葉 青，程曉昱，程 丹，徐婧熙，謝晚亭

· 經(jīng)驗(yàn)交流·

程曉昱教授調(diào)治慢性心力衰竭的臨證經(jīng)驗(yàn)

葉 青1，程曉昱2，程 丹1，徐婧熙1，謝晚亭1

慢性心力衰竭是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一。慢性心力衰竭的病機(jī)可從心腎陽(yáng)虛立論，以溫補(bǔ)心腎，活血利水為基本治法，同時(shí)本病病程中多夾雜氣滯、血瘀及痰飲。程曉昱以真武湯為基礎(chǔ)加減，自擬復(fù)方真武沖劑，靈活多變地給予治療，療效突出。并附驗(yàn)案1則，以資佐證。

慢性心力衰竭；心腎陽(yáng)虛；經(jīng)驗(yàn)；程曉昱

心力衰竭(HF)是任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力受損而引起的一組綜合征，以呼吸困難、體力活動(dòng)受限和水腫為主要臨床表現(xiàn)。心肌病理性重構(gòu)是其主要發(fā)病機(jī)制，而心肌死亡和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活是導(dǎo)致心衰發(fā)展的兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程[1]。近幾年資料顯示我國(guó)心衰患病率為2%～3%，全國(guó)心衰病人約為1 000萬(wàn)，相關(guān)調(diào)查顯示心衰住院病人年齡在<40歲、40歲～49歲、50歲～59歲、60歲～69歲、70歲～79歲各年齡段患病率分別為6.7%、10.7%、18.8%、23.5%、30.8%[2]，慢性心力衰竭(CHF)的發(fā)生發(fā)展嚴(yán)重危害人類的生命健康。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院程曉昱教授，全國(guó)首屆杰出女中醫(yī)，心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局授予“全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，從事中醫(yī)臨床工作29年，尤擅于心血管疾病的治療，現(xiàn)將程老師治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)分析

1.1 從心腎陽(yáng)虛論 祖國(guó)醫(yī)學(xué)將心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)歸屬于“心悸”“喘證”“痰飲”“水腫”等范疇，遍覽古籍可見(jiàn)相關(guān)表述，如《素問(wèn)·水熱穴論》云“水病下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病”，《金匱要略》云“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”，《華佗·中藏經(jīng)》云“心有水氣，則身腫不得臥，煩躁”，《備急千金要方》云“凡心下有水者，筑之而悸，短氣而恐”。

現(xiàn)代醫(yī)家嚴(yán)世蕓認(rèn)為心衰的發(fā)展是按心氣虛-心陽(yáng)虛-心腎陽(yáng)虛3個(gè)階段演變[3]。慢性心衰是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，程老師認(rèn)為心腎陽(yáng)虛在該病發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，《素問(wèn)·痿論》曰“心主身之血脈”，心陽(yáng)虛則血液不充盈，脈道不通，心血瘀阻，機(jī)體失于溫養(yǎng)，而致心悸、心胸憋悶疼痛，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，腎陽(yáng)不足，痰飲、水液內(nèi)停，則尿少水腫顯著?！峨y經(jīng)·四難》說(shuō)：“呼出心與肺，吸入腎與肝”，腎氣衰減，攝納無(wú)力，肺之清氣不下納于腎，動(dòng)則氣喘，甚至出現(xiàn)呼吸困難。因此，本病基本病機(jī)應(yīng)從“心腎陽(yáng)虛”立論。

1.2 氣滯、瘀血、痰飲為標(biāo) 程師認(rèn)為本病以心腎陽(yáng)虛為本，而氣滯、瘀血、痰飲為標(biāo)，是其發(fā)病的病理因素。氣為血之帥，血為氣之母，心衰日久，心腎陽(yáng)氣虧虛，氣不行血，血瘀病變形成，出現(xiàn)瘀血病理產(chǎn)物，《張氏醫(yī)通·諸血門》說(shuō)：“氣不得血，則散而無(wú)統(tǒng)”，壞血不能養(yǎng)氣、載氣，則氣滯。難治之病多由痰作祟，臨床上難治性心衰多責(zé)于痰飲，與肺、脾、腎、三焦失調(diào)有關(guān)。

