趙媛，李積榮，蘇銀燕

(武警青?？傟?duì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 810001)

神經(jīng)梅毒1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙媛，李積榮，蘇銀燕

(武警青?？傟?duì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 810001)

神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)多樣，神經(jīng)梅毒臨床少見，誤診、漏診、誤治病例較多?；仡櫺苑治鼋?jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診的1例神經(jīng)梅毒患者的有關(guān)臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

患者，藏族，男性，30歲。因“少言懶語、反應(yīng)遲鈍、睡眠增多”于2016年7月入武警青?？傟?duì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患者家屬代述患者7月前無明顯誘因出現(xiàn)少言懶語、反應(yīng)遲鈍、發(fā)呆，白天睡眠較前增多，夜間熟睡時(shí)易驚醒，醒后無目的游走，次日清醒后不能回憶當(dāng)時(shí)之情形?；颊邿o視物重影及視物模糊，無肢體麻木、疼痛、無力及活動受限，無感覺障礙，無吐字不清，無大小便潴留及失禁，自服藏藥(具體不詳)后癥狀無改善，遂就診于青海省某三甲醫(yī)院，行頭顱CT示未見異常；胸部正位片示心、肺、膈未見異常；血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能及肝炎病毒學(xué)、電解質(zhì)檢查示正常。未予明確診斷，癥狀持續(xù)存在，但無進(jìn)行性加重。遂又前往蘭州軍區(qū)總醫(yī)院就診，行頭顱、頸椎MRI檢查示雙側(cè)大腦半球表面、雙側(cè)腦室周圍及半卵圓中心、海馬區(qū)有彌漫性異常信號影，以雙側(cè)顳極為著，建議增強(qiáng)掃描進(jìn)一步明確病變性質(zhì)；頸椎MRI平掃未見明顯異常；PWI顯示雙側(cè)大腦中動脈供血區(qū)CBF右側(cè)較左側(cè)增加(雙側(cè)基底節(jié)區(qū))，右側(cè)較左側(cè)減少(雙側(cè)顳葉)。

武警青?？傟?duì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科查體：慢性病容，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏。伸舌居中，頸軟無抵抗，全身淺深感覺、皮層復(fù)合覺正常。四肢肌力、肌張力正常，各生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功、風(fēng)濕三項(xiàng)、免疫五項(xiàng)，乙肝六項(xiàng)均正常，血清HIV-Ab陰性。頸部血管超聲檢查未見異常。血梅毒螺旋抗體陽性；血梅毒抗原凝集試驗(yàn)陽性。青海省傳染病醫(yī)院查血梅毒抗體為326.691S/CO，梅毒血清試驗(yàn)陽性(1：16)；腦脊液梅毒螺旋體抗體為151.914S/CO，梅毒螺旋體確診試驗(yàn)陽性，梅毒血清試驗(yàn)陰性。腰椎穿刺：腦壓為90 mmH2O，CS常規(guī)：無色清亮腦脊液，潘氏反應(yīng)陽性，白細(xì)胞0個(gè)，白細(xì)胞0個(gè)；CSF生化：CSF-P 1.12 g/L，糖2.9 mmol/L，氯化物123.8 mmol/L。

患者既往體健，否認(rèn)有高血壓、糖尿病史，不能明確顱腦多發(fā)病灶原因，相關(guān)化驗(yàn)檢查僅提示梅毒螺旋抗體陽性；血梅毒抗原凝集試驗(yàn)陽性。遂行腰椎穿刺檢查，確診為神經(jīng)梅毒?；颊呒覍俜裾J(rèn)患者有吸毒史及冶游史，同時(shí)為其母親、妻子化驗(yàn)檢查示有梅毒。現(xiàn)不能明確其感染途徑為性傳播還是母嬰胎盤傳播。予青霉素靜脈滴注(每4h靜滴400萬)，治療15 d，為防止大劑量青霉素可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)甚至Jaris h-Herxheimer反應(yīng)，在靜點(diǎn)青霉素前給予地塞米松10 mg入壺。治療期間患者突發(fā)癲癇，呈持續(xù)狀態(tài)，入院前在家中有類似癥狀，發(fā)作3次，遵醫(yī)囑服用“丙戊酸鈉”，住院期間無癲癇發(fā)作。出院后患者在當(dāng)?shù)丶部刂行拿吭录∽㈤L效青霉素(120萬U)，每兩月來院進(jìn)行臨床檢查和血清、腦脊液梅毒試驗(yàn)。規(guī)范治療半年后，腰椎穿刺：腦壓為 140 mmH2O，CS常規(guī)檢查示正常；CSF生化：CSF-P 0.76 g/L。腦脊液梅毒螺旋體抗體為71.688S/CO，梅毒螺旋體確診試驗(yàn)陽性，梅毒血清試驗(yàn)陰性。腦電圖示正?！，F(xiàn)患者反應(yīng)靈敏、應(yīng)答切題，無夜游現(xiàn)象，無癲癇發(fā)作。病情得以控制，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征完全恢復(fù)。神經(jīng)梅毒有多種臨床類型，臨床工作中以無癥狀型和脊髓癆型最常見。所有的神經(jīng)梅毒在數(shù)月至數(shù)年都將經(jīng)歷腦膜炎過程。臨床表現(xiàn)有伴(或不伴)發(fā)熱的頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，與急性病毒性腦炎頗似，腦膜、脊髓膜血管梅毒病變出現(xiàn)于感染后5～30年，發(fā)病前可有持續(xù)數(shù)周的頭痛及各種各樣的精神異常(如情感障礙或人格改變)等前驅(qū)癥狀；脊髓癆見于梅毒感染后15～20年，主要表現(xiàn)脊髓病變，阿-羅瞳孔(Argyll-Robertson pupil)是重要體征；麻痹性神經(jīng)梅毒也成梅毒性腦膜腦炎或麻痹性癡呆，多于初期感染后10～30年發(fā)病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆合并神經(jīng)損害，如精神行為改變、記憶力喪失，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的癡呆、癱瘓，并可有癲癇發(fā)作。本例患者M(jìn)RI檢查發(fā)現(xiàn)大腦半球表面、雙側(cè)腦室周圍及半卵圓中心、海馬區(qū)彌漫性異常信號影，這些病變難以用神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病解釋 。

現(xiàn)今青霉素仍是治療神經(jīng)梅毒的首選藥物。使用時(shí)應(yīng)注意吉一海氏反應(yīng)(Jaris h-Herxheimer reaction)。Jaris h-Herxheimer reaction指首次使用青霉素治療梅毒一天之內(nèi)，由于被迅速殺死的TP釋放出大量異種蛋白，引起突發(fā)性變態(tài)反應(yīng)。Jaris h-Herxheimer reaction 可見于任何方式的驅(qū)梅治療的開始，尤其要注意的是它容易出現(xiàn)在血清陽性的早期梅毒。為防止出現(xiàn)此種反應(yīng)，可在應(yīng)用青霉素前采用類固醇激素加以防止。本例患者在大劑量應(yīng)用青霉素前使用了足量類固醇激素，無任何不良反應(yīng)發(fā)生。

不同神經(jīng)梅毒的預(yù)后不同。接近半數(shù)的麻痹性神經(jīng)梅毒患者預(yù)后不良，未經(jīng)治療者最終病亡；大多數(shù)脊髓梅毒患者預(yù)后尚可，僅少部分病例治療后病情仍無法有效控制。

略)

R363.1

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2017.02.013

2015-12-13

趙媛(1974～)，女，漢族，山東籍，副主任醫(yī)師