王愛(ài)萍

瑞替普酶在急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療中的有效性及安全性研究

王愛(ài)萍

目的 觀察瑞替普酶與尿激酶用于急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治療的有效性及安全性。 方法 將113例急性ST段抬高型心肌梗死病人隨機(jī)分為瑞替普酶組(57例)與尿激酶組(56例)，觀察兩組溶栓冠脈血管再通率、心血管事件的發(fā)生情況、出血并發(fā)癥及住院期間死亡情況，比較兩種藥物溶栓治療的有效性及安全性。 結(jié)果 瑞替普酶組治療后30 min，1 h及2 h血管再通率均高于尿激酶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01)；發(fā)病距溶栓時(shí)間在6 h以內(nèi)和(6～12) h再通率相比較，瑞替普酶組均高于尿激酶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)；兩組溶栓后住院期間心血管事件及并發(fā)癥的發(fā)生情況，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。 結(jié)論 瑞替普酶較尿激酶有更高的血管再通率，能夠早期快速開(kāi)通血管，是一種安全有效的溶栓藥物。

急性ST段抬高型心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶； 溶栓；再通率

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床上常見(jiàn)的危重癥心臟疾病，起病急驟且兇險(xiǎn)，主要由于斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成導(dǎo)致血管急性閉塞所致，病死率高，預(yù)后差，是心血管疾病中最危險(xiǎn)的急性事件[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)技術(shù)已廣泛開(kāi)展，但很多基層醫(yī)院不具備PCI條件，并且受客觀條件限制，不能在有效時(shí)間內(nèi)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)病人，所以溶栓對(duì)于STEMI的治療具有非常重要的價(jià)值[2]。傳統(tǒng)溶栓劑一般采用的是尿激酶(UK)，近年來(lái)，第三代溶栓藥物瑞替普酶(r-PA)應(yīng)用于臨床，其半衰期短，起效快，療效確切，臨床使用方便，治療效果明顯，安全性高，但缺乏對(duì)改善國(guó)人預(yù)后療效的可靠評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。因此，本研究觀察我院急性心肌梗死病人應(yīng)用瑞替普酶和尿激酶進(jìn)行溶栓治療的有效性、安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2014年1月—2016年7月收住于山西省汾西縣人民醫(yī)院內(nèi)科STEMI 病人113例，予藥物溶栓治療，將病人隨機(jī)分為兩組，瑞替普酶溶栓組57例，男36例，女21例；年齡(59.5±10.6) 歲；吸煙33例；合并高血壓40例，糖尿病36例；病程≤6 h者51例，>6 h者6例。尿激酶溶栓組56例，男34例，女22例；年齡(60.3±11.2)歲；吸煙30例，合并高血壓38例，糖尿病37例；病程≤6 h者49例，>6 h者7例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《2010 急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[2]確定診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡<75周歲，無(wú)溶栓禁忌證。

1.3 治療方法 兩組溶栓前均常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素治療。瑞替普酶組，首先靜脈推注18 mg，在(2～3) min 內(nèi)緩慢靜脈注射，30 min后再靜脈推注18 mg。尿激酶組予尿激酶15×105U30 min靜脈滴注完。用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征，觀察心血管事件發(fā)生(如再梗死、梗死后心絞痛、心力衰竭等)，不良反應(yīng)，同時(shí)治療并發(fā)癥，其他藥物如他汀類、硝酸酯劑、β受體阻滯劑等均按需常規(guī)使用。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療后30 min、1 h及2 h，觀察血管再通率、心血管事件的發(fā)生情況，住院期間不良臨床事件(如出血、死亡等)的發(fā)生率，觀察有無(wú)出血癥狀和體征。臨床再通指征： ①2 h內(nèi)心電圖抬高最為明顯的導(dǎo)聯(lián)ST段回落大于50%；② 2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；③出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清心肌磷酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰提前出現(xiàn)，在發(fā)病14 h內(nèi)。4項(xiàng)中具備2項(xiàng)或以上者考慮血管再通，第2項(xiàng)和第3項(xiàng)同時(shí)符合不能判定為血管再通[2]。

1.5 終點(diǎn)事件 心血管事件，如再梗死、梗死后心絞痛、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克等；住院期間不良臨床事件，如出血、死亡等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 發(fā)病距溶栓時(shí)間相比較，瑞替普酶組(3.98±1.87)h，尿激酶組(4.02±1.64)h，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0. 05)。在性別、年齡、心肌梗死部位及面積、危險(xiǎn)因素、合并疾病方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0. 05)。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組溶栓后2 h血管再通情況 溶栓后30 min，瑞替普酶組再通5/57例(8. 8%)，尿激酶組再通1/56例(1.8%)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01)；溶栓后1 h，瑞替普酶組累計(jì)再通23/57例(40.4%)，尿激酶組再通9/56例(16.1%)，溶栓后2 h，瑞替普酶組累計(jì)再通50/57例(87.7%)，尿激酶組再通29/56例(51. 8%)，溶栓后1 h和2 h再通率，瑞替普酶組均顯著高于尿激酶組(P<0. 01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床判斷血管再通情況 例(%)