2 治從溫補(bǔ)心腎，君相安位，佐以活血利水

慢性心衰因系心血管疾病重證，故引起心血管科醫(yī)家廣泛關(guān)注，其治有宗三焦不利之理，著重通利三焦，化氣行水[4]；或本氣虛脈阻之機(jī)，立足活血化瘀；或遵“急則治標(biāo)，緩則治本”的理念，致力于以陰陽(yáng)為本，氣血為標(biāo)綜合調(diào)治，均取得一定療效。程師認(rèn)為CHF病位在心，心為陽(yáng)臟、火臟，秉性于火，火性光明，燭照萬(wàn)物，意為心以陽(yáng)氣為用，若心陽(yáng)不充，君火失其溫達(dá)，則血脈不暢，久之繼發(fā)心衰。鄭欽安《醫(yī)法圓通》說(shuō)“真火與君火本同一氣，真火旺則君火始能旺，真火衰則君火始衰”。可見(jiàn)心陽(yáng)源于腎陽(yáng)，心陽(yáng)不充，究其原因乃命火不藏，即腎陽(yáng)虧虛。鑒于此，程師提出CHF的治法首推溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)氣，使心腎上下交濟(jì)，君相安位，《素問(wèn)·水熱穴論》曰“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”，腎陽(yáng)虛，水液蒸騰氣化不利，則肢腫，陽(yáng)虛血瘀，出現(xiàn)舌淡黯，口唇紫紺，故佐以活血利水治其標(biāo)。

3 宗經(jīng)方，創(chuàng)新方

CHF病程中，以心腎陽(yáng)虛為根本，程師根據(jù)真武湯、腎氣丸、右歸丸及附桂地黃湯等經(jīng)方用藥特色，并結(jié)合臨床辨證，自擬復(fù)方真武沖劑治療CHF的中醫(yī)證候，取得了較為滿意的療效。該方是在真武湯基礎(chǔ)上加用紅參、丹參，其中附子為補(bǔ)助元陽(yáng)之主藥，張壽甫先生謂其善補(bǔ)命門之火，服之則心脈跳動(dòng)加速，是于君相二火皆能大有補(bǔ)益也[5]。但臨證時(shí)溫陽(yáng)要適度，多隨病人呼吸困難、四肢溫涼和下肢浮腫程度而加減劑量?！吧w水之制在脾”，用茯苓利水滲濕，使水濕之邪從小便去，一則減輕心臟前負(fù)荷，二則清陽(yáng)之氣得升，乏力、疲倦、頭暈癥狀減輕。取白術(shù)溫燥之性，健脾燥濕，亦能補(bǔ)益金木水火四臟。佐以白芍活血脈，利小便，兼制附子燥烈之性，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦說(shuō)“白芍與附子同用，則翕收元陽(yáng)下歸宅窟，惟力近和緩，必重用之始能建功”。生姜宣散水濕，助附子布陽(yáng)。人參為“百草之王”，臨床根據(jù)病人實(shí)際情況，陽(yáng)虛甚重，陰竭陽(yáng)脫者，多用紅參大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，病情輕者多選用性味緩和，補(bǔ)益之力薄弱的黨參。一味丹參，功同四物，為調(diào)理血分之首藥，具活血化瘀、涼血止痛之用，兼以除煩安神。

4 臨證用藥特色

慢性心衰病程多長(zhǎng)而復(fù)雜，演變中多夾雜氣滯、血瘀及痰飲。情志過(guò)極，憂思暴怒，心肝之氣郁滯，發(fā)為心衰，加川楝子、佛手疏肝理氣，且不傷陰，茯苓、茯神健脾寧心安神，減少心衰急性發(fā)作次數(shù)，若心肝之氣血瘀滯重者，則以延胡索行血中氣滯，氣中血滯，當(dāng)歸活血化瘀。痰氣互結(jié)，胸陽(yáng)不通，夜間不能平臥，必用瓜蔞寬胸散結(jié)。血瘀重者，加三七，人參在補(bǔ)氣方面居優(yōu)，而三七則在活血、補(bǔ)血、止血、止痛等方面見(jiàn)長(zhǎng)。濕痰為患，合并二陳湯加減，痰阻中焦者，加用藿香、佩蘭。痰飲停于上中二焦，加葶藶子、澤瀉瀉肺平喘，停于下焦者，選用車前子利尿消腫，兼以補(bǔ)腎功能。心衰合并頭暈，加天麻、葛根、川芎改善腦供血。平素有心律失常的慢性心衰，多用穩(wěn)心顆粒加減，藥物組成為黨參、黃精、三七、琥珀、甘松。心衰癥狀輕者，失眠明顯，辨證后加琥珀、煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神，或酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。

