羅俊，胡軍，劉杰，諶文君，曾昊，黃德東

（廣東省東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院 外三科，廣東 東莞 523843）

.經(jīng)驗(yàn)交流.

斷肢再植失敗原因分析及預(yù)防措施的研究

羅俊，胡軍，劉杰，諶文君，曾昊，黃德東

（廣東省東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院 外三科，廣東 東莞 523843）

目的 分析斷肢再植失敗的原因，研究手術(shù)失敗的防治措施，提高斷指再植的成活率。方法 選取該院手足外科2008年‐2016年825例斷肢再植患者中再植失敗患者31例，主要通過(guò)分析再植失敗患者的傷情、斷肢離體時(shí)間、再植手術(shù)術(shù)式、斷肢術(shù)后康復(fù)情況及使用藥物等，找到有效的防治措施。結(jié)果 其中22例患者由于傷情較嚴(yán)重導(dǎo)致再植失敗（70.97%），8例患者由于斷肢離體時(shí)間太長(zhǎng)肢體缺血壞死（25.81%），3例患者為術(shù)式選擇不當(dāng)（9.68%），2例患者為藥物使用不當(dāng)（6.45%），4例患者為康復(fù)鍛煉不及時(shí)（12.90%），8例患者治療中出現(xiàn)嚴(yán)重感染影響再植（25.81%），6例患者為糖尿病患者影響再植（19.35%）。結(jié)論 斷肢再植手術(shù)要掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者斷肢的傷情，嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行早期通血及導(dǎo)管灌注可以防治缺血再灌注損傷，能夠提高再植肢體的成活率；早期的功能鍛煉有助于患者肢體再植成活及肢體功能的早日康復(fù)。

斷肢再植；失敗原因；功能恢復(fù)；成活率

斷肢再植技術(shù)在我國(guó)已經(jīng)有40多年的發(fā)展歷史，近幾年隨著手外傷顯微外科的發(fā)展，斷肢技術(shù)的發(fā)展也相對(duì)成熟[1]。由于人們生活水平提高，對(duì)生活質(zhì)量要求越來(lái)越高，對(duì)肢體恢復(fù)要求和欲望愈來(lái)愈強(qiáng)。雖然斷肢再植成活率較高，但是仍存在很多問(wèn)題，并不能滿足患者對(duì)肢體功能康復(fù)的需求。因此對(duì)本院手足外科2008年‐2016年斷肢再植失敗的31例患者的手術(shù)及術(shù)后情況進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象31例再植失敗患者，年齡18～44歲，平均（33.2±1.8）歲；男20例，女11例。按照離斷部位分：上肢離斷3例（10%）；手指離斷12例（39%）；斷腕6例（19%）；斷足2例（6%）；足趾離斷8例（26%）。按照受傷原因可分為：擠壓傷6例（19%）；絞傷6例（19%）；切割傷9例（29%）；砸傷10例（32%）。按照離斷類型分：完全性離斷15例（48%）；不完全性離斷13例（42%）；多發(fā)性離斷3（10%）例。

1.2 方法

對(duì)本院2008年‐2016年斷肢再植失敗的31例患者的病歷資料進(jìn)行調(diào)查研究。主要統(tǒng)計(jì)再植失敗患者的性別、年齡、傷情、斷肢離體時(shí)間、再植手術(shù)術(shù)式、斷肢術(shù)后康復(fù)情況及使用藥物等信息，分析再植失敗的原因，并做記錄[2]。調(diào)查的主要方法是調(diào)查問(wèn)卷和隨訪。所有參與調(diào)查人員由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，所有參與調(diào)查患者都應(yīng)該知情同意并簽署知情同意書[3]。

2 結(jié)果

根據(jù)臨床病例信息、調(diào)查報(bào)告及其隨訪結(jié)果，諸多因素都可以導(dǎo)致患者斷肢再植的成功。31例再植失敗患者，其中22例患者由于傷情較嚴(yán)重導(dǎo)致再植失?。?0.97%），8例患者由于斷肢離體時(shí)間太長(zhǎng)肢體缺血壞死（25.81%），3例患者為術(shù)式選擇不當(dāng)（9.68%），2例患者為藥物使用不當(dāng)（6.45%），4例患者為康復(fù)鍛煉不及時(shí)（12.90%），8例患者治療中出現(xiàn)嚴(yán)重感染影響再植（25.81%），6例患者為糖尿病患者影響再植（19.35%）。

