馮庚

·專家講座·

高質(zhì)量基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇的5個要素

馮庚

CPR(cardiac-pulmonary-resuscitation)也稱為基礎(chǔ)生命支持(basic life support,BLS)[1],是心肺復(fù)蘇中的重要內(nèi)容之一。在近年來的心肺復(fù)蘇相關(guān)研究進展中,CPR的作用被逐步深入認(rèn)識。目前CPR在心肺復(fù)蘇中的地位和作用被提到了前所未有的高度,正如美國心臟協(xié)會2013年CPR共識指出的:CPR是挽救生命的干預(yù)措施,是心搏驟?；颊邚?fù)蘇的“基石”[2]。心肺復(fù)蘇的目的是為心搏驟?；颊咧亟ㄓ醒跹貉h(huán),以保障腦等重要臟器得到供血供氧而避免壞死,從而挽救患者生命。心搏驟停發(fā)生后,只有CPR能立即為患者提供血液循環(huán)和氣體交換的動力,故多數(shù)情況下他是實現(xiàn)這個目的的最佳措施。然而CPR的本質(zhì)是低效的,即使復(fù)蘇者嚴(yán)格按照指南的規(guī)定操作,通過CPR給患者心臟提供的血流僅僅為患者自主心搏的10%～30%,給腦提供血流僅僅為30%～40%[3-4]。如果急救者實施的CPR沒有達到國際心肺復(fù)蘇指南的要求,那么通過按壓提供的血流就更少,無法滿足患者生存的最低需要。這是長期以來全世界范圍內(nèi)心搏驟?；颊邚?fù)蘇成功率非常之低的重要原因之一。因此，必須強調(diào)高質(zhì)量的CPR,否則患者難以生還。筆者就高質(zhì)量CPR涉及的5個要素進行闡述。

一、持續(xù)按壓

每一個復(fù)蘇者必須認(rèn)識到:“沒有心臟按壓,就沒有血液循環(huán),就沒有患者的生還?！?在心搏驟停的非癱瘓動物實驗中,持續(xù)胸外心臟按壓比傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇有顯著的優(yōu)勢[5]。持續(xù)按壓在所有的心肺復(fù)蘇的技術(shù)內(nèi)容中占據(jù)“第一”的位置。也就是說在CPR中,沒有什么比持續(xù)按壓更重要。文獻報道,胸外心臟按壓中斷1 s,對應(yīng)的復(fù)蘇成功率下降約1%[6]。

心肺復(fù)蘇時應(yīng)盡可能實施不間斷按壓,例如在氣管插管及靜脈穿刺時,應(yīng)盡量在不中斷按壓的情況下進行。如果迫不得已必須中斷按壓時,應(yīng)盡一切可能縮短中斷按壓的時間。復(fù)蘇一旦開始,就應(yīng)該讓患者處在被按壓的狀態(tài),直至復(fù)蘇結(jié)束。只有滿足下述兩個條件之一方能終止按壓:(1)患者恢復(fù)自主心搏。(2)患者因病情無法挽回而放棄搶救。

