張 月

糖尿病神經(jīng)性膀胱非尿潴留的中醫(yī)證候及驗(yàn)案分析

張 月

目的 觀察中醫(yī)藥辨治糖尿病神經(jīng)性膀胱非尿潴留的臨床療效。方法 觀察糖尿病神經(jīng)性膀胱非尿潴留病人58例，通過(guò)中醫(yī)辨證論治，主要證型包括濕熱下注證9例，上熱下寒證32例，氣虛證6例，腎陽(yáng)虛證11例。根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的治療。依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定臨床治療效果。結(jié)果 58例病人，其中治愈9例，顯效43例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率達(dá)到100%。結(jié)論 應(yīng)用中醫(yī)藥辨證論治糖尿病神經(jīng)性膀胱非尿潴留療效確切。

糖尿病；神經(jīng)性膀胱；非尿潴留；中醫(yī)證候；中醫(yī)藥治療；臨床驗(yàn)案

糖尿病神經(jīng)性膀胱(DNB)是繼發(fā)于糖尿病基礎(chǔ)上的，又稱糖尿病性膀胱病，是糖尿病常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著糖尿病患病率的不斷攀升，糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥也越來(lái)越多地困擾著病人，糖尿病神經(jīng)性膀胱就是其中之一。其主要表現(xiàn)為排尿困難，有的表現(xiàn)為小便淋瀝不暢，有的表現(xiàn)為小便失禁，有的表現(xiàn)為小便急迫，還有的甚至表現(xiàn)為尿潴留等[1]，嚴(yán)重地影響著病人的生活質(zhì)量。臨床檢查沒(méi)有明顯的器質(zhì)性病變，是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變導(dǎo)致的膀胱功能障礙[2]，治療上，西醫(yī)尚無(wú)特效方法，小便排出困難引起的尿潴留多采用保留導(dǎo)尿，對(duì)非尿潴留病人采用中醫(yī)藥辨證論治的方法，在臨床上有著顯著的治療優(yōu)勢(shì)，并取得較好.

的臨床療效，可以有效改善病人的癥狀。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中糖尿病神經(jīng)性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]制定。膀胱殘余尿測(cè)定<100 mL。排除膀胱腫瘤、前列腺腫瘤等器質(zhì)性病變。

1.2 病例資料 觀察我院2014年2月—2016年1月門(mén)診或住院糖尿病性神經(jīng)性膀胱病人58例，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不凈、尿失禁等。根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌、脈，四診合參，對(duì)其進(jìn)行辨證，其中濕熱下注證9例，上熱下寒證32例，氣虛證6例，腎陽(yáng)虛證11例。

1.3 治療方法 全部病例運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)其辨證。

臨床癥見(jiàn)：口干、口渴，小便淋瀝不暢，點(diǎn)滴而出，尿頻，尿急，尿痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。屬濕熱下注證，方用八正散合四妙散加減。方藥：木通15 g，車(chē)前子(包煎)10 g，瞿麥10 g，萹蓄15 g，大黃6 g，滑石(包煎)10 g，梔子6 g，黃柏15 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g。

臨床癥見(jiàn)：口干、口渴，小腹冷痛，小便淋瀝不暢，尿頻，尿急，尿痛，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，脈沉。屬上熱下寒證，方用瓜蔞瞿麥丸加減。方藥：瓜蔞根20 g，瞿麥12 g，山藥12 g，茯苓10 g，炮附子6 g，太子參10 g，麥冬10 g，知母10 g，益智仁10 g，巴戟天10 g。

臨床癥見(jiàn)：周身乏力，氣短懶言，小便排出不暢，尿不凈，小腹墜脹，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。屬氣虛證，方用補(bǔ)中益氣湯加減。方藥：黃芪20 g，黨參15 g，升麻10 g，柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，甘草6 g。

臨床癥見(jiàn)：身體倦怠，四肢不溫，小便排出不暢，舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈沉細(xì)。屬腎陽(yáng)虛證，方用腎氣丸加減。方藥：桂枝10 g，炮附子15 g，熟地24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，茯苓10 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，烏藥10 g，甘草6 g。中藥制劑由唐山市中醫(yī)院煎藥室提供，文火煎30 min，取汁300 mL，分早、晚兩次口服，每天1劑。

