劉青

·病例報告·

人感染H7N9禽流感2例報告

劉青

2013年以來,我國內(nèi)地出現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例,2016年底發(fā)病數(shù)明顯增加。國家衛(wèi)計委高度重視,組織有關部門的專家,制定了《人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第一版)》[1](以下簡稱:2017第一版診療方案)。該方案的實施,對提升全國廣大醫(yī)務工作者對H7N9的診斷救治能力,起到了很好的作用。2017年我院收治了兩例人感染H7N9禽流感病例,現(xiàn)報告其療效對其中重癥病例的診斷標準進行思考,為臨床救治提供參考。

病例資料

病例1:男性,49歲。以“反復發(fā)熱10余天”為主訴于2017年1月21日入院。入院前十余日,無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38℃,畏冷,全身酸痛,無咳嗽、咳痰、氣促、盜汗、午后潮熱、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等,就診當?shù)卦\所,予藥物治療(具體不詳),無改善。3 d前就診當?shù)啬翅t(yī)院,肺部CT示左肺及右肺中葉下葉炎性改變,雙側(cè)胸膜肥厚。血常規(guī):WBC 5.37×109/L,Hb 127.0 g/L,PLT 124×109/L，CRF:35.88 mg/L。予藥物治療(具體不詳),仍反復發(fā)熱。1 d前體溫達40℃,咳嗽,咳少許黃痰,伴頭痛,全身酸痛,轉(zhuǎn)診我院。血常規(guī):WBC 5.74×109/L,N 70.6 0%,Hb 127.0 g/L,PLT 136×109/L;Na:132.2 mmol/L。予比阿培南、多西環(huán)素抗感染,達菲抗病毒,沐舒坦化痰及退熱止痛等治療,仍反復發(fā)熱;為進一步診治,擬“肺部感染發(fā)熱待查”收住入院。既往有“胸腺瘤手術、房間隔缺損封堵術”病史。有“頭孢類、氯霉素”過敏史。入院時查體體溫39℃,心率88次/min,呼吸20次/min,血壓128/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),血氧飽和度95%。意識清,全身淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音粗,左肺可聞及散在濕性啰音,心音清,心率88次/min,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹平軟,無壓痛或反跳痛,肝脾肋下未融及。雙下肢無浮腫,巴氏征陰性,皮膚未見皮損、結痂。入院診斷:肺部感染發(fā)熱待查,低鈉血癥、胸腺瘤術后、房間隔缺損封堵術后。予比阿培南、替考拉寧、多西環(huán)素抗感染治療,達菲抗病毒等治療。次日,仍反復發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、惡心,無嘔吐。體檢:體溫40.8℃,血壓112次/min,呼吸20次/min,血壓120/84 mmHg,血氧飽和度94%。雙肺呼吸音粗,左肺可聞及散在濕性啰音。第3天晨7:00,出現(xiàn)氣促明顯,雙路給氧下血氧飽和度90%。即啟動不明原因肺炎診斷流程。11:30 咳粉紅色泡沫痰，血氧飽和度90%,雙肺濕啰音。即與患者及家屬溝通,取得同意后使用機械通氣,攝床旁胸片示雙肺彌漫性病變。13:30吸純氧，pH值7.294,PaO249.7 mmHg,PaCO237.6 mmHg,BE 7.0 mmol/L,SaO280.8%,18:00 CDC通知為H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,22:00即心跳呼吸停止。

病例2:男性,52歲。以“發(fā)熱1周,腹瀉伴咳嗽6 d”為主訴于2017年2月5日入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高41℃,無畏冷、寒戰(zhàn),后因食“未煮熟螃蟹”出現(xiàn)腹瀉,排黃色稀便,伴咳嗽,無明顯咳痰,無胸悶、胸痛、氣促。3 d前于當?shù)啬翅t(yī)院查肺部CT示左肺舌段炎癥。予治療(具體不詳)后無明顯好轉(zhuǎn),遂轉(zhuǎn)診我院。否認發(fā)熱患者與禽類接觸史。體檢:體溫39.0℃,心率95次/min,呼吸20次/min,血壓116/77 mmHg,血壓飽和度 98%。意識清,全身淺表淋巴結未觸及。雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音,心音清、心率88次/min、律齊,各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹平軟,無壓痛反跳痛、肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。實驗室檢查:WBC 2.81×109/L,N 77.6%,L18.5%,PCT 3.54。予舒普深3 g(2次/d)、拜復樂0.4 g(1次/d)抗感染、達菲75 mg(2次/d)抗病毒、沐舒坦化痰、補液止瀉”等治療?；颊呷杂邪l(fā)熱,入院2 d后復查肺部CT,與外院CT對比,雙肺病變進展迅速(左上肺實變,雙下肺少許炎癥影)。再次追問病史訴有短暫活禽接觸史,啟動不明原因肺炎診斷流程,并予達菲加量為150 mg 2次/d。當晚患者出現(xiàn)氣促明顯,鼻導管給氧下血氧在90%左右,予雙路給氧,甲強龍抗炎、多索茶堿平喘后,氣促緩解,血氧飽和度維持在95%以上。次日回報H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性,轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)院,經(jīng)積極救治,患者痊愈出院。

