張樹泉，張海林，楊 月

脈絡(luò)膜前動脈梗死的研究進(jìn)展

張樹泉1，張海林1，楊 月2

脈絡(luò)膜前動脈梗死[anterior choroidal artery (AChA) infarction]是腦梗死的特定類型，又稱為Abbie綜合征，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，診斷和治療難度相對較大。本研究介紹脈絡(luò)膜前動脈(AChA)的解剖結(jié)構(gòu)特征和血液供應(yīng)分布，分析國內(nèi)外對AChA梗死病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療的研究進(jìn)展。目前仍需要對AChA梗死的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制及治療等進(jìn)行深入研究。

腦梗死；脈絡(luò)膜前動脈；Abbie綜合征；發(fā)病機(jī)制；臨床表現(xiàn)；溶栓治療

脈絡(luò)膜前動脈(AChA)區(qū)梗死是由AChA供血障礙所引起的以偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲為主癥的急性腦血管病，又稱Abbie綜合征。本病由Foix于1925年首次經(jīng)尸檢證實(shí)，之后Abbie對其進(jìn)行了較為詳盡的研究[1]。目前國內(nèi)外報(bào)道尚不多見，本研究結(jié)合臨床實(shí)踐及相關(guān)文獻(xiàn)，就AChA梗死相關(guān)解剖、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診療等問題探討如下。

1 AChA的解剖

1.1 起始部位、行程及分布 Wiesmann等[2]研究顯示，96%～99.5%的AChA以單干自頸內(nèi)動脈后側(cè)發(fā)出，少數(shù)起源于大腦中動脈或后交通動脈。AChA由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈發(fā)出后，行向后內(nèi)，至視束表面前1/3處再向內(nèi)越過視束(與視束第一次交叉)，然后走在中腦與視束之間的溝內(nèi)繼續(xù)后行至視束后1/3處再次越過視束外行(與視束第二次交叉)，繼繞丘腦枕，經(jīng)側(cè)腦室形成脈絡(luò)叢，在室間孔附近與脈絡(luò)膜后外動脈吻合。AChA進(jìn)入脈絡(luò)裂以前的部分因行于環(huán)池內(nèi)稱為池部，進(jìn)入脈絡(luò)裂以后的部分稱為腦室部。AChA池部發(fā)出細(xì)小的分支主要供應(yīng)以下區(qū)域：①基底節(jié)區(qū)：內(nèi)囊后肢后2/3、蒼白球內(nèi)側(cè)部、尾狀核尾部； ② 視覺傳導(dǎo)路：視束、外側(cè)膝狀體前外側(cè)半和視輻射起始部；③ 中腦：大腦腳中1/3、黑質(zhì)；④ 顳葉內(nèi)側(cè)面：梨狀皮質(zhì)、鉤回、海馬、齒狀回等[3-4]。腦室部的分支形成側(cè)腦室的脈絡(luò)叢，與來自大腦后動脈的脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈形成廣泛吻合。關(guān)于AchA對丘腦供血問題尚有爭議，Rhoton等[5]認(rèn)為該動脈供應(yīng)丘腦底部、丘腦腹前核、枕核和丘腦網(wǎng)狀核，而有學(xué)者是認(rèn)為它不參與供應(yīng)嚴(yán)格意義上的丘腦[6]。

1.2 AChA的長度與管徑 AChA主干全程長(2.88±0.48) cm，其起始處管徑變異較大，平均(0.79±0.27)mm，管徑從起始部發(fā)出隨行程延伸越來越細(xì)，中段管徑(0.35～0.71)mm，末段管徑(0.16～0.33)mm[7]。當(dāng)后交通動脈缺如時(shí)，AChA多較正常粗大，此時(shí)視束的血液供應(yīng)主要來自AChA；如果AChA起始于后交通動脈，則其管徑多明顯變細(xì)。