1.4 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定。治愈：尿頻、尿急、尿不凈、尿失禁等癥狀消失，排尿次數(shù)正常；顯效：尿頻、尿急、尿不凈、尿失禁等癥狀消失，偶有夜尿增多；好轉(zhuǎn)：尿頻、尿急、尿不凈、尿失禁等癥狀減輕；無(wú)效：尿頻、尿急、尿不凈、尿失禁等癥狀無(wú)改善。

2 結(jié) 果

臨床觀察58例病人，其中治愈9例，顯效43例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率達(dá)到100%。中醫(yī)辨證治療本病療效顯著。

3 驗(yàn)案分析

3.1 濕熱下注證 病例[1]，男，52歲，形體肥胖，患2型糖尿病10年余，應(yīng)用口服諾和龍1 mg 3次/日、二甲雙胍0.5 g，3次/日，血糖未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，因小便排出不暢1周于2015年12月4日就診。就診時(shí)癥見(jiàn)：口干、小便淋瀝，尿頻、日行小便6次～8次，夜行小便10次左右，尿急、尿痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。查血糖(FPG)：10.3 mmol/L，餐后血糖：8.9 mmol/L，查雙腎輸尿管膀胱前列腺彩超：未見(jiàn)明顯異常?？紤]糖尿病性神經(jīng)性膀胱，治療控制血糖，調(diào)整降糖方案，將諾和龍1 mg，3次/日改為亞莫利2 mg，1次/日。中醫(yī)辨證為濕熱下注證，予八正散合四妙散加減，方藥：木通15 g，車(chē)前子(包煎)10 g，瞿麥10 g，萹蓄15 g，大黃6 g，滑石(包煎)10 g，梔子6 g，黃柏15 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g。水煎服，日一劑，連服7劑，囑病人清淡飲食，起居有節(jié)，監(jiān)測(cè)血糖。二診：血糖控制平穩(wěn)，小便淋瀝不暢癥狀有改善，小便次數(shù)明顯減少：4次～5次/日、5次～8次/夜，予前方去梔子，加滋陰之麥冬10 g、葛根10 g、天花粉10 g，繼服7 d。三診：小便次數(shù)基本正常，無(wú)尿急、尿痛等癥，上方繼服7劑后諸癥消除。囑病人清淡飲食，調(diào)暢情志，隨診。

按：病人平素嗜食肥甘厚味，濕熱內(nèi)生，濕熱下注膀胱，膀胱氣化失司，故小便淋瀝不暢、尿頻、尿急；濕熱灼傷尿道，故見(jiàn)尿痛，熱灼津液，故見(jiàn)口干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。四診合參辨為濕熱下注證。方用八正散合四妙散加減，方中木通、車(chē)前子、萹蓄、瞿麥清熱利尿通淋；黃柏清熱燥濕；蒼術(shù)燥濕健脾；牛膝引熱下行，通淋，使?jié)駸釓男”愣?；薏苡仁健脾利濕，諸藥合用達(dá)清熱利濕，利尿通淋之功。又恐燥濕傷津，故佐以麥冬、葛根、天花粉等滋陰潤(rùn)燥。本方苦寒，中病即止。

3.3 上熱下寒證 病列[2]，女，63歲，2型糖尿病病史13年，皮下注射甘精胰島素及口服阿卡波糖片控制血糖，自訴血糖控制可，主因“小便排出不暢、小腹冷痛半月余”于2016年1月12日就診。查尿常規(guī)：(—)；血糖：7.2 mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)：7.3%；腎功能：(—)；雙腎輸尿管膀胱前列腺彩超：未見(jiàn)明顯異常?？紤]糖尿病神經(jīng)性膀胱，予降糖方案同上。中醫(yī)方面，中醫(yī)望聞切診：神志清，精神可，語(yǔ)氣正常，氣息平穩(wěn)，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，脈沉。病人有口干、口渴，小腹冷痛，屬寒熱錯(cuò)雜之證，上熱下寒，處方瓜蔞瞿麥丸加減。方藥：瓜蔞根20 g，瞿麥12 g，山藥12 g，茯苓1 g，炮附子6 g，太子參10 g，麥冬10 g，知母10 g，益智仁10 g，巴戟天10 g。水煎服，日一劑，連服7劑后復(fù)診：病人小便癥狀、小腹冷痛有明顯緩解，效不更方，再服用7劑后小便癥狀基本緩解，無(wú)小腹冷痛，囑病人調(diào)暢情志，起居有節(jié)，監(jiān)測(cè)血糖，適量運(yùn)動(dòng)，避風(fēng)防寒，隨診。