5 驗(yàn)案品鑒

病人，男，76歲，2016年1月14日初診。主訴：反復(fù)胸悶、心慌6年余，再發(fā)伴喘促2周。既往有高血壓病10年余，最高血壓達(dá)175/90 mmHg，服左氨氯地平、纈沙坦后血壓控制在(75～80)/(130～140)mmHg，心房顫動(dòng)病史7年余，慢性心力衰竭病史6年余，平素口服螺內(nèi)酯、貝那普利、美托洛爾緩釋片、地高辛、阿司匹林等藥物，心衰癥狀時(shí)有反復(fù)。1周前病人胸悶、心慌再發(fā)，伴有喘促，上樓1層即出現(xiàn)呼吸困難，夜間易憋醒，不能平臥入睡，雙下肢浮腫?？淘\癥見(jiàn)胸悶，心慌，喘促，頭暈，疲倦，四肢發(fā)涼，納眠不佳，大小便正常，雙下肢浮腫，舌淡黯，有瘀斑，苔白，脈細(xì)弱。體檢示：體溫36.5 ℃，脈搏82次/min，呼吸24次/min，血壓140/85 mmHg，神清，口唇紫紺，頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)，雙肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于第 5肋間左鎖骨中線外0.5 cm，心率89次/min，第一心音強(qiáng)弱不等、心律極不規(guī)則，胸骨左緣3～4肋間可聞及4/6級(jí)舒張期雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝臟未觸及，雙下肢浮腫。心電圖示：心房顫動(dòng)，V4～V6ST段改變。心臟彩超示： 左心室內(nèi)徑(LA)42 mm 、左室內(nèi)徑(LV)56 mm、右心室內(nèi)徑(RA)34 mm增大，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)47%，二尖瓣、三尖瓣中等量反流。腹部彩超示：肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：高血壓(2級(jí)、高危)，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)。中醫(yī)診斷：心衰病陽(yáng)虛水泛證。以溫補(bǔ)心腎，活血利水為法，處方：熟附片3 g，紅參6 g，白芍15 g，茯苓15 g，川楝子10 g，佛手10 g，車前子15 g，焦白術(shù)10 g，丹參15 g，天麻15 g，葛根20 g，三七3 g，焦山楂20 g，女貞子10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：病人胸悶，心慌，喘促，雙下肢浮腫減輕，小便增多，納食尚可，夜間可平臥入睡，仍感頭暈、乏力，舌淡黯，瘀斑漸退，脈細(xì)有力。上方去焦山楂，加川芎3 g、川牛膝15 g，7劑，繼服。

三診：病人胸悶，心慌，喘促明顯減輕，雙下肢浮腫消失，納眠尚可，頭暈緩解，舌淡，無(wú)瘀斑，脈細(xì)。在二診方基礎(chǔ)上去車前子、女貞子，繼服7劑，隨訪2個(gè)月病情穩(wěn)定，復(fù)查心超示：LVEF54%。

按：病人高齡，體質(zhì)虛弱，心陽(yáng)虧虛，病久及腎，出現(xiàn)心腎陽(yáng)虛，程師遵仲景“溫煦陽(yáng)氣”的治療大法，從心腎陽(yáng)虛著手，自擬復(fù)方真武沖劑加減調(diào)治，療效突出。臨證時(shí)根據(jù)病人病情變化調(diào)整用藥，做到“師古不泥，善用其心”，水腫嚴(yán)重時(shí)，大劑量使用利尿藥，同時(shí)佐以滋陰藥，防止陰液虧虛。洞察標(biāo)本緩急，心衰癥狀減輕后，謹(jǐn)守原方加用川芎、川牛膝，專攻頭暈，最終達(dá)到平衡機(jī)體陰陽(yáng)氣血之功。

6 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)治病以辨證論治為特點(diǎn)，心腎陽(yáng)虛型是心衰病人中晚期階段，復(fù)方真武沖劑在改善此型病人癥狀上療效頗顯。臨床癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)將與疾病病理生理改變息息相關(guān)，由此推論，本方是否通過(guò)延緩CHF病人心肌重構(gòu)，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度興奮而達(dá)到治療目的，將是一項(xiàng)重要研究課題。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)[J].中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42：98-122．

[2] 黃峻.中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)特點(diǎn)和防治策略[J].中華心臟與心律電子雜志，2015，3(2)：2-3.

[3] 張曉華，劉淑榮，尹雪.心力衰竭中醫(yī)病機(jī)及證候演變研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22(10)：1747-1748.

[4] 唐銀，龔培培，劉建和.劉建和從三焦論治慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31(3)：23-25.

[5] 張錫純著，柳西河，李朝暉，董印宏，等.重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄(上冊(cè))[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：97.

(本文編輯王雅潔)

資金項(xiàng)目：安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研計(jì)劃(No.2014zy04)。

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)(合肥 230038)；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

程曉昱，E-mail：cxy478@163.com

R541.6 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.041

1672-1349(2017)09-1138-02

2016-06-04)

引用信息：葉青，程曉昱，程丹，等.程曉昱教授調(diào)治慢性心力衰竭的臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1138-1139.