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重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種主要由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體共同參與，引起神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜處乙酰膽堿傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。其表現(xiàn)主要以骨骼肌無(wú)力為主，并呈現(xiàn)晨輕暮重及活動(dòng)后加重，休息后減輕的特點(diǎn)。西醫(yī)治療上根據(jù)病人臨床分型采取相應(yīng)的治療方案，中醫(yī)治療根據(jù)病人臨床癥狀辨證論治來(lái)選方用藥。中西醫(yī)結(jié)合可以更好地治療本病。本研究就西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)MG的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1 膽堿酯酶抑制劑 此類(lèi)藥物為治療所有類(lèi)型MG的首選用藥，特別是新近確診和眼型MG病人的初始治療。臨床常用藥有溴吡斯的明、吡斯的明、新斯的明等。其通過(guò)對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，使乙酰膽堿在突觸間隙含量有所積累，改善神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，以達(dá)到改善病人癥狀[1]。長(zhǎng)期應(yīng)用該藥會(huì)致使病人對(duì)其藥敏性降低，劑量增高、效果逐漸下降、副作用明顯[2]。該藥不建議長(zhǎng)期大劑量使用，易造成膽堿能危象。

1.2 免疫抑制劑

1.2.1 皮質(zhì)類(lèi)固醇 為治療MG的一線藥物，可以使70%～80%的MG病人癥狀得到顯著改善，臨床使用較為廣泛，起效迅速且療效可靠[3]。常用藥有醋酸潑尼龍、甲潑尼龍及甲基強(qiáng)的松龍等。治療上常采用大劑量沖擊、逐漸減量維持及中劑量沖擊、小劑量維持和小劑量長(zhǎng)程維持療法[4-5]。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鈣和維生素等結(jié)合相應(yīng)治療以減少不良事件的發(fā)生。

1.2.2 硫唑嘌呤 是治療成年全身型MG的一線用藥[3]。也可用于皮質(zhì)類(lèi)固醇治療MG的輔助用藥以減少激素的用量甚至替代治療。用藥期間需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能。

1.2.3 環(huán)孢霉素 不推薦為治療MG的一線用藥。其通過(guò)參與細(xì)胞免疫來(lái)抑制T淋巴細(xì)胞及毒細(xì)胞而發(fā)揮作用。多用于皮質(zhì)類(lèi)固醇或硫唑嘌呤不能耐受的MG病人。

1.2.4 環(huán)磷酰胺 多應(yīng)用于治療難治性MG，對(duì)于大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇治療MG聯(lián)合用藥可減少激素用藥劑量[6-7]。其對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用，但依據(jù)劑量使用情況不同而有所側(cè)重，并通過(guò)阻斷細(xì)胞增殖而起效。有研究表明[8]環(huán)磷酰胺能影響CD3+、CD4+及CD8+水平，而改善T淋巴細(xì)胞亞群紊亂。

1.2.5 嗎替麥考酚酯 為新型抗代謝類(lèi)免疫抑制劑。其作用機(jī)制在于它通過(guò)抑制鳥(niǎo)嘌呤的合成，選擇性阻斷T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的增殖。該藥不良反應(yīng)與硫唑嘌呤相似，需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)[9]。

1.2.6 甲氨蝶呤 為二氫葉酸還原酶選擇性抑制劑，主要機(jī)制為阻斷嘌呤和嘧啶合成起始階段以及淋巴細(xì)胞的增殖。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、貧血、出血、感染等[10]。

1.2.7 他克莫司 為新型免疫抑制劑，推薦為治療MG的二線用藥。本藥為真菌代謝產(chǎn)物，具有脂溶性，通過(guò)抑制輔助性T細(xì)胞活性發(fā)揮明顯的免疫抑制作用。使用此藥時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格控制血藥濃度，劑量過(guò)大時(shí)肝腎毒性、神經(jīng)毒性、血糖代謝紊亂、脂代謝異常等副作用明顯[11]。

1.2.8 單克隆抗體 為治療MG的新型藥物，包括利妥昔單抗和依庫(kù)麗單抗兩種。因其價(jià)格昂貴及臨床實(shí)踐研究較少，臨床應(yīng)用尚未普及，仍需進(jìn)一步探討。