CCF是英文“chest compression fraction”的縮寫,有人譯為“心臟按壓分?jǐn)?shù)”。他指復(fù)蘇時心臟按壓所占用的時間,與其他搶救內(nèi)容所占時間的比值。2015年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南更新指出:CCF比值越大越好,不能低于60%,最好>80%[7](例如搶救某患者心肺復(fù)蘇一共用時100 min,其中心臟按壓的時間不能少于60 min,最好>80 min)。大量研究結(jié)果表明,CCF比值越大,患者生存率越高,反之越低[8-9]。因此，復(fù)蘇時應(yīng)該盡量減少中斷心臟按壓的時間,做到不間斷按壓。增加CCF的措施:(1)延遲正壓通氣(PPV):2015年復(fù)蘇指南指出,對于目擊下的心源性心搏驟停同時患者是可電擊心律時,可以首先連續(xù)給予3個200次的心臟按壓,同時通過輔助氣道給予被動給氧,這樣可以延遲PPV[7]。(2)盡量在不中斷按壓的情況下實施其他復(fù)蘇措施,如在氣管插管及靜脈穿刺時,應(yīng)盡量在不中斷按壓的情況下進行,盡可能減少按壓停頓的次數(shù)。(3)在實施某些復(fù)蘇措施而必須中斷按壓時,應(yīng)做充分的時間計算,盡可能減少按壓中斷的時間。如評估心律要準(zhǔn)備好再進行;除顫時必須先準(zhǔn)備好,如涂好導(dǎo)電糊、調(diào)整好除顫電流、除顫者擺好姿勢,將2個電極板盡量靠近患者,終止按壓后立即除顫。除顫后無論患者是何種心律,都要爭分奪秒,立即實施1～2 min的心臟按壓,然后再評估患者心律及采取其他治療措施;按壓者換人時要做好銜接準(zhǔn)備;在患者身下安放心臟按壓板時,或把患者放置在CPR機時要提前做好配合和準(zhǔn)備等。最大限度地縮短按壓停頓的時間。

二、按壓頻率

2015年指南更新[10]指出:CPR過程中每分鐘的胸外按壓次數(shù)對于患者能否恢復(fù)自主循環(huán)(return of spontaneous circulation,ROSC)以及存活后是否具有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。按壓頻率過快或過慢都會影響自主循環(huán)恢復(fù)率。2010年指南要求按壓頻率至少100次/min。但研究表明,過快的按壓頻率可能減少冠狀動脈血流[11],故100～120次/min的按壓頻率比較合理。

三、成人心臟按壓深度

按壓主要是通過增加患者胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟來產(chǎn)生血流,理論上按壓深度越大,造成的心輸出量越多。雖然既往的指南建議“用力按壓”,但絕大多數(shù)文獻表明,急救者往往達不到建議的胸部按壓深度[12],而按壓深度<38 mm與降低自主循環(huán)恢復(fù)率和生存率相關(guān)[13]。施救者往往沒有以足夠深度按壓胸部,因此2010年指南規(guī)定按壓深度的標(biāo)準(zhǔn)是至少5 cm。但研究表明,按壓深度過大,則可能造成損傷,故2015指南更新中加入按壓深度的上限為6 cm，超過此深度則可能引發(fā)并發(fā)癥[5]。

四、按壓放松期讓患者胸廓充分復(fù)原

在心臟按壓時的放松期(亦稱減壓期)間未能讓患者胸壁充分復(fù)原,是全世界大部分復(fù)蘇者最容易犯的錯誤之一[14-15]。發(fā)生這種情況非常普遍,尤其是急救者在疲勞的時候,常常把手臂倚靠在患者胸壁上,造成患者胸壁未能充分復(fù)原。此外按壓者(尤其是患者親人)帶著情緒實施快頻率按壓,也容易造成這種情況。眾所周知,靜脈血之所以能夠回到心臟,主要仰賴于胸腔負(fù)壓產(chǎn)生的吮吸作用,負(fù)壓越大,回心血量越多。但如果在按壓的放松期未能讓患者胸壁充分恢復(fù)原狀,胸廓內(nèi)壓力勢必不會有效降低,造成回心血量減少和心輸出量減少。同時，由于胸廓不能充分復(fù)原,導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壓不能有效下降,將使冠狀動脈灌注壓力不足和心肌血流減少,最終可能使復(fù)蘇失敗。2015指南更新[5]指出:“施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上,以便每次按壓后使胸廓充分回彈?！蔽覀冊趯嵤?fù)蘇時必須意識到這一點,一定要在按壓的減壓期讓患者胸壁充分復(fù)原。