3 討論

雖然再植成活率越來(lái)越高，但是在臨床中還有相當(dāng)一部分再植失敗的患者。因此找到影響再植失敗的因素，做好預(yù)防措施是筆者主要任務(wù)[4]。在過(guò)去的研究中，許多研究者提出影響再植成活的因素主要有醫(yī)師的技術(shù)、患者年齡、血管損傷嚴(yán)重程度、患者的情緒及心理狀況等[5]。排除這些因素，筆者研究發(fā)現(xiàn)再植失敗患者的傷情、斷肢離體時(shí)間、再植手術(shù)術(shù)式、斷肢術(shù)后康復(fù)情況及使用藥物等同樣影響患者再植手術(shù)的成功，其中患者傷情是影響再植失敗的主要原因，傷勢(shì)嚴(yán)重占再植失敗患者的70.97%。

3.1 斷肢離體時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

肢體離體時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使肢體缺血狀況更加嚴(yán)重而發(fā)生缺血壞死，恢復(fù)血流灌注后也較易發(fā)生缺血再灌注損傷，而不利于斷肢再接后的愈合[6]。本組31例斷肢再植失敗患者中8例患者由于斷肢離體時(shí)間太長(zhǎng)使肢體缺血壞死，而使斷肢再植術(shù)后發(fā)生失敗。因此，斷肢離體時(shí)間越長(zhǎng)，斷肢再植后的肢體存活率越低，患者在肢體離斷后應(yīng)盡快到醫(yī)院就醫(yī)，縮短斷肢離體時(shí)間，以此增加斷肢再植的成功率。另外要學(xué)會(huì)正確保存離斷肢體，不能因?yàn)橹w保存不當(dāng)使肢體組織脫水或壞死，影響患者再植肢體成活。

3.2 手術(shù)方式選擇不當(dāng)

隨著外科手術(shù)方式的增多，外科醫(yī)生對(duì)斷肢再植的手術(shù)方式選擇也有了不同的標(biāo)準(zhǔn)，如果選擇的手術(shù)方式不當(dāng)，容易造成斷肢再植的失敗[7]。本組31例斷肢再植失敗患者中，4例是因?yàn)槭中g(shù)方式選擇不當(dāng)而失敗，因此，外科醫(yī)生應(yīng)該提高自己對(duì)斷肢再植術(shù)的認(rèn)識(shí)，根據(jù)不同患者的斷肢情況，選擇出適合患者的手術(shù)方式，手術(shù)中要準(zhǔn)確無(wú)誤判斷血管組織的損傷狀況，徹底清創(chuàng)，醫(yī)生要技術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)中進(jìn)行早期通血及導(dǎo)管灌注，盡量避免因?yàn)槭中g(shù)方式選擇不當(dāng)而造成斷肢再植失敗。

3.3 藥物使用不當(dāng)

斷肢再植術(shù)后藥物的選用也影響著斷肢再植術(shù)的成功，對(duì)于患者進(jìn)行各方面的檢查，如果發(fā)現(xiàn)血凝時(shí)間縮短，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療；發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用合理的抗菌藥物并做藥敏試驗(yàn)等，本組數(shù)據(jù)中2例因?yàn)樗幬镞x擇不當(dāng)而使斷肢再植發(fā)生失敗，雖然所占比例不大，但是此因素可以完全預(yù)防，因此選用合理的藥物也是斷肢再植成功的影響因素之一。

3.4 康復(fù)鍛煉不及時(shí)

患者術(shù)后鍛煉不及時(shí)同樣也會(huì)導(dǎo)致斷肢再植失敗，斷肢再植術(shù)后康復(fù)鍛煉可以幫助恢復(fù)患者斷肢的血流，加快其血管的增生速度，促進(jìn)其血管的吻合。在本組病例中，4例患者因?yàn)樾g(shù)后康復(fù)鍛煉不及時(shí)而導(dǎo)致斷肢再植失敗，這與患者自身相關(guān)度大。術(shù)后康復(fù)鍛煉會(huì)產(chǎn)生疼痛等感覺(jué)，一些患者因?yàn)榕峦炊艞壙祻?fù)鍛煉，這會(huì)大大提高斷肢再植的失敗率?；颊邞?yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉，增加斷肢再植的成功率。

