， ，

高血壓前期即指在沒(méi)有服用任何降壓藥物的情況下，收縮壓在120 mmHg～139 mmHg和(或)舒張壓在80 mmHg～89 mmHg。高血壓前期已有潛在的靶器官損害，研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期病人其橈動(dòng)脈內(nèi)膜厚度較血壓正常者增加了14%，頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn)率升高1.45倍[1-3]。腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)性較血壓正常者增加了56%，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)增加了44%，總的心腦血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)增加了52%[4]。且血壓在(120～129)/(80～84)mmHg和(130～139)/(85～89)mmHg的中年人群，10年后發(fā)展為高血壓的概率分別為45%和64%[5]。然而，是否對(duì)高血壓前期進(jìn)行早期西醫(yī)降壓藥物干預(yù)目前尚存在一定的爭(zhēng)議。而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期已提出了治未病的學(xué)說(shuō)，《素問(wèn)·四氣調(diào)神論》論述：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。高血壓前期即高血壓病的“未病”狀態(tài)，中醫(yī)藥早期干預(yù)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

張騰教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治心腦血管疾病的臨床與研究，特別重視將中醫(yī)藥治未病的思想運(yùn)用于心血管疾病的防治實(shí)踐中，對(duì)中醫(yī)藥早期干預(yù)高血壓前期具有獨(dú)特的見(jiàn)解，提出高血壓前期雖有肝腎陰虛為本的病理基礎(chǔ)，但風(fēng)陽(yáng)、風(fēng)痰上擾清空最為困擾。臨證需當(dāng)權(quán)衡標(biāo)本以祛標(biāo)邪顧本虛，逆轉(zhuǎn)此疾的發(fā)展，實(shí)踐多年取得了良好的臨床療效。筆者有幸?guī)煆膹堯v教授，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師對(duì)中醫(yī)藥早期防治高血壓前期的學(xué)術(shù)思路及臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下，以供同道參閱。

1 “清肝益腎祛風(fēng)法”治療高血壓前期的立法探析

張騰教授認(rèn)為：高血壓前期發(fā)病病程亦可分為急性期和緩解期。急性期以風(fēng)陽(yáng)、風(fēng)痰上擾清空為主；緩解期則以肝腎陰虛為主，臨癥需謹(jǐn)慎分析，處方用藥亦有偏重。

1.1 急性期重在熄風(fēng)、祛風(fēng) 高血壓前期病人就診時(shí)常常表現(xiàn)為時(shí)有頭痛、頭暈、頸項(xiàng)強(qiáng)、心煩易怒或平素?zé)o明顯不適癥狀，然每逢寒冷交替時(shí)常出現(xiàn)頭暈、頭脹等癥狀。張騰教授認(rèn)為，此屬風(fēng)邪作祟，《素問(wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》中云：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。然風(fēng)邪致病范圍很廣，尚有內(nèi)外風(fēng)之別。所謂“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”而“風(fēng)氣通于肝”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)、“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)。其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中官敦阜之氣以培之”(《臨證指南醫(yī)案》)。因此，消內(nèi)風(fēng)重在鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。此外，《備急千金要方·風(fēng)?！分赋觥帮L(fēng)眩之病，起于心氣不定，胸上蓄實(shí)，故有高風(fēng)面熱之所為也。痰熱相感而動(dòng)風(fēng)，風(fēng)心相亂則悶暓”。此屬熱極生風(fēng)，亦屬內(nèi)風(fēng)作祟，臨床觀察可多見(jiàn)面紅、易怒、心煩悶等癥。因此，針對(duì)變動(dòng)之內(nèi)風(fēng)除清肝、熄風(fēng)外，臨癥處方又可佐以清熱之藥。

