黎長坪

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院 微創(chuàng)骨科，湖南 株洲 412000）

髖關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的療效分析

黎長坪

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院 微創(chuàng)骨科，湖南 株洲 412000）

目的探索髖關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的療效。方法收集2014年1月‐2016年12月該院診治的髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤患者20例，18例順利對其完成隨訪，髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris）為（53.8±14.6）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.1±1.6）分。所有患者均具有絞鎖癥狀，主要表現(xiàn)為脹痛或隱痛、活動受限，甚至表現(xiàn)為患側(cè)大腿及膝關(guān)節(jié)放射痛。結(jié)果患者切口均為I期愈合；住院時間5～7 d，平均（5.9±1.1）d。18例患者獲隨訪，隨訪時間2～5年，平均（27.5± 6.1） 個月。術(shù)后末次隨訪髖關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前髖關(guān)節(jié)活動度明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；術(shù)后末次隨訪Harris評分明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；術(shù)后末次隨訪疼痛視覺模擬評分（VAS）較術(shù)前疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤明顯提升關(guān)節(jié)活動度、Harris評分及疼痛視覺模擬評分，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，具有較好的近期效果。

滑膜軟骨瘤；髖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡

滑膜軟骨瘤病是臨床上少見的關(guān)節(jié)、肌腱及滑囊等處的滑膜組織化生性疾病，多見于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)較少發(fā)生[1]。髖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)和較低發(fā)生率導(dǎo)致疾病的低診斷和低治愈率[2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，脫位行髖關(guān)節(jié)病灶清除會存在股骨頭缺血性壞死風(fēng)險，且較多的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)正常功能[3]，如髖關(guān)節(jié)不脫位治療，滑膜切除又不夠徹底。近十幾年，隨著對髖關(guān)節(jié)病變認(rèn)識的加深和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在髖關(guān)節(jié)疾病的治療迅速發(fā)展起來[4]。關(guān)節(jié)鏡下具有手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，能取出游離體，并且能夠較徹底地切除滑膜，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。本研究收集2014 年1月‐2016年12月本院診治的髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤患者20例，所有患者行關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理和游離體摘除，旨在探索髖關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月‐2016年12月本院診治的髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤患者20例，18例順利對其完成隨訪。男13例，女5例；年齡22～47歲，平均（33.5±9.8）歲，8例左髖，10例右髖，病程為13～42個月，平均（23±8.9）個月。所有患者均具有絞鎖癥狀，主要表現(xiàn)為脹痛或隱痛、活動受限，甚至表現(xiàn)為患側(cè)大腿及膝關(guān)節(jié)放射痛。7例患者表現(xiàn)為跛行步態(tài)，患側(cè)腹股溝區(qū)附近可觸及壓痛，其中2例股四頭肌萎縮。X線顯示股骨頭內(nèi)側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙增寬、曲面改變、髖臼負(fù)重區(qū)骨質(zhì)硬化。CT顯示股骨頭內(nèi)側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙增寬、髖臼側(cè)可見斑片狀或顆粒狀鈣化影。MRI顯示髖關(guān)節(jié)囊增厚、髖關(guān)節(jié)積液，內(nèi)有充盈缺損，囊內(nèi)無明顯鈣化影。髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris）為（53.8±14.6）分，疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Acale,VAS）為（6.1±1.6）分。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常患者。

1.2 研究方法

患者仰臥于牽引床上，牽引患側(cè)下肢，關(guān)節(jié)間隙牽開不小于1 cm，14例全身麻醉（全麻），4例連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，牽引重量不高于340 N，牽引時間不高于2 h。X線機(jī)透視下定位，先取前外側(cè)入路，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下硬膜穿刺針頭定位，建立前側(cè)或后外側(cè)入路，探查髖關(guān)節(jié)中央間室。檢查盂唇是否損傷及盂唇后方是否有游離體，小游離體采用套管沖洗取出，大游離體采用鉗夾法取出，對游離體和髖臼窩的滑膜組織進(jìn)行清理時，利用刮匙、弧形刨削刀和可折彎射頻等工具，使頭臼復(fù)位后關(guān)節(jié)囊松弛狀態(tài)下清理滑膜并取出游離體。根據(jù)術(shù)前X線、CT及MRI評估，關(guān)節(jié)鏡依次探查髖關(guān)節(jié)中央間室、前室以及后側(cè)間隙。關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)18例患者存在滑膜組織增生和大量游離體，游離體利用套管、髓核鉗、游離體抓鉗等取出，滑膜組織利用刨削刀清除，止血采用射頻汽化電刀，軟骨磨損后產(chǎn)生的骨贅采用打磨頭。術(shù)后彈力繃帶包扎髖關(guān)節(jié)，隨后行部分負(fù)重行走，直至2周后完全負(fù)重行走。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般資料

