。眾所周知，美國(guó)藥物管制是最嚴(yán)格的。

再就是，民主黨所謂為了保障消費(fèi)者權(quán)益，放行“輕浮”訴訟。醫(yī)生擔(dān)心因醫(yī)療過(guò)失被起訴，便要求病人多做醫(yī)療檢測(cè)，醫(yī)療費(fèi)用自然就上去了，保費(fèi)自然也上升了。

以上種種人為的原因，或者說(shuō)是政府造成的問(wèn)題，讓醫(yī)療體系費(fèi)用龐大，保費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，但這些問(wèn)題不是自由市場(chǎng)造成?？墒?，奧巴馬醫(yī)改不是促進(jìn)自由市場(chǎng)，給消費(fèi)者更多的選擇方案（例如發(fā)醫(yī)療券，加大醫(yī)療儲(chǔ)蓄帳戶制度等）。相反，他讓這些制造問(wèn)題官僚來(lái)代替民眾作選擇，讓他們決定你去看什么醫(yī)生，用什么藥，豈不是越改越錯(cuò)，越走越遠(yuǎn)？

這樣的結(jié)果是，免費(fèi)醫(yī)保計(jì)劃終將把私營(yíng)保險(xiǎn)公司擠垮。擴(kuò)大政府計(jì)劃，必然結(jié)果是國(guó)進(jìn)則民退，這就像在私營(yíng)保險(xiǎn)市場(chǎng)請(qǐng)進(jìn)了政府的這匹特洛伊木馬。正如民主黨人所說(shuō)，若干年后，私有保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛關(guān)門大吉。到那時(shí)，美國(guó)就正式過(guò)渡到單一支付制度（政府買單），就像英國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療服務(wù)（NHS）體系，雇員隊(duì)伍龐大，但等待手術(shù)的病患近百萬(wàn)人，有的還要等半年。這種免費(fèi)醫(yī)療，估計(jì)等輪到了，命也歸西了。

醫(yī)改來(lái)世—特朗普來(lái)襲

“提高醫(yī)療可及性，控制醫(yī)療總費(fèi)”是奧巴馬醫(yī)改啟動(dòng)之時(shí)的美好初衷。今年是其施行的第6個(gè)年頭，而革命尚未成功，就已觸及美國(guó)中產(chǎn)階級(jí)，大資本家和保險(xiǎn)壟斷企業(yè)等多方利益。如今，隨著地產(chǎn)大亨特朗普當(dāng)選總統(tǒng)，曾被國(guó)內(nèi)的醫(yī)療改革人士看作范式和風(fēng)向標(biāo)的美國(guó)醫(yī)改，極有可能半路夭折。我們不得不反思，他山之石，真的可以攻玉嗎？

美國(guó)當(dāng)選總統(tǒng)特朗普在競(jìng)選期間，曾多次表示要在上任后廢除奧巴馬醫(yī)改法案。而在當(dāng)選后，在接受媒體采訪時(shí)，他則改口表示，將保留奧巴馬醫(yī)改法案中的部分條款。特朗普說(shuō)，他贊成禁止保險(xiǎn)公司因?yàn)榛颊咭郧暗募膊《∠浔ｋU(xiǎn)，也贊成允許人們留在父母的保險(xiǎn)計(jì)劃到26歲。

作為總統(tǒng)接班人，特朗普已經(jīng)計(jì)劃改革此前運(yùn)行的奧巴馬醫(yī)改，并要給予醫(yī)療健康行業(yè)自由的市場(chǎng)機(jī)制來(lái)推動(dòng)改革。

特朗普已承諾通過(guò)修改“禁止跨州銷售醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)行法規(guī)”來(lái)增加競(jìng)爭(zhēng)；移除那些提供更為安全、可靠和廉價(jià)藥品的廠商進(jìn)入自由市場(chǎng)的障礙；允許消費(fèi)者獲取從海外進(jìn)口安全可靠的藥物，從而為消費(fèi)者提供更多選擇；要求所有的醫(yī)療保健提供方在價(jià)格上透明。

特朗普還特別強(qiáng)調(diào)，他將允許個(gè)人從他們的報(bào)稅表中扣除醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。他將通過(guò)團(tuán)體贈(zèng)款為醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃提供資金，聯(lián)邦政府將給予州政府固定金額用于支付醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，取代現(xiàn)有的更靈活的支出計(jì)劃。

無(wú)論如何，ACA計(jì)劃繼續(xù)進(jìn)行下去，需要再花掉更多的錢才行，美國(guó)民眾用投票選出特朗普，目的就在于改變?cè)愀獾默F(xiàn)狀。畢竟，無(wú)論是醫(yī)療總費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用，還是總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，美國(guó)已居世界之首，并不斷增長(zhǎng)，但衡量衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)出的國(guó)民健康指標(biāo)卻不盡如人意。美國(guó)人均壽命僅列世界第37位，嬰兒死亡率高于所有其他發(fā)達(dá)國(guó)家。

醫(yī)改三世對(duì)比

奧巴馬醫(yī)改之前的美國(guó)承受著巨大的醫(yī)療財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。其主要原因是：美國(guó)注重醫(yī)療創(chuàng)新和技術(shù)使用，導(dǎo)致巨額投入；醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，商業(yè)保險(xiǎn)占比較高，導(dǎo)致支付方過(guò)于分散，控費(fèi)合力不足；美國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療體系薄弱，在疾病早期干預(yù)、慢性病和老年病方面的控制力不足，進(jìn)一步推高醫(yī)療花費(fèi)；商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制復(fù)雜，行政成本過(guò)高。

而奧巴馬于2010年啟動(dòng)的醫(yī)改就是在這樣的大背景下應(yīng)運(yùn)而生的。其政策大致可以總結(jié)為：提高覆蓋率，減少歧視，強(qiáng)制大中企業(yè)為員工購(gòu)買保險(xiǎn)；為低收入人群補(bǔ)貼，監(jiān)管保險(xiǎn)公司，遏制價(jià)格上漲；捆綁支付，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低不必要醫(yī)療的數(shù)量；對(duì)奢侈醫(yī)療保險(xiǎn)課稅。

特朗普政府將用一系列措施取代ACA，包括：個(gè)人健康儲(chǔ)蓄賬戶（Health Savings Accounts，簡(jiǎn)稱HSAs）、建立以患者為中心的醫(yī)療系統(tǒng)、立法減輕家庭和企業(yè)負(fù)擔(dān)、 允許保險(xiǎn)跨州購(gòu)買，充分引入市場(chǎng)機(jī)制、聯(lián)合聯(lián)邦和州政府，重建高風(fēng)險(xiǎn)人群數(shù)據(jù)庫(kù)。

特朗普領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療改革，主要目的是：保護(hù)個(gè)人在醫(yī)療系統(tǒng)中的自主權(quán)、讓人類免受“自然死亡”概念的綁架，推進(jìn)死亡自主權(quán)、增進(jìn)醫(yī)療創(chuàng)新、推動(dòng)食藥監(jiān)局（FDA）改革，重心放在新藥等產(chǎn)品研發(fā)、 更新老年醫(yī)保系統(tǒng)，應(yīng)對(duì)人口老齡化、增進(jìn)州政府管理醫(yī)療補(bǔ)助的靈活性，允許州政府探索新的醫(yī)療補(bǔ)助方法。