吳春明，黃強(qiáng)，陳靚

（溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州325000）

·病例報(bào)告·

賴特綜合征1例

吳春明，黃強(qiáng)，陳靚

（溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州325000）

對1例確診賴特綜合征的臨床資料進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在充分認(rèn)識該病，盡早治療，以保護(hù)關(guān)節(jié)功能，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

賴特綜合征；關(guān)節(jié)炎；尿道炎；結(jié)膜炎

賴特綜合征（Reiter's Syndrome）又稱反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，是一種與HLA-B27相關(guān)的風(fēng)濕病綜合征，也是一種全身皮膚、黏膜、滑膜等受累的炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，極易誤診漏診?，F(xiàn)將2016年8月本院確診的1例賴特綜合征報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，28歲，因“惡寒、發(fā)熱6天，伴全身多關(guān)節(jié)疼痛”入院?；颊呷朐呵?天突然出現(xiàn)惡寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高38.7℃，汗出熱退，伴有右胸骨、右肩關(guān)節(jié)疼痛，劇烈刺痛，固定不移，活動受限，可自行緩解，一天可發(fā)作數(shù)次，以晚上明顯。曾到溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診查“CRP 35.1mg/L，PCT 0.04mg/L”，予以阿奇霉素治療，癥狀無改善。2016年8月16日就診于本院，常規(guī)體檢：T 38.4℃，HR 97次/min，R 20次/min，BP 110/72mmHg。神志清，精神軟，急性病容，結(jié)膜無充血，扁桃腺無腫大，頸軟，心肺無殊，腹平軟，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛，下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。右側(cè)第二肋關(guān)節(jié)壓痛，無紅腫；右側(cè)肩關(guān)節(jié)壓痛，無腫脹，抬舉受限；左足跟內(nèi)側(cè)壓痛。血常規(guī)：WBC 10.92×109/L，N 79.3%，L 15.7%，嗜酸性粒細(xì)胞 10%，血紅蛋白135g/L，PLT 370×109/L，CRP 100mg/L，PCT 0.049mg/ L；DR胸部正位片示心肺未見明顯異常，右側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見明顯異常。擬診：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛原因待查?？垢腥局委煟侯^孢呋辛鈉針1.5g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次；聯(lián)合左氧氟沙星針0.5g，靜脈滴注，1次/d；補(bǔ)液、對癥治療。2016年8月17日檢查，血常規(guī)：WBC 10.4×109/L，N 69.6%，L 18.5%，嗜酸性粒細(xì)胞15%，PLT 422×109/L，CRP 170mg/L，PCT 0.041 mg/L；血生化：ALT 56U/L，γ-GT 67U/L，纖維蛋白原8.25g/L，ESR 86mm/h，NAP染色陽性率84%，NAP染色積分108，ASO 0.33kU/L，RF＜20.0kU/L，HLA-B27（+）；肥達(dá)氏反應(yīng)（-），血培養(yǎng)2次、尿培養(yǎng)（-），風(fēng)濕全套+ANCA（-），免疫球蛋白5項(xiàng)（-），風(fēng)疹病毒抗體（-）、巨細(xì)胞病毒抗體（-）、單純皰疹病毒抗體（-），血尿輕鏈（-），甲、戊肝抗體（-），尿糞常規(guī)（-），腫瘤標(biāo)志物7項(xiàng)（-），凝血功能（-），傳染病檢查（-），甲狀腺功能（-）。輔助檢查：超聲肝膽脾、雙腎輸尿管膀胱前列腺未見異常，脾旁有回聲（考慮副脾）；DR頸椎、胸椎、腰椎正側(cè)位片未見明顯異常；MR骶髂關(guān)節(jié)提示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，兩側(cè)豎脊肌、左側(cè)臀小肌肌筋膜炎；C4-5、C5-6椎間盤輕度突出；骨密度低于同齡人（腰椎Z-2.5，左髖Z-1.9），心電圖正常；仍發(fā)熱，體溫38.℃左右，無明顯規(guī)律性；右肩關(guān)節(jié)、胸骨及右側(cè)第二肋關(guān)節(jié)疼痛仍存在，壓痛，無腫脹，不能上抬，僵硬感明顯。同時(shí)出現(xiàn)其他關(guān)節(jié)疼痛：左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛，張口受限；左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，浮髕試驗(yàn)（+），無壓痛；左膝關(guān)節(jié)抽液2次，第一次41mL，第二次40mL，兩次間隔7天，均為草黃色微混液體，抽液后疼痛改善不明顯。關(guān)節(jié)腔積液檢查見外觀微混，顏色淡黃色，透明度渾濁，無凝固，白細(xì)胞4+/HP，紅細(xì)胞1～2/HP，尿酸鈉結(jié)晶未見；粘蛋白定性試驗(yàn)（+），有核細(xì)胞計(jì)數(shù)46290×106/L，中心粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比5%，間皮細(xì)胞百分比8%；培養(yǎng)（-）。結(jié)合上述情況，再次詳細(xì)詢問病史，患者自訴發(fā)病前3周有“尿痛、尿道發(fā)炎和結(jié)膜炎”，未做治療，自行恢復(fù)，至此明確診斷，為賴特綜合征（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）。立即調(diào)整治療方案：給予注射用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白針25mg，皮下注射，每周2次；依托考昔片600mg，口服，1次/d；甲潑尼松片12mg，口服，1次/d；柳氮磺胺吡啶片250mg，口服，2次/d?；颊唧w溫迅速恢復(fù)正常，全身關(guān)節(jié)疼消失，關(guān)節(jié)活動受限明顯改善，住院治療23天后全部癥狀消失，好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)給予依托考昔片、甲潑尼松片、柳氮磺胺吡啶片治療。出院1個(gè)月后隨訪再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，未發(fā)熱，注射重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白針后癥狀緩解，目前無復(fù)發(fā)。