1.3 胸腺切除術(shù) 大部分MG病人伴有胸腺異常，MG合并胸腺瘤是胸腺切除術(shù)的絕對(duì)指征，但目前該治療方法對(duì)治療無(wú)胸腺瘤的MG病人仍存在爭(zhēng)議。其治療機(jī)制尚不清楚，可能去除了胸腺中導(dǎo)致B細(xì)胞活化的TH細(xì)胞，其相關(guān)的細(xì)胞因子也逐步下調(diào)，AChRAb逐步減少，從而使其癥狀有所緩解[12-13]。多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后MG病人癥狀改善與年齡、性別、病程長(zhǎng)短和病理分型等因素影響有關(guān)，有部分少數(shù)病人術(shù)后病情加重[14]。

1.4 靜脈注射免疫球蛋白 常用于MG危象及不易建立靜脈通道、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不能耐受血漿置換或口服皮質(zhì)類(lèi)固醇等情況。其通過(guò)中和自身抗體及調(diào)節(jié)自身反應(yīng)性B細(xì)胞克隆，誘導(dǎo)抗炎性細(xì)胞因子生成，減輕補(bǔ)體介導(dǎo)的損傷，封閉IgG的Fc受體，調(diào)節(jié)T、B細(xì)胞活化、分化及識(shí)別功能而起效[15]。其對(duì)IgA缺乏者慎用。但該方法藥效短暫，長(zhǎng)期治療需結(jié)合其他治療手段。

1.5 血漿置換 主要適用于膽堿酯酶抑制劑及免疫抑制劑治療效果不佳病人、MG危象及MG衰弱病人胸腺切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。通過(guò)清除血液循環(huán)中的AchR-AB及免疫復(fù)合物等致病因子，置換病人體內(nèi)含有致病物質(zhì)的血漿，降低血漿抗體濃度，從而有效和快速緩解病情。本方法費(fèi)用較高，需操作嚴(yán)格及必要的防護(hù)措施，且血漿交換劑量小，丟失血漿中部分有效成分，在臨床應(yīng)用中有一定局限性[16]。

1.6 免疫吸附法 適用于各種類(lèi)型MG及MG危象。其通過(guò)吸附劑特異性地吸附清除體內(nèi)相應(yīng)的致病因子來(lái)治療本病[17]。該方法治療無(wú)需補(bǔ)充異體血漿，安全性及有效性均較高，可降低血源性疾病風(fēng)險(xiǎn)，不良反應(yīng)少[18-19]。

1.7 自體外周血干細(xì)胞移植 常適用于MG危象及常規(guī)治療方法無(wú)效的MG病人。國(guó)內(nèi)外研究該方法治療MG只有少例報(bào)道，尚處于臨床研究階段。

2 中醫(yī)治療

2.1 健脾益氣法 《內(nèi)經(jīng)本神篇》論：“脾氣虛則四肢不用”。鄧鐵濤教授及裘昌林教授均認(rèn)為脾胃虛損為該病的主要病機(jī)，以健脾益氣、升陽(yáng)舉陷為法，多用補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方加減治療重癥肌無(wú)力，兩者均喜重用黃芪加強(qiáng)補(bǔ)益脾氣之用[20-21]。鄧鐵濤教授并根據(jù)該治則研制出強(qiáng)肌健力口服液，對(duì)MG脾胃虛損型病人治療有一定的作用[22]。裘昌林教授在該治法的基礎(chǔ)上創(chuàng)制益氣健脾補(bǔ)元湯。有研究表明[23-24]，以健脾益氣為治則的中醫(yī)治療組與口服糖皮質(zhì)激素對(duì)照組，中醫(yī)治療組優(yōu)于對(duì)照組，健脾益氣法對(duì)治療MG有確切療效。

2.2 培補(bǔ)脾腎法 中醫(yī)五輪學(xué)說(shuō)謂瞼為“肉輪”，屬脾胃司開(kāi)合。若脾氣虛，升舉無(wú)力則瞼下垂；瞳為“水輪”，屬腎，得精血而視，腎虛則復(fù)視。李庚和教授及張靜生教授均認(rèn)為MG發(fā)病責(zé)之于脾腎兩臟，脾腎虧虛為該病的基本病機(jī)，主張培補(bǔ)脾腎法治療MG[25-26]。且李庚和教授根據(jù)培補(bǔ)脾腎理論所用之強(qiáng)肌方能調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)，對(duì)MG有肯定的治療效果[27]。張靜生教授自創(chuàng)黃芪復(fù)方隨癥加減治療。相關(guān)報(bào)道指出黃芪復(fù)方可以糾正MG異常的免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能[28]。以培補(bǔ)脾腎功效的健肌寧顆粒及扶正強(qiáng)筋片也證實(shí)具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能狀態(tài)，對(duì)于干預(yù)治療MG有確定療效[29-30]。

