劉素芹，孟麗，祁新，姚晶

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 淮安 223300）

子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療瘢痕妊娠的臨床效果分析

劉素芹，孟麗，祁新，姚晶

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 淮安 223300）

目的總結(jié)、分析子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡切除妊娠物治療瘢痕妊娠的臨床效果。方法對(duì)2013年3月‐2016 年12月在該院就診的36例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者采用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡切除妊娠物，分析總結(jié)其臨床效果。結(jié)果36例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血35～160 ml，術(shù)后住院時(shí)間6～9 d；隨訪(fǎng)血β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）恢復(fù)至正常時(shí)間為9～30 d，4～9周月經(jīng)來(lái)潮，未出現(xiàn)宮腔粘連、繼發(fā)性閉經(jīng)及卵巢早衰等并發(fā)癥。結(jié)論子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡切除妊娠物治療瘢痕妊娠效果確切、出血少、并發(fā)癥低，安全可行。

瘢痕妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞；宮腔鏡；并發(fā)癥

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指受精卵著床、種植于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠，國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)顯示其在妊娠婦女中發(fā)生率約為1/2 216～1/1 800，占異位妊娠的6.1%[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]，CSP可導(dǎo)致致死性大出血，一旦確診立即住院治療，終止妊娠。目前臨床無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，清除異位妊娠物是最直接、有效的方法，但出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)大。2013年3月‐2016 年12月本院采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization,UAE）后宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)治療36例CSP患者，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月‐2016年12月本院確診CSP患者43例，選取其中采用UAE后宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)36例進(jìn)行調(diào)查分析?；颊吣挲g24～43歲，平均（32.1±5.6）歲，產(chǎn)次1～4次，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，1例剖宮產(chǎn)3次，10例剖宮產(chǎn)2次，其余病例剖宮產(chǎn)1次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間11個(gè)月～12年，平均（4.1±3.3）年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間37～91 d，平均（54.4±5.1）d，22例伴有陰道出血，12例伴有腹痛，8例無(wú)臨床癥狀，6例貧血，血紅蛋白最低7.9 g/L，1例有子宮肌瘤切除史。3 例在外院誤診為宮內(nèi)妊娠，2例藥物流產(chǎn)，1例人工流產(chǎn)，陰道流血量多轉(zhuǎn)本院。血β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）581～155 727 mIU/ ml，平均（28 345.7±4 325.6）mIU/ml。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)或混合性包塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。妊娠囊26例向?qū)m腔突出，10例突向?qū)m外，所有患者無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病。

1.2 方法

患者完善相關(guān)檢查和準(zhǔn)備后行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞化療。操作如下：患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒，鋪巾、局部麻醉（局麻），以Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘，引入4.0 F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影（4 ml/s，共5 ml），觀(guān)察瘢痕處妊娠灶血供情況、子宮動(dòng)脈與其他動(dòng)脈有無(wú)交通支和動(dòng)靜脈漏，經(jīng)導(dǎo)管每側(cè)子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤50 mg，總量100 mg，然后注入明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈血流停止后手術(shù)完成。術(shù)后壓迫止血、對(duì)癥止痛，觀(guān)察患者發(fā)熱、腹痛及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。于術(shù)后24～72 h行宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)，采用Olympus公司持續(xù)灌流式電視宮腔鏡，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉，膨?qū)m壓力80～100 mmHg。靜脈麻醉成功后，暴露并擴(kuò)張宮頸，觀(guān)察孕囊大小、位置、范圍及顏色等，電切妊娠物并送病理檢查。妊娠囊突向?qū)m外，與膀胱之間肌層＜2 mm者，加用腹腔鏡監(jiān)視。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：術(shù)后血β-hCG水平短時(shí)間內(nèi)大幅下降，復(fù)查超聲子宮瘢痕處無(wú)明顯占位；失?。撼霈F(xiàn)腹痛、陰道大出血等臨床表現(xiàn)，血清β-hCG下降緩慢、不降或上升，超聲等影像學(xué)檢查瘢痕處包塊仍存在，需繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)情況36例患者行UAE后宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)均成功，腹腔鏡監(jiān)視7例，其中1例因子宮瘢痕憩室薄弱同時(shí)行修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，無(wú)子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征、大出血及氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中創(chuàng)面大、滲血多者予Folly球囊注水壓迫創(chuàng)面后好轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)間30～70 min，平均（45.0±20.1）min，術(shù)中出血35～160 ml，平均（64.3±24.6）ml。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后給予防感染、縮宮及止血等處理，觀(guān)察患者腹痛、陰道流血及體溫等情況。出現(xiàn)下腹墜脹不適15例，輕微疼痛10例，惡心、嘔吐5例，發(fā)熱4例，體溫37.6～38.1℃，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。球囊術(shù)后24 h順利拔除，術(shù)后2 d復(fù)查血β-hCG均大幅下降，住院時(shí)間6～9 d，平均（7.5±1.4）d，術(shù)后病理均見(jiàn)絨毛組織。

2.3 出院后隨訪(fǎng)

復(fù)查B超子宮瘢痕處無(wú)占位，血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間為9～30 d，貧血患者術(shù)后1～2個(gè)月血紅蛋白恢復(fù)正常。術(shù)后4～9周月經(jīng)來(lái)潮，無(wú)月經(jīng)淋漓不盡現(xiàn)象，未出現(xiàn)宮腔粘連、繼發(fā)性閉經(jīng)及卵巢早衰等并發(fā)癥。