五、避免過度通氣

主要內(nèi)容有兩點:首先是呼吸頻率<12次/min,其次是吹氣時或捏呼吸氣囊時看到患者胸部略微隆起(最小起伏)[1]即可,而不是“明顯隆起”。避免過度呼吸的理由主要有三點:(1)正壓通氣:人在自主呼吸時是負(fù)壓通氣,即吸氣時通過胸廓擴張、膈肌下降形成胸腔負(fù)壓,把外界空氣吸入肺內(nèi)。但由于患者心搏停止,其自主呼吸運動停止,無法形成胸腔負(fù)壓時,急救者需要對其實施呼吸支持。此時無論是口對口人工呼吸、面罩氣囊人工呼吸還是氣管插管等,都只能通過超過患者胸腔內(nèi)壓的壓力把空氣強行灌入患者肺內(nèi),這就是正壓通氣。正壓通氣可顯著降低自主循環(huán)和CPR時的心輸出量[16]:胸腔壓力與心輸出量和冠脈的灌注壓呈反比關(guān)系,即胸腔壓力越高,心輸出量和冠脈的灌注量越低。而過度通氣時送患者胸腔的過量氣體勢必增加胸腔內(nèi)壓,故降低了心輸出量和冠脈供血,從而降低復(fù)蘇生存率。(2)正壓通氣時如果采用的是用未受保護的氣道,可能會引起胃脹氣和吸入胃內(nèi)容物。未受保護的氣道指非氣管插管時的人工氣道,如面罩、喉罩、口咽管、口對口直接通氣等。而氣管插管的氣道是受到保護的氣道,只有采用這種方法才能避免胃內(nèi)容物進入呼吸道。由于氣管開口與食管開口是在同一平面,故無論是口對口、口咽管還是面罩氣囊人工呼吸,都有可能把氣體送到患者胃內(nèi)。盡管人工呼吸時使用賽力克手法(指在口對口吹氣時,急救者一只手捏住患者鼻孔,另一只手下壓患者喉結(jié),迫使其會厭軟骨下移,從而壓扁食管開口,以阻止和減少吹氣時氣體進入胃內(nèi))也無法防止這種情況發(fā)生。因此，在CPR時如果未能實施氣管插管,無論是口對口或面罩氣囊人工呼吸,把患者的腹部吹的像皮球一樣的情況司空見慣。吹氣量越大,進入胃內(nèi)的空氣越多,造成的胃內(nèi)壓力越高。物極必反,當(dāng)患者胃內(nèi)壓力增加到一定程度時氣體就會像打嗝一樣自動排出,由于患者胃高度脹氣,排氣時非常容易促使胃內(nèi)容物返流至氣管,造成誤吸,進而導(dǎo)致一系列傷害,如下呼吸道堵塞、肺感染等。(3)過度通氣可能導(dǎo)致肺損傷:吹氣量越大,肺泡膨脹越顯著,甚至可能把肺泡吹破,造成肺泡表面的毛細(xì)血管撕脫出血,導(dǎo)致復(fù)蘇失敗。有時在復(fù)蘇時可以看到患者口鼻或氣管插管中出現(xiàn)鮮紅色細(xì)泡沫狀液體,對此怎么解釋？心臟按壓前沒有鮮紅色泡沫狀液體,復(fù)蘇后才出現(xiàn),解釋只能是出血。哪里出的血？首先明確的是血液來自呼吸道,而不是其他部位。液體呈鮮紅色說明是小動脈或毛細(xì)血管破裂,否則就不會是鮮紅色的。小動脈破裂出血量相對較大,因此基本可以排除。剩下的只有毛細(xì)血管。毛細(xì)血管怎么破裂的？顯然不是按壓造成的,目前尚無心臟按壓造成胸腔毛細(xì)血管出血的報道。那還有什么原因？顯然，過度通氣時大量氣體突然進入肺內(nèi),像吹破氣球一樣吹破了肺泡,而肺泡表面是毛細(xì)血管,肺泡破了,表面的毛細(xì)血管勢必撕脫損傷,從而導(dǎo)致出血。液體的泡沫是怎么形成的？是細(xì)支氣管中的空氣在按壓過程中通過血液而形成的,如果沒有空氣,液體中就不可能有泡沫。就像用一個細(xì)管在水中吹泡泡一樣。這種情況在兒童復(fù)蘇時相對多見,這是由于兒童的肺容量相對較小,加之組織薄弱的緣故。因此吹氣時特別是氣管插管后擠壓呼吸氣囊時切勿手法粗暴,送氣過猛、過急、過多,否則就容易導(dǎo)致肺損傷。