肝主舒達(dá)，肝氣抑郁，氣機(jī)運(yùn)行不暢所致，氣滯血易滯，血運(yùn)障礙而成瘀血。“氣為血之帥，血為氣之母”，瘀血阻滯血液運(yùn)行，血運(yùn)不暢，加劇氣機(jī)阻滯，形成氣滯血瘀，血瘀氣滯的惡性循環(huán)。此亦屬內(nèi)風(fēng)作祟，然張騰教授處方中未用桃仁、紅花等活血化瘀之藥，而用川芎，川芎雖入血分以活血化瘀，而重在川芎為血中之氣藥，能“上行頭目，祛風(fēng)止痛”，又可“去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”(《本草匯言》)；未用天麻、鉤藤以熄風(fēng)，而用羌活、防風(fēng)等辛溫發(fā)散之藥以宣通阻遏之陽(yáng)氣，氣行則血行。此為張騰教授臨床多年總結(jié)，對(duì)內(nèi)風(fēng)致病的獨(dú)到見(jiàn)解，亦是臨床應(yīng)用祛風(fēng)之藥以熄內(nèi)風(fēng)的典型用藥思路，為臨床用藥組方特點(diǎn)之一。

巔頂之上，諸陽(yáng)之會(huì)，唯風(fēng)可到，“風(fēng)邪客于肌表，循經(jīng)上擾巔頂，邪遏清竅，則作眩暈”，此乃外風(fēng)使然。且風(fēng)氣勝者“其證各在其處，更發(fā)更止，更居更起，以右應(yīng)左，以左應(yīng)右，非能同也，更發(fā)更休也?！?《素問(wèn)·痹論》)又常兼夾寒、濕共同致病，而至氣血津液凝結(jié)，經(jīng)脈阻滯，不通則痛。尤在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的環(huán)境下，人們或頻于應(yīng)酬，或過(guò)食膏粱厚味，“飲食自倍，腸胃乃傷”，脾胃損傷，易聚濕為痰，或若流注于經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢；或流注于臟腑，阻滯臟腑氣機(jī)，氣機(jī)升降失常；或痰飲痹阻心脈；或風(fēng)痰上擾清空，蒙蔽清竅。正如《癥因脈治·外感痰證》“外感風(fēng)邪，襲人肌表，束其內(nèi)郁之火，不得發(fā)泄，外邪傳里，內(nèi)外熏蒸，則風(fēng)痰之癥作矣”。

因此，在高血壓前期發(fā)病初期，張騰教授指出應(yīng)秉承急則治其標(biāo)的治療原則，在“外風(fēng)宜疏、內(nèi)風(fēng)宜熄”指導(dǎo)下，常用羌活、防風(fēng)、柴胡以祛風(fēng)、疏風(fēng)，夏枯草、石決明清肝以熄風(fēng)，同時(shí)兼以黃芩、黃連以清心火、祛濕熱，并根據(jù)病人不同臨床表現(xiàn)，佐以祛痰之藥以祛之。

1.2 緩解期重在平肝益腎 “頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過(guò)則足少陰、巨陽(yáng)，甚則入腎”(《素問(wèn)·五臟生成篇》)，“五臟之內(nèi)風(fēng)，未有不由陰虛而然者”(《張氏醫(yī)通》)。高血壓發(fā)病同樣常以肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢為基本病機(jī)。尤其隨著現(xiàn)代生活工作節(jié)奏的加快，長(zhǎng)期處于高壓力、高節(jié)奏的生活工作狀態(tài)下，或易怒或憂郁，久之，肝失調(diào)達(dá)，肝郁不舒，郁而化火，進(jìn)而肝火內(nèi)耗肝陰，肝陰不能制約肝陽(yáng)而致肝陽(yáng)上亢；肝腎同源，腎陰不足，水不涵木，肝腎陰虛，陰虛則陽(yáng)亢，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛之癥。上盛則為陽(yáng)氣亢逆，下虛則為肝腎陰虛。

張騰教授指出：在血壓控制平穩(wěn)后，應(yīng)秉承緩則治其本的治療原則，給予平肝益腎為主的治療方法，臨癥處方常用桑寄生、黃精等以補(bǔ)腎陰，石決明以清泄上亢之肝陽(yáng)，共取固本之效。然高血壓前期發(fā)病過(guò)程往往復(fù)雜多變，臨床應(yīng)用需考慮病情輕重緩急，審視把握矛盾的主次轉(zhuǎn)移，權(quán)重祛邪顧本，因人因時(shí)變動(dòng)。

