王婷婷 史金鳳 徐陽(yáng)峰 方欣 黃昌拼 李和江

雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入治療中的應(yīng)用

王婷婷 史金鳳 徐陽(yáng)峰 方欣 黃昌拼 李和江

目的探討雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2例術(shù)前均經(jīng)彩色超聲檢查或MRI檢查明確診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的患者，在剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，術(shù)中在進(jìn)入子宮、娩出胎兒的同時(shí)，臨時(shí)阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流，觀察出血及新生兒情況，術(shù)后4h拔除雙側(cè)髂內(nèi)靜脈球囊導(dǎo)管，術(shù)后24h拔除動(dòng)脈鞘管，關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果2例雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為15、22min，術(shù)中出血量分別為600、1 000ml。術(shù)后恢復(fù)均良好，均未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入，對(duì)挽救產(chǎn)婦生命、保留子宮、減少產(chǎn)后出血有著重要意義，值得在臨床推廣應(yīng)用。

兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤植入剖宮產(chǎn)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊

Chattopadhyay等[1]于1993年首次提出兇險(xiǎn)性前置胎盤的定義：附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入。兇險(xiǎn)性前置胎盤是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其合并胎盤植入者可發(fā)生難以控制的產(chǎn)后出血、膀胱等周圍臟器損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命及生殖健康，是產(chǎn)科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一。最近我院對(duì)此類患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)作一討論。

1 資料和方法

1.1 病例資料

例129歲。因“孕3產(chǎn)1孕33+周右枕前位待產(chǎn)，兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤植入？有剖宮產(chǎn)史”于2017年3月31日入院。孕22周時(shí)在我院B超檢查提示中央型前置胎盤，伴胎盤植入可能性大。孕33+周時(shí)MRI檢查提示中央型前置胎盤，部分植入待排。入院后予地塞米松促進(jìn)胎兒胎肺成熟，決定于孕34周行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)。

例240歲。因“孕5產(chǎn)2孕35＋周左枕前位待產(chǎn)，兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤植入？有剖宮產(chǎn)史”于2017年6月10日入院。孕24+周時(shí)在外院B超檢查提示“完全性前置胎盤”，定期隨訪。入院4h前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道少量出血，予護(hù)墊即可，無(wú)腹痛，無(wú)陰道流液，遂轉(zhuǎn)入我院。B超檢查提示“中央型前置胎盤，部分胎盤植入考慮”。限期行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前全面評(píng)估，排除手術(shù)及麻醉的禁忌證，根據(jù)術(shù)前彩色超聲檢查結(jié)果確定手術(shù)方式。并對(duì)患者及家屬充分告知病情及手術(shù)方式，充分備血，必要時(shí)使用自體血回輸。

1.2.2 術(shù)中情況剖宮產(chǎn)手術(shù)當(dāng)日在局麻下行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)。采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路，置入6F動(dòng)脈鞘，將5F雙腔球囊導(dǎo)管分別插至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，用對(duì)比劑與0.9%氯化鈉注射液1∶1混合液充盈球囊后造影，提示雙側(cè)球囊遠(yuǎn)端位于髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)，證實(shí)球囊封堵位置滿意后，即刻排空球囊，分別將動(dòng)脈鞘管和球囊導(dǎo)管體外段固定于體表?；颊唠p側(cè)下肢嚴(yán)格制動(dòng)，轉(zhuǎn)至手術(shù)室在全身麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。待進(jìn)入子宮、娩出胎兒同時(shí)，充盈雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流，開(kāi)始阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈到胎兒娩出時(shí)間分別為45、90s，胎兒Apger評(píng)分1、5、10min分別為8、9、9分與10、10、10分，胎兒娩出后子宮肌內(nèi)立即注射縮宮素20U、卡前列素氨丁三醇250μg促進(jìn)子宮收縮。例1患者胎盤大部分位于后壁，向前翻轉(zhuǎn)，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，前壁上緣位于子宮切口上方5cm，部分胎盤與子宮前壁下段粘連并植入，范圍約2.5cm×3.0cm。例2患者胎盤廣泛覆蓋子宮前壁，向后翻轉(zhuǎn)，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，部分胎盤與子宮前壁下段致密粘連并植入，范圍約3.0cm×5.0cm；部分胎盤與子宮后壁致密粘連并植入，范圍約3.0cm×3.0cm。2例患者均在做好局部結(jié)扎止血準(zhǔn)備后，以鈍性＋銳性分離大部分前后壁胎盤，以腸線間斷或8字縫合分離的肌層組織。術(shù)后宮腔均放置Bakri填塞球囊并充盈250ml 0.9%氯化鈉注射液壓迫止血。待子宮縫合完畢，排空雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管球囊，觀察手術(shù)創(chuàng)面無(wú)明顯出血后常規(guī)關(guān)腹。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為15、22min，術(shù)中出血量分別為600、1 000ml。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙足皮溫正常。

1.2.3 術(shù)后處理及結(jié)果術(shù)后觀察4h，患者陰道出血少，Bakri宮腔填塞球囊引流管少量鮮紅色引流液，遂拔除雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管。術(shù)后24h取出Bakri宮腔填塞球囊，觀察2h后未見(jiàn)明顯陰道出血后拔除動(dòng)脈鞘管。大腿根部加壓包扎6h，并嚴(yán)格臥床24h。2例患者術(shù)后恢復(fù)均良好，術(shù)后7d病愈出院。