綜上所述，只有高質(zhì)量的CPR才能給患者提供足夠的血液循環(huán)，我們在復(fù)蘇時要時時刻刻遵循這5個要素的技術(shù)要領(lǐng)，只有這樣，才能最大限度地提高心肺復(fù)蘇成功率，以拯救患者的生命。

1 馮庚.正確認(rèn)識心肺復(fù)蘇[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,13(11):881-883.

2 Meaney PA,Bobrow BJ,Mancini ME,et al.Cardiopulmonary resuscitation quality:[corrected]improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital:a consensus statement from the American Heart Association[J].Circulation,2013,128(8):417-435.

3 Halperin HR,Tsitlik JE,Guerci AD,et al.Determinants of blood flow to vital organs during cardiopulmonary resuscitation in dogs[J].Circulation,1986,73(3):539-550.

4 Rubertsson S,Karlsten R.Increased cortical cerebral blood flow with LUCAS,a new device for mechanical chest compressions compared to standard external compressions during experimental cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation,2005,65(3):357-363.

5 EwyGA.Carrdiocerebralresuscitation:the newcardiopulmonary resuscitation[J].Circulation,2005,111 (16) :2134-2142.

6 Gunderaen K,Kvaly JT,Kramer-JobansenJ,et al.Development of the probability of return of spontaneous circulation in intervals with chest compressions during out-of-hospital cardiac arrest:an observational study[J].BMC Med,2009,7(1):6.

7 Neumar RW,Shuster M,Callaway CW,et al.Part 1:Executive Summary:2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2015,132(18 Suppl 2):S315-S367.

8 Christenson J,Andrusiek D,Everson-Stewart S,et al.Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricularfibrillation[J].Circulation,2009,120(13):1241-1247.

9 Vaillancourt C,Everson-Stewart S,Christenson J,et al.The impact of increased chest compression fraction on return of spontaneous circulation for out-of-hospital cardiac arrest patients not in ventricular fibrillation[J].Resuscitation,2011,82(12):1501-1507.

10 Hazinski MF,Shuster M,Donnino MW,et al.2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2015,132(18 suppl 2):S315-S367.

11 Abella BS,Sandbo N,Vassilatos P,et al.Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal:a prospective study during in-hospital cardiac arrest[J].Circulation,2005,111(4):428-434.

12 Stiell IG,Brown SP,Nichol G,et al.What is the optimal chest compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation of adult patients?[J].Circulation,2014,130(22):1962-1970.

13 Stiell IG,Brown SP,Christenson J,et al.What is the role of chest compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation?[J].Crit Care Med,2012,40(4):1192-1198.

14 Fried DA,Leary M,Smith DA,et al.The prevalence of chest compression leaning during in-hospital cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation,2011,82(2):1019-1024.

15 Niles D,Nysaether J,Sutton R,et al.Leaning is common during in-hospital pediatric CPR,and decreased with automated corrective feedback[J].Resuscitation,2009,80(5):553-557.

16 Aufderheide TP,Sigurdsson G,Pirrallo RG,et al.Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation[J].Circulation,2004,109(16):1960-1965.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.04.003

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2017-06-08)

(本文編輯:徐冰心)

馮庚.高質(zhì)量基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇的5個要素[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(4):209-211.