2 “清肝益腎祛風(fēng)法”遣方用藥原則

張騰教授參閱《蘭室秘藏》中“清空膏”與近代“三草一精湯”等組方精髓，并結(jié)合多年從事心血管疾病研究的體會(huì)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，提出清肝益腎祛風(fēng)法(應(yīng)用于臨床實(shí)踐中)主要藥物：川芎15 g，柴胡15 g，黃連6 g，羌活15 g，防風(fēng)15 g，夏枯草30 g，川牛膝15 g，黃精15 g，石決明20 g，炒黃芩15 g，桑寄生15 g等。

方中川芎，味辛，溫，行氣開(kāi)郁，祛風(fēng)燥濕又可活血止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出：川芎“主中風(fēng)入腦，頭痛，寒痹，筋攣，緩急”；《日華子本草》指出：“治一切風(fēng)，一切氣……”；羌活味辛，苦，性溫，散表寒，祛風(fēng)濕，止痛，利關(guān)節(jié)。羌活可“瀉肝氣，搜肝風(fēng)，治風(fēng)濕相搏，太陽(yáng)頭痛……”(《本草備要》)，羌活尚可“治一切風(fēng)并氣……通利五臟”(《日華子本草》)；防風(fēng)味辛甘，性微溫，祛風(fēng)解表，同時(shí)勝濕止痛、熄風(fēng)止痙。《藥類(lèi)法象》指出防風(fēng)為“治風(fēng)通用”，“三十六般風(fēng)，去上焦風(fēng)邪，頭目滯氣，經(jīng)絡(luò)留濕，一身骨節(jié)痛。除風(fēng)去濕仙藥”。(《本草綱目》)。諸藥配伍共起祛風(fēng)之效，取“按內(nèi)風(fēng)即氣也，氣不順亦可用羌、防輩升發(fā)之……”之意(《醫(yī)碥·雜癥》)。而針對(duì)變動(dòng)之內(nèi)風(fēng)，張騰教授采用夏枯草以熄之，夏枯草味甘、微苦，具有清瀉肝火之效，《本草綱目》指出“夏枯草……解內(nèi)熱，緩肝火也”。正所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”(《素問(wèn)·至真要大論》)，在熄風(fēng)的同時(shí)，張騰教授又不忘疏肝，此為組方用藥中另一特點(diǎn)，肝氣得以調(diào)達(dá)，則氣血沖和，血壓得到順降。組方中以柴胡疏肝解郁，雖柴胡性“升陽(yáng)”，有“劫肝陰”之疑，但陸淵雷曾云：“夫大論以目眩為少陽(yáng)癥，孫真人以柴胡湯治產(chǎn)后得風(fēng)頭痛，仲景于少陽(yáng)禁發(fā)汗，而任柴胡。耳食盲從，不學(xué)不思，良可嘆也”。且《神農(nóng)本草經(jīng)》中指出柴胡可“去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。組方中同時(shí)兼以黃芩、黃連瀉火、祛濕，黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒、涼血止血之功，“黃芩，治肺中濕熱，療上熱目中腫赤，瘀血壅盛，必用之藥”(《醫(yī)學(xué)啟源》)；黃連清心胃之火，“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火”(《本草正義》)。

方中采用石決明、黃精、桑寄生、牛膝等平肝益腎以起固本之效。石決明，咸平，為“涼肝鎮(zhèn)肝之要藥”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)，又可“大補(bǔ)肝陰”，“肝經(jīng)不足者，斷不可少”(《要藥分劑》)；黃精，甘，平，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾益腎；桑寄生性平，味苦、甘，歸肝、腎經(jīng)，以補(bǔ)益肝腎、“堅(jiān)腎瀉火”(《醫(yī)臨篡要》)、“補(bǔ)氣溫中，治陰虛”(《本草再新》)、“助筋骨，益血脈”(《日華子本草》)；川牛膝，味甘，微苦，平，歸肝、腎經(jīng)，活血祛瘀，以利水降壓。