2 討論

賴特綜合征屬于脊柱關(guān)節(jié)炎，本病以“關(guān)節(jié)炎-尿道炎-結(jié)膜炎”三聯(lián)征為臨床特征的一種反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，常表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎伴獨(dú)特的關(guān)節(jié)外皮膚黏膜癥狀，由德國Hans Reiter[1]在1916年首次報(bào)道，病因至今未明，目前認(rèn)為與感染、免疫異常和遺傳有關(guān)。本病多見于年輕男性，與HLA-B27高度相關(guān)，故HLA-B27檢測有助于診斷。多數(shù)在患病前有泌尿生殖系炎癥、細(xì)菌性腸道炎癥病史，因此有學(xué)者認(rèn)為本病是病原菌感染引起的一種反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎[2]。本病臨床表現(xiàn)具有多系統(tǒng)性，不同階段癥狀明顯不同，容易誤診。所以，需加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，對于發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛的患者一定要考慮到賴特綜合征的可能，必要時(shí)行HLA-B27檢測。本病呈自限性，目前無特異性治療方法，治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療藥物包括非甾體類抗炎藥，小劑量糖皮質(zhì)激素，慢作用抗風(fēng)濕藥和生物制劑。個(gè)例報(bào)道新的生物制劑腫瘤壞死因子（TNF-α）抑制劑用于治療賴特綜合征[3]。本例使用該藥治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)在改善臨床癥狀方面療效明顯，但該藥價(jià)格昂貴，限制了其臨床使用。同時(shí)目前尚缺乏隨機(jī)對照的研究證實(shí)其有效性和安全性，需進(jìn)一步的研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.賴特綜合征診療指南.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病雜志，2004，8（2）:111

[2] 肖宗平，龍玲，向小兵，等.賴特綜合征3例報(bào)告.山東醫(yī)藥，2013，53（30）:104

[3] 李崇巍，胡堅(jiān).免疫抑制劑聯(lián)合治療賴特綜合征2例.中國實(shí)用兒科雜志，2006，21（2）:132

[4] 吳慶軍，徐東，李夢濤，等.腫瘤壞死因子-α抑制劑成功治療慢性賴特綜合征1例.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2013，4（2）:211