不同孕期治療妊娠梅毒對(duì)妊娠結(jié)局的影響

劉 斌 楊 森

目的:明確不同孕期妊娠梅毒患者的治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法:共124例妊娠梅毒婦女接受了驅(qū)梅治療，包括孕早期42例，孕中期40例，孕晚期42例。結(jié)果:124例妊娠梅毒患者中不良妊娠33例，包括流產(chǎn)死產(chǎn)14例，先天性梅毒患兒19例。孕早期不良妊娠率為7．14%，孕中期為22．5%，孕晚期為50%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論:妊娠梅毒患者治療越早，不良妊娠發(fā)生率越低。

妊娠梅毒;妊娠結(jié)局;不良妊娠

妊娠梅毒(pregnant syphilis，PS)指孕婦在妊娠期發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體感染，妊娠前或妊娠過(guò)程中發(fā)生梅毒螺旋體感染。PS不僅會(huì)危害孕婦健康，還會(huì)引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)、先天性梅毒(congenital syphilis，CS)等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，對(duì)患者家庭和社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)［1］。女性梅毒患者約80%處于育齡階段，部分地區(qū)孕產(chǎn)婦梅毒感染率高達(dá)1．85%［2］。對(duì)PS治療方法、治療時(shí)機(jī)及是否能夠正常分娩等尚缺乏共識(shí)。PS治療方案目前仍以青霉素治療為主，其治療時(shí)機(jī)將是阻斷梅毒垂直傳播的重要方面。美國(guó)CDC防治指南只是根據(jù)PS的分期進(jìn)行驅(qū)梅治療，未對(duì)妊娠時(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)［3］。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)數(shù)據(jù)表明越早期治療妊娠梅毒，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率越小［4］。本研究隨機(jī)抽取135例PS患者，按發(fā)現(xiàn)和干預(yù)梅毒時(shí)機(jī)進(jìn)行分組，并進(jìn)行隨訪和數(shù)據(jù)分析。驗(yàn)證不同干預(yù)時(shí)機(jī)是否對(duì)妊娠結(jié)局有顯著影響，同時(shí)對(duì)PS治療效果和妊娠結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，為今后臨床研究提供新的方向。

1 對(duì)象與方法

1．1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象選取2013年1月至2015年5月門(mén)診PS患者135例，按孕早期(≤12周)、孕中期(13～28周)、孕晚期(＞28周)進(jìn)行分組。PS患者血清學(xué)檢查初篩時(shí)常規(guī)采取梅毒血清甲苯胺紅實(shí)驗(yàn)(TRUST)，陽(yáng)性患者進(jìn)一步行梅毒螺旋體凝集試驗(yàn)(TPPA)檢測(cè)進(jìn)行確診，所有患者均符合妊娠梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1．2 實(shí)驗(yàn)分組135例確診為妊娠梅毒患者隨訪其治療過(guò)程及妊娠結(jié)局，其中有7例患者要求終止妊娠(2例紅霉素替代治療患者，3例患者由于梅毒血清學(xué)滴度較高，2例患者發(fā)生吉海氏反應(yīng))，3例既往有流產(chǎn)和死胎史，1例患者失訪。124例妊娠梅毒患者中，均采取青霉素驅(qū)梅治療，并對(duì)患者確診妊娠梅毒并進(jìn)行治療的時(shí)機(jī)進(jìn)行分組，其中孕早期干預(yù)組(≤12周)42例，孕中期干預(yù)組(13～28周)40例，孕晚期干預(yù)組(＞28周)42例。對(duì)孕婦分娩前的梅毒血清學(xué)滴度及分娩嬰兒妊娠結(jié)局及梅毒血清學(xué)滴度進(jìn)行隨訪。

1．3 妊娠梅毒干預(yù)及治療方法明確診斷后告知患者病情及繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)，知情同意后給予治療。并告知患者需要配偶一起治療，期間不得有性接觸。選擇芐星青霉素240萬(wàn)IU雙側(cè)臀部肌注，1周1次，連續(xù)3次為一個(gè)療程，在妊娠末期追加治療一個(gè)療程，孕婦有梅毒血清學(xué)滴度上升兩個(gè)滴度比，考慮梅毒活動(dòng)，需要追加治療一個(gè)療程［6］。青霉素過(guò)敏者，予以紅霉素500 mg口服，日4次，連服15天一個(gè)療程，在妊娠末期追加治療一個(gè)療程替代治療，

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)采用SPSS 20．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料直接采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

124例隨訪的妊娠梅毒孕婦中流產(chǎn)、死產(chǎn)14例，分娩出先天性梅毒患兒19例，正常分娩91例。

2．1 妊娠梅毒干預(yù)治療時(shí)機(jī)與妊娠結(jié)局的比較孕早期干預(yù)組42例中出現(xiàn)不良妊娠3例，發(fā)生率為7．15%，妊娠正常92．85%;孕中期干預(yù)組40例中出現(xiàn)不良妊娠9例，發(fā)生率為22．5%，正常妊娠77．5%;孕晚期干預(yù)組42例中不良妊娠21例，不良妊娠發(fā)生率為50%，正常妊娠50%。各組數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)后有明顯的差異(早中期組比較:χ2=3．868，P=0．049;早晚期組比較:χ2=18．900，P=0．000;中晚期組比較:χ2=6．678，P=0．010)。