統(tǒng)攬全方，夏枯草以清肝，石決明平肝熄風(fēng)，黃精、桑寄生以益腎，牛膝則引血下行、活血通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎。組方特點(diǎn)在于重用羌活、防風(fēng)、川芎等祛風(fēng)之藥?！扒蓟?、防風(fēng)入太陽(yáng)，柴胡入少陽(yáng)，皆辛輕上升，祛風(fēng)勝濕之藥。川芎入厥陰，為通陰陽(yáng)血?dú)庵埂S芩、黃連苦寒，以羌、防之屬升之，則能去濕熱于高巔之上也”(見(jiàn)于《醫(yī)方集解》)。且現(xiàn)代藥理研究表明：防風(fēng)、羌活、川芎等祛風(fēng)藥中含有揮發(fā)油，可能具有載體效應(yīng)，組方中重用川芎、防風(fēng)等祛風(fēng)之藥，以增強(qiáng)桑寄生、黃精等補(bǔ)益肝腎之功，又防滋膩之礙。且祛風(fēng)藥物其流通之性，又可促痰濕消散，此乃用藥組方特點(diǎn)之三。

3 “清肝益腎祛風(fēng)法”所蘊(yùn)含的現(xiàn)代研究基礎(chǔ)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是高血壓發(fā)病過(guò)程中的一個(gè)重要機(jī)制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：夏枯草提取物可能通過(guò)降低血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)含量，或通過(guò)調(diào)節(jié)一氧化氮-鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶途徑，改善內(nèi)皮功能，產(chǎn)生血管舒張作用，降低血壓[6]；石決明水提物能夠抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)活性，可能是石決明降壓機(jī)制之一[7]；桑寄生可能通過(guò)調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)釋放、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子含量、血清激素水平，抑制血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)增殖，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[8]；川牛膝可能通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，阻斷AngⅡ生成，同時(shí)降低轉(zhuǎn)錄生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)對(duì)腎小球細(xì)胞的刺激，減少腎素釋放，減少AngⅡ生成，從而使血管舒張，血壓下降[9-10]。

4 典型病例

病例[1]，男，55歲，2011年11月26日初診。主訴時(shí)頭暈、頭脹3月余。近3個(gè)月來(lái)，頭暈、頭脹時(shí)有發(fā)作，惡風(fēng)、汗出，偶腰酸、疲乏無(wú)力。舌暗紅苔白，脈弦?？滔卵獕海?38/86 mmHg。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果：24 h平均血壓137/80 mmHg；白晝平均血壓143/87 mmHg；夜間平均血壓122/66 mmHg。既往未服用任何降壓藥物。處方：川芎15 g，柴胡15 g，黃連6 g，羌活15 g，防風(fēng)15 g，夏枯草30 g，川牛膝15 g，黃精15 g，石決明20 g，炒黃芩15 g，桑寄生15 g，炙甘草10 g，生姜9 g。7劑，水煎服，早晚分服。

二診：2011年12月3日就診。頭暈、頭脹發(fā)作明顯減少，程度減輕，舌暗紅苔薄白，脈眩。刻下血壓126/84 mmHg。上方加白蒺藜15 g、桑枝10 g，7劑，水煎服，早晚分服。

三診：2011年12月10日就診。頭暈、頭脹未作，舌淡紅苔薄白，脈眩?？滔卵獕?20/76 mmHg。上方加生白芍15 g繼服14劑。

隨訪1年，自述頭暈、頭脹未作，且自測(cè)血壓平穩(wěn)，且2012年11月27日24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果：24 h平均血壓116/66 mmHg；白晝平均血壓120/71 mmHg；夜間平均血壓100/60 mmHg。

按：該病人雖有腰酸、疲乏無(wú)力等肝腎陰虛之癥，然就診時(shí)頭暈、頭脹時(shí)有發(fā)作，且兼見(jiàn)惡風(fēng)、汗出，此為風(fēng)邪上擾清空之癥，屬高血壓前期初期，因此重在應(yīng)用川芎、防風(fēng)、夏枯草等以祛風(fēng)、熄風(fēng)。二診時(shí)，頭暈、頭脹偶作，在原方基礎(chǔ)上加桑枝以祛風(fēng)濕，白蒺藜以平肝熄風(fēng)，依舊秉承以祛風(fēng)、熄風(fēng)為主。三診時(shí)病人頭暈、頭脹未作，又在原方基礎(chǔ)上加生白芍平肝、柔肝以兼顧固本之效。