發(fā)病距溶栓時(shí)間≤6 h，瑞替普酶組再通率較高，為46例(90.2%)，與尿激酶組再通率27例(55.1%)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0. 01)；發(fā)病距溶栓時(shí)間6 h～12 h內(nèi)溶栓，瑞替普酶組再通率4例(66.7%)，高于尿激酶組再通率2例(28.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0. 05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組發(fā)病距溶栓不同時(shí)間的血管再通情況 例(%)

2.3 兩組心血管事件及并發(fā)癥發(fā)生情況 溶栓后病人住院期間，瑞替普酶組死亡率1.75%(1/57)；尿激酶組5.36%(3/56)，瑞替普酶組1例因心源性休克發(fā)生死亡，尿激酶組3例病人血管未再通發(fā)生死亡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。兩組病人溶栓后住院期間心血管事件(如再梗死、梗死后心絞痛、心力衰竭、心源性休克等)及出血并發(fā)癥的發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組心血管事件及并發(fā)癥的發(fā)生情況 例(%)

3 討 論

急性心肌梗死是冠心病最嚴(yán)重的類型，臨床上表現(xiàn)為胸痛、循環(huán)障礙、心電圖及心肌標(biāo)志物的改變，治療原則是早期血管再通，挽救瀕臨死亡和頓抑心肌，改善病人預(yù)后[3]。臨床開(kāi)展PCI技術(shù)可以使急性心肌梗死再通率明顯增高，但是急診PCI需要設(shè)備和技術(shù)熟練的團(tuán)隊(duì)，大多數(shù)基層縣級(jí)醫(yī)院不具備此條件，而溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、易操作的特點(diǎn)，能盡快使血管內(nèi)血栓溶解，使閉塞血管開(kāi)通，血運(yùn)重建，心肌得到再灌注，可以挽救瀕臨壞死的心肌，使壞死范圍縮小，改善心肌重塑及心肌梗死急性期癥狀和遠(yuǎn)期預(yù)后。瑞替普酶是第三代溶栓藥，對(duì)全身凝血與纖溶系統(tǒng)影響小，能夠在血栓局部激活纖溶酶原而產(chǎn)生選擇性溶栓作用，血漿半衰期較第二代溶栓劑長(zhǎng)，血漿清除率低，且給藥簡(jiǎn)單，尤其對(duì)于發(fā)病時(shí)間在3 h以內(nèi)的病人，可以明顯增高再通率，降低病死率，臨床療效與急診PCI 相當(dāng)，歐美國(guó)家把它列為和急診PCI同等的地位[4]。

本研究觀察瑞替普酶和尿激酶應(yīng)用于STEMI溶栓治療，可以發(fā)現(xiàn)，瑞替普酶組治療后30 min，1 h，2 h血管再通分別為5例(8.8%)、23例(40.4%)、50例(87.7%)，均高于尿激酶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 01)，溶栓后30 min，瑞替普酶可提高早期血管再通率，這與瑞替普酶對(duì)纖溶酶原具特異選擇性激活、增加纖維蛋白親和力有關(guān)，而尿激酶是非特異性，雖然可催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，但對(duì)纖維蛋白無(wú)選擇性，溶栓成功率較低[5]。發(fā)病距溶栓6 h 以內(nèi)和6 h～12 h組相比較，瑞替普酶組的再通率均高于尿激酶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)，兩組6 h以內(nèi)的血管再通率均明顯高于6 h～12 h，說(shuō)明對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死病人，盡早盡快開(kāi)通梗死相關(guān)血管具有重要的臨床意義。兩組溶栓后心血管事件，如再梗死、梗死后心絞痛、心力衰竭、心源性休克等，以及出血并發(fā)癥的發(fā)生情況，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。

瑞替普酶對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死是一種安全有效的溶栓藥物，血管再通率高，不良反應(yīng)少，對(duì)于不能及時(shí)行PCI術(shù)的情況下可以應(yīng)用。

[1] Madias JE.Performance of the high-sensitivity troponin assay in diagnosing acute myocardial infarction：systematicre view and meta-analysis[J].CMAJ Open，2014，2(3)：E199-E207.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)． 急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]． 中華心血管病雜志，2010，38(8)：675-690．

[3] The GUSTO investigators．An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction[J]． N Engl J Med，1993，329(10)：673-682．

[4] 中華心血管病雜志編委會(huì)． 急性心肌梗死靜脈溶栓治療參考方案[J]．中華心血管病雜志，1996，24(5)：328-329．

[5] 李玉蘭，黃海燕.超早期STEMI溶栓后即刻介入治療主要臨床終點(diǎn)事件評(píng)價(jià)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(10)：1555-1556.

(本文編輯王雅潔)

山西省汾西縣人民醫(yī)院(山西汾西 031500)，E-mail：1430117584@qq.com

引用信息：王愛(ài)萍.瑞替普酶在急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療中的有效性及安全性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1081-1083.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.021

1672-1349(2017)09-1081-03

2017-01-20)