按：病人年逾六旬，消渴日久，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，陰虛津不上乘，故見(jiàn)口干、口渴；陽(yáng)虛小腹失于溫煦，故見(jiàn)小腹冷痛；水氣不化，故見(jiàn)小便不利，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，脈沉。綜合舌、脈、癥，辨為陰陽(yáng)兩虛，上熱下寒之證。宜予清上溫下的治療方法。方用瓜蔞瞿麥丸加減。方中瓜蔞根滋陰潤(rùn)燥；山藥、茯苓健脾；瞿麥利水驅(qū)濕；加附子溫腎助陽(yáng)化氣；臨癥予太子參、麥冬、知母滋陰補(bǔ)脾益腎；予巴戟天、益智仁溫腎散寒；肺、脾、腎同治，故口渴、小便不利等諸癥俱除。

3.3 氣虛證 病例[3]，女，66歲，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病病史8年，皮下注射門(mén)冬胰島素30注射液控制血糖，自訴血糖控制可，主因“小便排出不暢半月余”于2015年10月8日就診。就診時(shí)主訴：小便排出不暢，尿不凈，小腹墜脹，周身乏力，氣短懶言。查尿常規(guī)：(—)；腎功能：(—)；雙腎輸尿管膀胱前列腺彩超：未見(jiàn)明顯異常。膀胱殘余尿：58 mL。考慮糖尿病神經(jīng)性膀胱，繼予降糖方案同上，中醫(yī)辨證屬氣虛之證，處方補(bǔ)中益氣湯加減，配合溫針灸。方藥：黃芪20 g，黨參15 g，升麻10 g，柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，甘草6 g。水煎服，日一劑。針灸取穴：氣海、關(guān)元、中極、水分、足三里、陰陵泉、照海、太溪，其中氣海、關(guān)元、中極溫針灸，每日一次。一周后病人周身乏力癥狀好轉(zhuǎn)，小便癥狀有明顯緩解，效不更方，繼續(xù)溫針灸，連續(xù)治療20余天諸癥悉除。囑病人調(diào)暢情志，起居有節(jié)，監(jiān)測(cè)血糖，適量運(yùn)動(dòng)，隨診。

按：病人年近七旬，消渴日久，正氣不足，故周身乏力，氣短懶言；氣虛排尿無(wú)力，故見(jiàn)小便排出不暢、尿不凈；中氣不足，升提屋里，故小腹墜脹。四診合參，辨為氣虛證。《素問(wèn)·靈樞》：“中氣不足，溲便為之變?！庇柩a(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益中氣，方中黃芪健脾利水；黨參補(bǔ)益脾氣；白術(shù)、茯苓健脾益氣；升麻、柴胡升提中氣；陳皮、當(dāng)歸行氣健脾；甘草調(diào)和諸藥兼益氣健脾。溫針灸選氣海、關(guān)元、中極、水分利水健脾；足三里、陰陵泉、照海、太溪可助肺、脾、腎之氣。針?biāo)幗Y(jié)合共奏補(bǔ)中益氣之效。臨床收效甚好。

3.4 腎陽(yáng)虛證 病例[4]，男，72歲，訴 2型糖尿病病史20余年，皮下注射門(mén)冬胰島素30注射液控制血糖，訴血糖控制可，主因“小便排出不暢1周”于2014年10月23日就診。就診時(shí)癥見(jiàn)：小便排出不暢，尿不凈，周身乏力，四肢不溫，舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈沉細(xì)。查體未見(jiàn)明顯異常體征。臨床實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖7.7 mmol/L；HbA1c7.0%；腎功能(—)；雙腎輸尿管膀胱前列腺彩超：未見(jiàn)明顯異常?？紤]糖尿病神經(jīng)性膀胱，繼予降糖方案同上，中醫(yī)辨證屬腎陽(yáng)虛之證，處方腎氣丸。方藥：桂枝10 g，炮附子15 g，熟地24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，茯苓10 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，烏藥10 g，甘草6 g。水煎服，日一劑。連服7 d后病人周身倦怠癥狀緩解，排尿癥狀有明顯改善，效不更方，連服21 d諸癥好轉(zhuǎn)，隨診。