2 發(fā)病機(jī)制

迄今為止，AChA梗死發(fā)病的病理生理機(jī)制尚未完全闡明，可能從以下幾個(gè)方面參與了疾病的發(fā)生。

2.1 動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化性血管損害是最常見的血管壁損害類型，其基本病理是大中型動脈內(nèi)膜局部呈斑塊狀增厚。AChA的載體動脈(如頸內(nèi)動脈)的粥樣斑塊可堵塞該血管引起缺血壞死。另外AChA入口也可發(fā)生微小粥樣斑塊，繼發(fā)該動脈的閉塞。

2.2 小動脈病變 Bruno等[8]認(rèn)為小動脈疾病是AChA梗死的主要原因。 小動脈最常見的病理改變是微粥樣斑和脂質(zhì)玻璃樣變性，高血壓病、糖尿病是獨(dú)立的重要危險(xiǎn)因素[9]，表現(xiàn)為中膜增生和纖維素樣物質(zhì)沉積，致使原本很小的管腔更加狹窄。

2.3 低灌注性腦缺血 臨床實(shí)踐提示，AChA梗死常常合并有腦組織灌注不足情況，表明低灌注性腦缺血是其重要的發(fā)病機(jī)制之一。低灌注性腦缺血包括兩種，一種是全身灌注壓下降導(dǎo)致腦組織的血流減少，常見于心臟泵衰竭和低血壓；另一種是頸部或顱內(nèi)大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后低灌注導(dǎo)致的腦缺血。

2.4 其他因素 如心源性栓塞及血液系統(tǒng)的異常等也可引起該病的發(fā)生，但相對少見；另外，血管炎也是AChA梗死的影響因素之一，如風(fēng)濕、結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、蛋白S及蛋白C缺乏等引起的血管炎；其次，高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征也可引發(fā)該病。

3 臨床表現(xiàn)

AChA梗死主要表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲三主癥，即“三偏綜合征”。其中偏癱最為常見[9]，占87%～100%，是內(nèi)囊后肢錐體束受累所致，具有上肢重于下肢，遠(yuǎn)端重于近端的特點(diǎn)，多呈持續(xù)性；偏身感覺障礙比偏癱少見，深淺感覺均可受累，系內(nèi)囊后肢的丘腦皮質(zhì)束受累所致，癥狀持續(xù)時(shí)間較短，隨側(cè)支循環(huán)的建立癥狀會逐漸改善；偏盲較前兩者更為少見，且持續(xù)時(shí)間更短，一般為對側(cè)視野同向性偏盲，由視放射受累所致，外側(cè)膝狀體受累時(shí)也可表現(xiàn)為對側(cè)上1/4視野象限盲。

除上述三主癥以外，許多學(xué)者還發(fā)現(xiàn)一些高級神經(jīng)機(jī)能受累的表現(xiàn)。Decroix等[10]報(bào)道，優(yōu)勢半球AChA梗死時(shí)，可出現(xiàn)緘默不語，發(fā)語緩慢，詞義性錯(cuò)語癥等所謂“丘腦性失語“的表現(xiàn)，其機(jī)制可能是由于丘腦枕核與中央溝后皮質(zhì)語言區(qū)之間的丘腦皮質(zhì)聯(lián)系中斷所致。非優(yōu)勢側(cè)脈絡(luò)膜前動脈梗死時(shí)，可出現(xiàn)偏側(cè)視覺空間忽視，其機(jī)制在于AChA梗死時(shí)內(nèi)囊后肢的病變中斷了丘腦枕與頂下小葉之間的聯(lián)系。無論是優(yōu)勢側(cè)還是非優(yōu)勢側(cè)AChA梗死，均可出現(xiàn)構(gòu)音障礙，其機(jī)制尚不清楚。Van Son等[11]報(bào)道，雙側(cè)AChA梗死可出現(xiàn)不同程度的意識障礙，認(rèn)知下降及假性球麻痹樣緘默。

4 治 療

AChA梗死的治療主要包括超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、細(xì)胞保護(hù)治療以及中醫(yī)藥治療等。