2 討論

2.1 球囊預(yù)置術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入治療中的應(yīng)用價(jià)值兇險(xiǎn)性前置胎盤可引起多種并發(fā)癥，包括大量的產(chǎn)后出血、DIC、敗血癥，以及子宮切除、緊急手術(shù)時(shí)輸尿管、膀胱等周圍其他臟器損傷，甚至孕產(chǎn)婦死亡等[2]。因此兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的剖宮產(chǎn)術(shù)是目前產(chǎn)科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。世界衛(wèi)生組織報(bào)道我國(guó)剖宮產(chǎn)率為46.2%[3]，近年我國(guó)生育政策調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠明顯增加，伴隨兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也逐漸增加[2,4]。如何控制出血、保留子宮是產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的重要課題。目前常用的措施主要有術(shù)前動(dòng)脈栓塞或球囊預(yù)置術(shù)、術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈結(jié)扎、術(shù)中宮腔內(nèi)球囊壓迫、宮腔填塞術(shù)、術(shù)后動(dòng)脈栓塞術(shù)。對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者施行手術(shù)時(shí)，一進(jìn)入子宮就可能導(dǎo)致迅猛的大量出血，而應(yīng)用于胎兒娩出后的動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮腔球囊壓迫、宮腔填塞術(shù)、術(shù)后的動(dòng)脈栓塞術(shù)都可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)，仍可能需要切除子宮。術(shù)前行球囊預(yù)置術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況行球囊臨時(shí)阻斷有關(guān)動(dòng)脈血流可以規(guī)避該風(fēng)險(xiǎn)。由于該治療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，剖宮產(chǎn)手術(shù)中的子宮切除率已逐漸下降[5]。

2.2 球囊預(yù)置術(shù)的應(yīng)用注意事項(xiàng)球囊預(yù)置術(shù)適用于術(shù)前評(píng)估存在產(chǎn)后出血的高危因素的患者。根據(jù)球囊預(yù)置部位不同，可分為腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)、雙側(cè)髂總動(dòng)脈預(yù)置術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置術(shù)。因90%的子宮動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈的前干分支，所以雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可以阻斷子宮動(dòng)脈血流，減少術(shù)中出血量，國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道了該方法的有效性[6-7]。本文例2雖已行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)，但手術(shù)中仍出現(xiàn)大出血，應(yīng)與存在髂內(nèi)外動(dòng)脈之間交通支及盆腔廣泛的側(cè)支循環(huán)有關(guān)[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，髂總動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)能夠避免髂外動(dòng)脈等側(cè)支動(dòng)脈供血，止血效果更佳[9-10]。我國(guó)也有文獻(xiàn)報(bào)道3種阻斷技術(shù)的比較結(jié)果，患者的出血量無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。目前血管介入醫(yī)師認(rèn)為根據(jù)預(yù)置血管直徑（＞測(cè)量值1～2mm）選擇球囊大小，通過(guò)壓力泵（3個(gè)大氣壓）將對(duì)比劑與0.9%氯化鈉注射液1∶1混合液充盈球囊實(shí)施阻斷[11]。球囊阻斷時(shí)機(jī)選擇方面文獻(xiàn)報(bào)道主要有兩種：進(jìn)入子宮娩出胎兒同時(shí)、胎兒娩出后，本文2例患者均在胎兒娩出同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈阻斷。筆者認(rèn)為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者，待胎兒娩出后再行動(dòng)脈阻斷，與術(shù)中行動(dòng)脈結(jié)扎的效果相同，已失去術(shù)前預(yù)置的意義。在阻斷時(shí)間方面，文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷時(shí)間以30min內(nèi)為宜，但有2例患者阻斷時(shí)間均超過(guò)30min[12]。而髂總動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)在阻斷盆腔血供同時(shí)，也阻斷下肢供血，安全時(shí)限為45～60min，如手術(shù)需要延長(zhǎng)阻斷時(shí)間則需要間歇恢復(fù)血流10～15min[13]。對(duì)于如何選擇球囊阻斷部位、阻斷時(shí)間及時(shí)機(jī)目前并未達(dá)成共識(shí)。球囊阻斷術(shù)旨在減少術(shù)中出血，并盡可能的保留子宮，如何選擇球囊阻斷部位、阻斷時(shí)間需要更多的臨床研究。

2.3 球囊臨時(shí)血流阻斷術(shù)的并發(fā)癥及防范球囊臨時(shí)血流阻斷術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%～15.8%[14-15]，主要包括臟器缺血損傷、血管損傷、再灌注損傷、動(dòng)靜脈血栓形成、感染、阻斷失敗、導(dǎo)管移位等[16]。部分并發(fā)癥與操作者動(dòng)作粗暴和技術(shù)熟練度欠佳有關(guān)。為防止并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)準(zhǔn)確選擇大小合適的球囊導(dǎo)管，并準(zhǔn)確放置、妥善固定球囊，盡可能縮短連續(xù)阻斷時(shí)間。本文2例患者血流阻斷時(shí)間分別為15、22min，術(shù)后未發(fā)生再灌注損傷及血栓。另外，術(shù)中短時(shí)間胎兒會(huì)暴露于一定劑量的X射線，雖然臨床上已證實(shí)預(yù)防性植入球囊導(dǎo)管操作的X線暴露劑量的安全性[17]，但術(shù)前仍需要與患者及家屬充分溝通。

綜上所述，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入，對(duì)挽救產(chǎn)婦生命、保留子宮、減少產(chǎn)后出血有著重要意義。目前對(duì)于球囊放置部位、球囊阻斷時(shí)機(jī)及阻斷時(shí)間等無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，需要產(chǎn)科及血管介入醫(yī)生的共同努力。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-2537

310006杭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

李和江，E-mail：hj_006@hotmail.com

2017-10-23）

（本文編輯：沈叔洪）