3.5 斷肢再植后發(fā)生嚴(yán)重感染

斷肢再植后發(fā)生嚴(yán)重感染與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)者操作的方式有關(guān)。外科醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)操作的時(shí)候應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，同時(shí)避免不必要的操作而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，術(shù)后合理應(yīng)用抗菌藥物?？p合傷口及時(shí)觀察其有無(wú)紅腫、膿液滲出。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行治療。根據(jù)藥敏試驗(yàn)采用適當(dāng)藥物治療，以防止耐藥[8]。本組有8例因?yàn)榘l(fā)生嚴(yán)重感染而導(dǎo)致斷肢再植的失敗，足以證明預(yù)防感染的重要性。

3.6 糖尿病

糖尿病患者容易發(fā)生感染，影響創(chuàng)面的愈合，從而導(dǎo)致斷肢再植的失敗。糖尿病患者應(yīng)使用胰島素或口服降糖藥物嚴(yán)格控制血糖，減少感染的發(fā)生率，提高糖尿病患者的斷肢再植成功 率[9]。

3.7 斷肢傷勢(shì)過(guò)重

部分患者斷肢傷勢(shì)太重，達(dá)不到再植的標(biāo)準(zhǔn)，如果患者一定要求進(jìn)行斷肢再植，這無(wú)疑增加了斷肢再植的失敗率。本組病例中，其中22例因?yàn)閿嘀珎麆?shì)過(guò)重而導(dǎo)致斷肢再植的失敗，可見此因素嚴(yán)重影了斷肢再植的成功率，因此一定要嚴(yán)格把握適應(yīng)證[10]。

綜上，傷情嚴(yán)重是影響再植失敗的主要原因，嚴(yán)格掌握斷肢再植手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者斷肢的傷情，嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及合理使用藥物，能夠提高再植肢體的成活率；早期的功能鍛煉也有助于患者肢體再植成活及肢體功能的早日康復(fù)。

[1]林偉, 榮墨克, 邵兵, 等. 斷肢再植術(shù)后的血液監(jiān)測(cè)指標(biāo)[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2002, 28(6): 657-658.

[2]王飛, 蔣繼亮, 陳春林, 等. 低溫保存液灌洗在肢體再植術(shù)中的應(yīng)用[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥, 2011, 13(1): 71-71.

[3]李靖, 朱慶生, 趙廣躍, 等. 末節(jié)斷指再植失敗的危險(xiǎn)因素[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2014, 20(9): 545-547.

[4]劉亦楊, 沈立鋒, 郭峭峰, 等. 應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療小腿下段斷肢再植術(shù)后肢體短縮[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2016, 18(10):908-912.

[5]黃東, 黃永軍, 吳偉熾, 等. 臂絞軋撕脫離斷的修復(fù)與功能重建[J]. 中華顯微外科雜志, 2009, 32(1): 75-76.

[6]何仿, 郝鵬. 斷指再植失敗初步臨床分析(附49例報(bào)告)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2012, 17(2): 94-95.

[7]Tantry TP, Kadam D, Shenoy SP, et al. Perioperative evaluation and outcomes of major limb replantations with is chemia periods of more than 6 hours[J]. J Reconstr Microsurg, 2013, 29(3): 165-171.

[8]何旭, 侯書健. 趙靖, 等. 斷指再植術(shù)后血管危象的多因素分析[J]. 中華手外科雜志, 2007, 23(1): 38-40.

[9]王峰, 趙明, 惠愛榮, 等． 斷指再植術(shù)后60 例康復(fù)治療觀察[J].華北國(guó)防醫(yī)藥, 2012, 22(4): 345-347.

[10]劉國(guó)龍, 胡洪涌. 腕掌側(cè)靜脈動(dòng)脈化皮瓣在皮膚缺損型斷指再植修復(fù)的療效分析[J]. 河北醫(yī)藥, 2011, 33(7): 1042-1043.

（張立芳 編輯）

R658.1

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.08.033

2017-04-18