4.1 溶栓治療 目前研究顯示[12]，超早期靜脈溶栓是治療AChA區(qū)梗死的最有效方法。朱志剛等[13]將9例ACHA梗死病人經(jīng)輸注rtPA后6 h內(nèi)有7例病情基本逆轉(zhuǎn)，其中5例完全逆轉(zhuǎn)，另2例部分逆轉(zhuǎn)，未見顱內(nèi)出血。并發(fā)現(xiàn)其中發(fā)病第1天CT示輕微非結(jié)構(gòu)性低密度改變者恢復(fù)較好，而AChA供血區(qū)示典型結(jié)構(gòu)性低密度改變者恢復(fù)較差。

4.2 抗血小板治療 美國神經(jīng)科協(xié)會和美國卒中協(xié)會卒中指南聯(lián)合編寫委員會《急性缺血性卒中抗凝及抗血小板藥物指南》指出，抗血小板藥物可減低卒中死亡率及復(fù)發(fā)率，降低卒中伴發(fā)的心臟并發(fā)癥。中國急性卒中試驗(yàn)(CAST)研究證實(shí)了腦卒中后48 h內(nèi)口服阿司匹林(150 mg/d～300 mg/d)的有效性[14]。CHANCE研究首次證明了阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療早期輕型卒中和(或)短暫性腦缺血發(fā)作( TIA)優(yōu)于單阿司匹林治療[15]。但目前尚缺乏雙聯(lián)抗血小板治療AChA梗死臨床試驗(yàn)證據(jù)。

4.3 抗凝治療 盡管教材及多數(shù)指南不推薦腦梗死急性期應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、阻止病情惡化或改善預(yù)后，但大量文獻(xiàn)報(bào)道了抗凝治療急性腦梗死的有效性。Kay等[16]通過隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素可有效改善進(jìn)展型腦梗死病人6個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能缺失癥狀。2005年FISS-tris研究結(jié)果顯示，那曲肝素治療對大動脈閉塞性急性缺血性卒中病人自理能力的改善優(yōu)于阿司匹林，認(rèn)為對于具有大動脈粥樣硬化性疾病的卒中病人，尤其是顱內(nèi)血管狹窄者，抗凝治療是有效的。黎敏等[17]采用RevMan 5.0軟件對低分子肝素聯(lián)合依達(dá)拉奉治療進(jìn)展型腦梗死療效進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，納入11篇文獻(xiàn)，共計(jì)867例病人，結(jié)果顯示，低分子肝素聯(lián)合依達(dá)拉奉治療進(jìn)展型腦梗死療效優(yōu)于單用低分子肝素，安全性無明顯差異。

4.4 腦細(xì)胞保護(hù)治療 目前依達(dá)拉奉、納洛酮及鎂離子等作為細(xì)胞保護(hù)劑被廣泛應(yīng)用于急性腦梗死治療，但目前還沒有一種腦保護(hù)劑被多中心、隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)研究證實(shí)有明確的療效。

4.5 中醫(yī)藥治療 臨床水蛭、地龍、三七、川芎嗪等中藥制劑，通過活血化瘀改善腦梗死的癥狀，得到了醫(yī)療界的認(rèn)可。對于AChA梗死及其他進(jìn)展性腦梗死，積極探索中醫(yī)藥治療方案，已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之需。

5 展 望

ACHA梗死作為腦梗死的一種特定類型，具有很高的致殘率，并且發(fā)病人數(shù)日益增多，值得引起臨床醫(yī)生，特別是神經(jīng)科醫(yī)師的高度重視。目前對該病的病因、發(fā)病機(jī)制等尚未明確，診療標(biāo)準(zhǔn)還缺乏規(guī)范，仍需要進(jìn)行大樣本高質(zhì)量的臨床研究。

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(本文編輯王雅潔)

1.山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院(山東泰安 271000)，E-mail：xiaoyueqinghe@163.com； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)

引用信息：張樹泉，張海林，楊月.脈絡(luò)膜前動脈梗死的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1060-1062.

R743.3 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.013

1672-1349(2017)09-1060-03

2016-10-23)