按：病人年逾七旬，消渴日久，陽(yáng)氣不足，故周身乏力；四肢失于溫煦，故見(jiàn)四肢不溫；陽(yáng)氣不足，三焦、膀胱氣化失常，故見(jiàn)小便排出困難；舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨為腎陽(yáng)虛證。治療與腎氣丸溫腎助陽(yáng)化氣。陽(yáng)氣充則水氣化，水氣化則小便得利。

4 討 論

糖尿病神經(jīng)性膀胱是臨床常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥之一，由于糖尿病病人長(zhǎng)期血糖控制欠佳引起的神經(jīng)病變，進(jìn)而導(dǎo)致支配尿道括約肌和膀胱逼尿肌的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)損傷，從而出現(xiàn)的一系列臨床病變，嚴(yán)重地影響著病人的生活質(zhì)量[5]。臨床上如何有效改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量始終是工作的重點(diǎn)。本病西醫(yī)無(wú)特效方法，主要采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)或及抗膽堿酯酶藥物、α-受體阻滯劑、5-羥色胺受體激動(dòng)劑等治療[6]，其副作用明顯，收效也不甚理想，故而臨床上較為受限；中醫(yī)藥以其獨(dú)有的辨證論治方法，對(duì)改善臨床癥狀，提高病人的生活質(zhì)量有著不可替代的作用。

本病歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“消渴”、“癃閉”、“淋證”等范疇。查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：近年來(lái)，許多專家學(xué)者對(duì)此也進(jìn)行了系統(tǒng)、深入的研究，但如何在中醫(yī)理論指導(dǎo)下對(duì)其進(jìn)行辨治，尚缺乏統(tǒng)一的觀點(diǎn)。臨床上，病人表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，綜合運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)，四診合參，總結(jié)本病發(fā)病有實(shí)證之濕熱下注證；虛證之氣虛證、腎陽(yáng)虛證；虛實(shí)夾雜之上熱下寒證是其主要證型。

消渴病發(fā)病早期多屬熱盛津傷型，大多發(fā)生于形體肥胖、過(guò)食肥甘厚味之人，濕熱下注證型在此時(shí)往往多見(jiàn)?！皾裥在呄拢滓u陰位”，其辨證相對(duì)容易，臨床治療也不困難?！妒?jì)總錄》：“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣衰竭，氣化失常，開(kāi)合不利”。本病由于消渴病久，損傷命門(mén)，陽(yáng)氣虛衰，三焦氣化失常，膀胱不利，水液不能被蒸騰氣化，故小便排出不暢。治療當(dāng)溫陽(yáng)化氣為主。許多學(xué)者對(duì)此證型的研究也有報(bào)道[7-8]。臨床上氣虛、陽(yáng)虛也可同時(shí)并見(jiàn)[9]。在臨床上“上熱下寒證”多見(jiàn)，即寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)兩虛之證。其因消渴陰虛津不上乘，其人若渴，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不足，水液氣化不利，故出現(xiàn)小便不利的臨床表現(xiàn)。早在張仲景《金匱要略》對(duì)此型就有記載：“小便不利者，有水氣，其人苦渴，瓜蔞瞿麥丸主之。”就有人認(rèn)為本病消渴日久，氣陰兩虛，加之老年人體質(zhì)虛弱，精氣日漸衰退，陰陽(yáng)兩虛，命門(mén)火衰，膀胱氣化無(wú)權(quán)，開(kāi)闔失司而成[10]。臨證相對(duì)多見(jiàn)，辨證也相對(duì)困難，因此，在治療方面一定要審癥求因，對(duì)癥下藥，方能藥到病除。

本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中醫(yī)理論對(duì)糖尿病神經(jīng)性膀胱治療效果肯定，而且西醫(yī)無(wú)特效方法，常常顯得束手無(wú)策，因此，臨床上可以借鑒選擇應(yīng)用中草藥論治。今后還需進(jìn)一步提高診療能力，理論聯(lián)系實(shí)際，發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)。

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(本文編輯王雅潔)

河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院(河北唐山 063000)，E-mail：zhang_seeme@163.com

引用信息：張?jiān)?糖尿病神經(jīng)性膀胱非尿潴留的中醫(yī)證候及驗(yàn)案分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1096-1099

R587.1 R255.4

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.027

1672-1349(2017)09-1096-04

2016-05-11)