病例[2]，男，37歲，2016年3月26日就診。自述血壓升高6年～7年，未曾服用任何降壓藥物。近半年頭暈、頭脹常作，勞累后加重，二便可，舌淡紫苔白脈滑?？滔卵獕海?38/95 mmHg。處方：川芎15 g，柴胡15 g，黃連6 g，羌活15 g，防風(fēng)15 g，黃芪30 g，夏枯草30 g，益母草30 g，川牛膝15 g，黃精15 g，石決明20 g，炒黃芩15 g，生白芍15 g，合歡皮15 g，炙甘草10 g，生姜9 g。7劑，水煎服，早晚分服。

二診：2016年4月2日就診。頭痛、頭脹不顯，舌淡紫苔白脈滑，刻下血壓130/90 mmHg。上方加葛根15 g、半夏15 g。7劑，水煎服，早晚分服。

三診：2016年4月9日就診。頭痛、頭脹未作。刻下血壓：120/82 mmHg。上方去葛根、合歡皮加茵陳15 g、生代赭石15 g、生雞內(nèi)金15 g。14劑，水煎服，早晚分服。隨訪至今，血壓平穩(wěn)。

按語(yǔ)：此病人血壓升高已六、七年，其頭暈、頭脹癥狀于勞累后加重，病屬高血壓前期緩解期，因此處方用藥時(shí)重在平肝益腎，又加黃芪以益氣固本，生白芍以養(yǎng)血平肝，合歡皮以解郁寧心，諸藥配伍共起固本之效，同時(shí)又不忘以川芎、防風(fēng)等以祛風(fēng)，7劑后頭痛、頭脹明顯緩解，考慮到該病人血壓升高多年，脈滑，多有風(fēng)痰上擾之困，因此，二診于原方基礎(chǔ)上加半夏以燥濕化痰，“葛根乃陽(yáng)明經(jīng)藥，兼入脾經(jīng)”(《本草綱目》)，加以葛根以清陽(yáng)明經(jīng)熱，又可兼顧“傷寒頭痛”、“項(xiàng)強(qiáng)腰脊痛”。7劑后，血壓基本歸于正常，頭痛、頭脹未作，因此三診重在固本，在二診基礎(chǔ)上去葛根、合歡皮，加茵陳、代赭石、雞內(nèi)金，茵陳入脾胃肝膽經(jīng)，以清肝膽經(jīng)熱；代赭石，入足厥陰肝經(jīng)，以平肝降逆；加雞內(nèi)金以健脾胃，消積滯，兼顧健脾祛濕之效。

5 結(jié) 語(yǔ)

高血壓是心腦血管疾病死亡的首位危險(xiǎn)因素，每年我國(guó)300萬(wàn)心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)[5，11]。高血壓的一級(jí)防護(hù)已成為社會(huì)公共衛(wèi)生重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)報(bào)道指出，血壓(120～139)/(80～89)mmHg的人群(即高血壓前期)是進(jìn)展為高血壓極大的隱患人群，諸多研究指出高血壓前期病人較血壓正常者其心血管疾病、腦卒中的發(fā)生率及死亡率均顯著增加[12-13]。且隨著血壓的不斷升高，缺血性心臟病的發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)[14]。因此，早期合理干預(yù)、對(duì)心腦血管事件等靶器官損傷的早期預(yù)防、整體治療戰(zhàn)略的前移已成為目前研究的重點(diǎn)問(wèn)題。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于高血壓的早期預(yù)防，尤其是對(duì)于高血壓前期是否應(yīng)用降壓藥物干預(yù)尚存在爭(zhēng)議。而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期已提出“治未病”的思想，對(duì)于早期預(yù)防具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。張騰老師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)心血管疾病研究的見(jiàn)解，并將古方的精髓思想和近代中醫(yī)藥研究成果相結(jié)合，提出清肝益腎祛風(fēng)法，通過(guò)大量臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究擬定清肝益腎祛風(fēng)中藥復(fù)方，有望對(duì)高血壓的早期防治提供新的思路。

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