2.3 滋補(bǔ)肝腎，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法 尚爾壽教授認(rèn)為MG病位在肝，病因與內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)相關(guān)，病機(jī)為肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)痰阻絡(luò)，臨床主張從肝從風(fēng)論治該病，善于以滋補(bǔ)肝腎、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法治療MG，并自擬復(fù)肌寧方用于臨床治療有明顯療效[31]。頊寶玉進(jìn)一步論證了MG的發(fā)病與肝的關(guān)系密切，認(rèn)為肝主筋，為罷極之本，MG病人出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力是筋弱的表現(xiàn)[32]。有關(guān)文獻(xiàn)證明復(fù)肌寧湯能使MG病人血清中AChR-QM和AChR-HM滴度水平明顯下降，CD4+/CD8+水平下降，對(duì)于免疫功能有明顯的干預(yù)作用，對(duì)治療眼肌型重癥肌無(wú)力病人效果顯著[33-34]。

2.4 溫理奇陽(yáng)，扶元振頹法 吳以嶺教授[35]認(rèn)為奇經(jīng)八脈在本病的發(fā)病中起關(guān)鍵性作用，MG的病理機(jī)制為奇陽(yáng)虧虛、真元頹廢，絡(luò)氣虛滯為其病理環(huán)節(jié)，制定溫理奇陽(yáng)，扶元振頹治療方法，并在此理論下研制出治療本病的專(zhuān)方重肌靈散，應(yīng)用于臨床起到顯著療效。陳金亮等[36]應(yīng)用重肌靈散治療MG病人240例，總有效率為94.17%，部分AchR-ab陽(yáng)性MG病人經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為陰性。

2.5 針灸治療 MG屬于中醫(yī)痿證范疇，目前諸多針灸治療MG多依據(jù)《素問(wèn)·痿論篇》中“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”及“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治痿原則。治療手段包括體針療法、電針體穴療法、溫針灸療法、埋線療法等。MG病機(jī)為脾氣虛弱、腎陽(yáng)不足，采用“溫陽(yáng)補(bǔ)氣”針?lè)ㄖ委熢摬?，以手三里、足三里、脾俞、腎俞為主要治療穴位，取得良好療效。相關(guān)研究表明，“溫陽(yáng)補(bǔ)氣”針?lè)梢允笶AMG大鼠血清中IL-12及IL-18的表達(dá)水平降低，促進(jìn)神經(jīng)肌肉處乙酰膽堿受體的表達(dá)，從而發(fā)揮治療MG的作用[37-38]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)藥干預(yù)治療MG，可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，改善免疫紊亂狀態(tài)，與西醫(yī)治療協(xié)同作用時(shí)，在療效出現(xiàn)時(shí)間和療效的持久穩(wěn)定性等方面明顯優(yōu)于單純西醫(yī)的治療方法，并能減輕西醫(yī)治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)[39]。目前中西醫(yī)結(jié)合治療MG多運(yùn)用中藥湯劑、中成藥或者針灸與膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素或者胸腺切除術(shù)聯(lián)合使用。如扶正強(qiáng)筋片聯(lián)合潑尼松治療MG，其療效優(yōu)于單純使用潑尼松療效，可預(yù)防復(fù)發(fā)，減輕潑尼松的毒副反應(yīng)[40]。強(qiáng)機(jī)健力方聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊療法和氣管插管切管治療，可提高病人的存活率[41]。

4 小 結(jié)

目前西醫(yī)治療MG的方法及臨床用藥尚未完善，中醫(yī)治療MG體系不規(guī)范，均需進(jìn)一步探討及解決，使治療更趨于成熟。且臨床治療MG應(yīng)視病人具體情況采用相應(yīng)的治療措施，以改善病人的癥狀，控制病情。

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