20例患者病理檢查報告均為滑膜軟骨瘤?；颊咔锌诰鶠镮期愈合；住院時間5～7 d，平均（5.9±1.1）d。18例患者獲隨訪，隨訪時間2～5年，平均（27.5±6.1）個月。本組發(fā)生1 例游離體遺留并發(fā)癥，發(fā)生率5.6%，對其進(jìn)行CT發(fā)現(xiàn)，圓韌帶周圍發(fā)生鈣化，但患者表現(xiàn)為無疼痛及絞鎖，因此未做處理。

2.2 術(shù)后末次隨訪Harris評分及疼痛視覺模擬評分情況

術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分為（53.8±14.6）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.1±1.6）分。術(shù)后末次隨訪，Harris評分為（95.1±16.9）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（2.2±1.8）分；配對t檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后末次隨訪Harris評分明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；術(shù)后末次隨訪疼痛視覺模擬評分（VAS）較術(shù)前疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。

3 討論

滑膜軟骨瘤是一種原因不明的滑膜軟骨化生形成的良性瘤樣病變，大關(guān)節(jié)滑膜、滑囊或腱鞘內(nèi)可形成多發(fā)性軟骨[7]。研究發(fā)現(xiàn)，滑膜軟骨瘤具有自限性，也可復(fù)發(fā)惡變?yōu)榛ぼ浌侨饬龌蜍浌侨饬?。因此外科手術(shù)時應(yīng)盡量完全切除滑膜，而不能僅進(jìn)行游離體取出[8]。30～50歲男性患者居多，關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖、腫脹和活動受限為主要臨床表現(xiàn)，有時無任何臨床癥狀。雖然存在骨性游離體，但33.3%病例X線片仍顯示陰性，CT、MRI或關(guān)節(jié)內(nèi)注入造影劑有助于對此疾病明確診斷。體積微小的游離體，MRI僅表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)積液。臨床醫(yī)生高度懷疑髖關(guān)節(jié)疾病，MRI陰性不能作為除外髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指標(biāo)[9]。

國外學(xué)者將滑膜軟骨瘤病程分為3期：①一期，活動性滑膜病變；②二期，過渡性滑膜病變合并滑膜軟骨瘤及游離體；③三期，滑膜病變靜止，形成大量游離體。MRI是一期和二期髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤的首選檢測方法，表現(xiàn)為顯示髖關(guān)節(jié)囊增厚，髖關(guān)節(jié)積液，內(nèi)有充盈缺損，囊內(nèi)無明顯鈣化影，此項(xiàng)檢查能夠較準(zhǔn)確、較早地顯示軟骨小體數(shù)目及位置[10]。術(shù)中選取的滑膜和游離體病理檢查為確診檢查，主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜內(nèi)形成數(shù)個至數(shù)百個軟骨結(jié)節(jié)，或在關(guān)節(jié)腔內(nèi)完全脫離滑膜形成大小0.1～3.0 cm的游離體；游離體大體分為純軟骨性和伴軟骨化骨，軟骨細(xì)胞有輕度不典型性。關(guān)節(jié)鏡下滑膜間質(zhì)內(nèi)的滑膜結(jié)節(jié)為軟骨島，在結(jié)節(jié)中央軟骨化骨形成分化為成熟的骨和骨髓組織[11]。

滑膜清理和游離體摘除在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，能夠?qū)⒏鱾€方位的病變組織徹底清除，預(yù)后較好[12]。關(guān)節(jié)鏡下治療髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，能夠顯著降低開放手術(shù)髖關(guān)節(jié)脫位暴露病灶后關(guān)節(jié)不穩(wěn)和活動受限的風(fēng)險，降低破壞股骨頭韌帶及周圍關(guān)節(jié)囊的風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后末次隨訪Harris評分明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；術(shù)后末次隨訪疼痛視覺模擬評分（VAS）較術(shù)前疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。但該手術(shù)也具有許多缺點(diǎn)，如技術(shù)要求高、觀察死角、術(shù)中牽引導(dǎo)致神經(jīng)、血管損傷等[15]，因此，需要臨床醫(yī)生熟練掌握髖關(guān)節(jié)周圍血管、神經(jīng)等眾多解剖關(guān)系，準(zhǔn)備30°關(guān)節(jié)鏡、70°關(guān)節(jié)鏡和套管等。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤明顯提升Harris評分，降低疼痛視覺模擬評分，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，具有較好的近期效果。

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R738.3

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10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.030

2017-06-20

（張立芳 編輯）