討論

兩例患者入院時發(fā)病時間均超過1周,均不符合2017第一版診療方案重癥病例診斷標準。但病例1入院不足72 h、滿足診斷標準后不足12 h即死亡。體現(xiàn)了流感病毒性肺炎發(fā)展迅速的特點。在2009年我院救治H1N1流感病例中,也發(fā)現(xiàn)了這些特征,早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關鍵[2]。為迅速評估病情,筆者制定了危重甲型HINl流感高危因素評分系統(tǒng)(PCIS)[3],本例為3分,屬高?；颊?遺憾的是接診醫(yī)師沒有引起重視。病例2入院后迅速出現(xiàn)三葉病變、呼吸衰竭等表現(xiàn),此時仍不符合2017第一版診療方案重癥病例診斷標準,但符合2014年版重癥病例的診斷標準[4]。接診醫(yī)師仍按重癥病例對家屬進行溝通、積極救治,得以痊愈。說明現(xiàn)行的2017第一版診療方案重癥病例診斷標準的敏感性較差。

2017第一版診療方案與2014版人感染H7N9禽流感診療方案[4]重癥病例診斷標準不同,引進了2016年制訂的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指南中重癥CAP診斷標準[5]。病毒雖然是CAP中重要的組成部分,但臨床上對比細菌性CAP、病毒性CAP死亡率的研究較少[6]。在單一細菌、病毒感染的CAP中,死亡率分別為8.60%與8.98%,二者差異無統(tǒng)計學意義。根據(jù)德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示[7],成人CAP患者30 d 病死率為8.6%,門診及住院患者病死率分別為0.8%和12.2%。而人感染H7N9禽流感的死亡率為27.7%～38.6%(根據(jù)國家衛(wèi)生計生委[8]公布的2016年全國法定傳染病疫情概況,2016年人感染H7N9禽流感疫情發(fā)病264例，死亡73例,死亡率為27.7%;2017年1～3月人感染H7N9禽流感疫情統(tǒng)計,發(fā)病484例、死亡187例,死亡率為38.6%)?？梢娙烁腥綡7N9禽流感與CAP死亡率差異較大。故國家提出對人感染H7N9禽流感要“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療”的原則[1],如果都等到符合重癥CAP診斷標準,才引起足夠的重視,可能更多的患者會失去救治的機會。

診斷重癥病例的目的,首先是希望引起醫(yī)務人員的重視、便于其與患者家屬溝通,使后者對預后有所認識。當一例不屬于重癥的患者迅速死亡,患者家屬難以接受,很容易導致醫(yī)患糾紛。其次是便于臨床學術交流。

2017第一版診療方案[1]開宗明義指出“人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病”,在病原學部分指出“流感病毒屬正粘病毒科,禽流感病毒屬甲型流感病毒屬,除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物”。因此,從邏輯上說,人感染H7N9禽流感是流感的一種。針對流感以及流感的特殊類型——甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感,2010年以來,我國制訂了多份診療方案[1,4,9-12],對其中的重癥病例的診斷依據(jù)并不相同。診斷依據(jù)不統(tǒng)一必然影響學術交流。因此,修訂2017第一版診療方案重癥病例診斷標準勢在必行。

流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)[10]指出,病毒性肺炎是重癥流感的臨床表現(xiàn)之一。甲型H1N1流感診療方案(2010年版)則提出重癥與危重癥的定義[9]。故建議在新修訂人感染H7N9禽流感診療方案時,將所有出現(xiàn)肺炎的患者均定義為重癥病例,而將符合CAP重癥病例診斷標準者,定義為危重癥病例。

1 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會,人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第一版)[J].中華臨床感染病雜志,2017,10(1):1-4.

2 王瑩.淺議甲型H1N1流感的治療與防控[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2009,16(6)：368.

3 劉青,潘曉東.危重癥甲型HINl流感臨床初期危險因素的早期快速識別探討[J].中國危重病急救醫(yī)學,2011,23(1):40-43

4 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會,人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)[J].中華臨床感染病雜志,2014,7(1):1-3

5 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J].中華結核和呼吸雜志,2016,39(4):253-279.

6 王露,粱宗安.老年社區(qū)獲得性肺炎的病原學研究及預后因素分析[J].中國醫(yī)藥,2015,10(10):1445-1449.

7 Welte T,Kohnlein T.Glohal and local epidemiology of community-acquired pneumonia:the experience of the CAPNETZ Network[J].Semin Respir CritCare Med,2009,30(2):127-135.

8 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2016年全國法定傳染病疫情概況[EB/OL].(2017-02-23)[2017-05-30].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3578/201702/38ca5990f8a54ddf 9ca6308fec406157.shtml.

9 中華人民共和國衛(wèi)生部.甲型HIN1流感診療方案(2010年版)[J].國際呼吸雜志,2010,31(2):81-84.

10 衛(wèi)生部流行性感冒診斷與治療指南編撰專家組.流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)[J].中華結核和呼吸雜志,2011,9(10):123-126.

11 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳.人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)[J].國際流行病學傳染病學雜志,2013,40(2):73-74.

12 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版)[J/CD].中華危重癥醫(yī)學雜志:電子版,2013,6(3):166-169.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.04.013

350001 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院感染科

劉青,Email:liuqfj@qq.com

2017-5-30)

(本文編輯:徐冰心)

劉青.人感染H7N9禽流感2例報告[J/CD].中華衛(wèi)生應急電子雜志,2017,3(4):255-256.