3 討論

剖宮產(chǎn)是異常分娩情況下保障母親與胎兒健康的重要治療與搶救手段，受社會(huì)錯(cuò)誤認(rèn)知、高齡妊娠、剖宮產(chǎn)指征寬泛化等因素影響，我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷攀升，CSP作為其遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，日益得到臨床學(xué)者的關(guān)注[3]。CSP發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)完全闡明，主要有剖宮產(chǎn)術(shù)后憩室形成學(xué)說(shuō)與子宮內(nèi)膜缺損學(xué)說(shuō)，其中子宮內(nèi)膜缺損學(xué)說(shuō)認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位內(nèi)膜沒(méi)有完全愈合，存在缺損，孕卵在缺損處的瘢痕種植，由于瘢痕以纖維組織為主而肌層纖薄，隨著孕囊的發(fā)育與滋養(yǎng)細(xì)胞在肌層植入深度的增加，極易發(fā)生子宮破裂、大出血，嚴(yán)重時(shí)需切除子宮，致使患者喪失生育能力，給患者帶來(lái)了生理和心理創(chuàng)傷。

CSP發(fā)生率低，臨床上易誤診為宮內(nèi)妊娠、難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)等，如行藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)及清宮術(shù)，易出現(xiàn)難以控制性大出血。本組患者中有3例在外院誤診為宮內(nèi)妊娠，2例藥物流產(chǎn)，1例人工流產(chǎn)，陰道流血量多轉(zhuǎn)本院。CSP的治療方法有多種，如甲氨蝶呤殺胚治療、B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、UAE、宮腔鏡下清宮術(shù)、腹腔鏡下妊娠物切除術(shù)及UAE聯(lián)合清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下清宮術(shù)等。由于子宮瘢痕處肌層菲薄，絨毛與子宮肌層粘連，嚴(yán)重甚至植入，出血時(shí)很難依靠肌層的收縮止血，因此如何減少出血是臨床醫(yī)生不得不面對(duì)的問(wèn)題。UAE最初用來(lái)治療產(chǎn)后大出血，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，已成為婦科控制出血的首選治療方法。朱志韜等[4]對(duì)20例CSP患者采取UAE后清宮術(shù)，均未發(fā)生大出血，術(shù)中出血量30～150 ml。易姍祺等[5]對(duì)30例CSP患者行UAE后結(jié)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療，效果良好，但有2例術(shù)后檢查瘢痕處有些許組織殘留。

筆者對(duì)36例CSP患者實(shí)施UAE后宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血35～160 ml，手術(shù)時(shí)間30～70 min，術(shù)后住院時(shí)間短，6～9 d。部分患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀，對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。隨訪(fǎng)B超子宮瘢痕處無(wú)占位，β-hCG恢復(fù)正常，月經(jīng)正常來(lái)潮，無(wú)月經(jīng)淋漓不盡現(xiàn)象，未出現(xiàn)宮腔粘連、繼發(fā)性閉經(jīng)及卵巢早衰等并發(fā)癥。從本組結(jié)果可以看出，UAE后宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)治療CSP微創(chuàng)有效，減少出血，安全可行，并發(fā)癥少。UAE預(yù)防CSP治療時(shí)大出血主要有以下機(jī)制：①子宮瘢痕處由髂內(nèi)動(dòng)脈臟支發(fā)出的子宮動(dòng)脈供血，阻斷子宮動(dòng)脈即可阻斷子宮峽部血供；子宮動(dòng)脈栓塞后子宮血供由盆腔側(cè)枝循環(huán)供血，不會(huì)造成子宮缺血壞死。②明膠海綿屬中效栓塞劑，1～3周后自動(dòng)吸收，對(duì)子宮正常功能影響小，且無(wú)毒、排異反應(yīng)低。③栓塞時(shí)選擇插管至子宮動(dòng)脈內(nèi)，降低卵巢動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈等異位栓塞的發(fā)生率，避免卵巢早衰等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。④經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤，妊娠物局部藥物濃度較靜脈用藥高，能夠有效殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，促使胚胎停止發(fā)育，有利于妊娠物的徹底清除，同時(shí)減少手術(shù)出血[7]。UAE后子宮組織缺氧缺血，子宮壁有不同程度的水腫[8]，子宮瘢痕脆弱且壁薄，行宮腔鏡切除瘢痕妊娠物有優(yōu)點(diǎn)[8-10]：①在直視下觀(guān)察、切除妊娠物，定位準(zhǔn)確，清除徹底，避免了盲目清宮導(dǎo)致的局部損傷、子宮穿孔和組織殘留的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中點(diǎn)對(duì)點(diǎn)電凝止血，減少術(shù)中、術(shù)后出血。②全面觀(guān)察宮腔形態(tài)、病灶部位及周?chē)惹闆r，確定最佳手術(shù)方案，降低了周?chē)鷥?nèi)膜的損傷和宮腔粘連的幾率，對(duì)患者再次妊娠影響較少。手術(shù)體會(huì)：操作過(guò)程中需動(dòng)作輕柔、控制膨?qū)m壓力，對(duì)于妊娠囊突向?qū)m外、孕囊與膀胱間肌層＜2 mm者，應(yīng)加用腹腔鏡監(jiān)視以預(yù)防子宮穿孔發(fā)生，子宮瘢痕憩室薄弱者需同時(shí)行修補(bǔ)術(shù)[11]。

綜上所述，UAE聯(lián)合宮腔鏡切除妊娠物治療瘢痕妊娠可以減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，并發(fā)癥少恢復(fù)快，效果確切安全可行，是一種較理想的治療方法。

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R714.2

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10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.019

2017-05-31

（張立芳 編輯）