2．2 妊娠梅毒分娩前母體血清學(xué)滴度與妊娠結(jié)局的比較分娩前妊娠梅毒血清學(xué)滴度≤1∶4共77例，不良妊娠例數(shù)為17例，不良妊娠的發(fā)生率22．07%，正常妊娠77．92%;血清學(xué)滴度＞1∶4共47例，不良妊娠16例，不良妊娠發(fā)生率為34．04%，正常妊娠65．96%，各組數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)后提示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2= 2．139，P=0．144)。

3 討論

學(xué)者認(rèn)為:在妊娠前4個(gè)月由于胎盤(pán)絨毛細(xì)胞滋養(yǎng)層的阻斷，梅毒螺旋體不易透過(guò)滋養(yǎng)層屏障，這樣前4個(gè)月胎兒不易受到感染。4個(gè)月后由于滋養(yǎng)層萎縮，不具有屏障作用，從而導(dǎo)致胎兒感染。近年來(lái)經(jīng)電鏡檢查發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層細(xì)胞存在于整個(gè)妊娠期，而有部分研究數(shù)據(jù)表明在妊娠的各個(gè)時(shí)期梅毒螺旋體均可以透過(guò)胎盤(pán)屏障感染胎兒，其病理基礎(chǔ)可能是梅毒影響胎盤(pán)的血供，胎盤(pán)組織發(fā)生病理性改變，滋養(yǎng)層提前萎縮有關(guān)［7］。妊娠期孕婦體內(nèi)免疫狀態(tài)處于暫時(shí)抑制狀態(tài)，梅毒的癥狀和體征不典型［8］，孕婦本身的免疫狀態(tài)是否會(huì)對(duì)梅毒有影響尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn):(1)早、中、晚期治療干預(yù)組，不良妊娠發(fā)生率分別為7．15%，22．5%，50%。越早期干預(yù)，不良妊娠發(fā)生率越低，這和國(guó)外近年來(lái)的研究成果相符［4］。但孕早期PS也發(fā)生先天性梅毒，這個(gè)可能與梅毒感染導(dǎo)致胎盤(pán)發(fā)育異常有關(guān)［7］，也有可能是不恰當(dāng)?shù)姆置溥^(guò)程導(dǎo)致。因此孕前梅毒常規(guī)篩查及早期干預(yù)，規(guī)范治療，是阻斷新生兒梅毒的主要途徑。(2)既往研究發(fā)現(xiàn)，梅毒感染越早期，感染性越強(qiáng)，目前大多數(shù)通過(guò)梅毒血清學(xué)滴度反應(yīng)梅毒在體內(nèi)的活動(dòng)狀態(tài)［9］。在妊娠梅毒的防治指南中并沒(méi)有指出分娩母親的梅毒活動(dòng)情況是否會(huì)對(duì)胎兒有影響，本實(shí)驗(yàn)中對(duì)分娩前妊娠梅毒患者的血清學(xué)滴度進(jìn)行了分析。有研究指出梅毒血清學(xué)滴度≥1∶8和≤1∶4有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］，本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果可能與干預(yù)時(shí)間短，治療不充分或是否為晚期梅毒或梅毒血清學(xué)固定在較高滴度有關(guān)。這個(gè)結(jié)論可以通過(guò)增大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證，并可進(jìn)一步分析不同干預(yù)時(shí)機(jī)妊娠血清學(xué)滴度與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。

總之，妊娠梅毒可防可治，加強(qiáng)梅毒的認(rèn)識(shí)，是妊娠梅毒早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的基礎(chǔ)。妊娠梅毒危險(xiǎn)性是否可以單純的從RPR滴度進(jìn)行評(píng)測(cè)尚有待商榷。需要建立一個(gè)系統(tǒng)全面的妊娠梅毒危險(xiǎn)性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，從而為妊娠梅毒的診斷和治療提供更好的指導(dǎo)。

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(收稿:2016－06－12修回:2016－09－08)

Influence of treatment of pregnant syphilis on the outcome of pregnancy in different gestation

LIUBin，YANGSen．
DepartmentofDermatology，No．1Hospital＆InstituteofDermatology，AnhuiMedicalUniversity，Hefei 230032，China
Correspondingauthor:YANGSen，E－mail:yangsen@medmail．com．cn

Objective:To determine the influence of the treatment of pregnant syphilis on the outcome of in different gestation．Methods:One hundred and twenty－four pregnant women with syphilis were treated，with penicillin including 42 women in the first trimester，40 in the second trimester and 42 in the third trimester．Results:Adverse pregnant outcomes occurred in 33 pregnancies(miscarriage and stillbirth in 14 women and congenital syphilis in 19 women)．The incidence of adverse pregnant outcomes was 7．14%in the first trimester，22．5%in the second trimester and 50%in the third trimester．The differences among the three groups were significant(P＜0．05)．Conclusion:The earlier treatment for the pregnancy with syphilis begins，the lower the incidence of adverse pregnancy outcomes will be．

pregnant syphilis;outcome of pregnancy;adverse pregnancy

國(guó)家自然科學(xué)基金課題(編號(hào):81573061)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科安徽醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所，合肥，230032

楊森，E－mail:yangsen@medmail．com．cn