龐新路，孟 寬，豐貴文，李金鋒，劉 磊，謝洪昌，豐永花 ，尚文俊，王志剛

鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎移植科 鄭州 450052

髂血管硬化患者腎移植術(shù)中血管吻合技巧*

龐新路，孟 寬，豐貴文，李金鋒，劉 磊，謝洪昌，豐永花 ，尚文俊#，王志剛#

鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎移植科 鄭州 450052

#通信作者：尚文俊，男，1979年11月生，博士，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：腎臟移植與免疫耐受，E-mail：shangwj111@163.com；王志剛，男，1986年7月生，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦死亡供腎損傷機制，E-mail：zhigang2012@126.com

腎移植；髂動脈硬化；髂動脈鈣化；血管吻合

良好的血供是移植腎發(fā)揮功能的前提。對合并有動脈粥樣硬化的尿毒癥患者，由于自身血管條件差, 術(shù)中血管吻合難度大，術(shù)后發(fā)生血管并發(fā)癥的風險遠遠超過普通患者，處理甚為棘手[1]。鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎移植科2015年1月至2016年2月實施51例髂動脈硬化腎移植術(shù)，療效滿意, 現(xiàn)將血管吻合技巧總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 51例為尿毒癥患者，確診右側(cè)髂動脈硬化，需行腎移植術(shù)。其中男42例，女9例；年齡36～58(41±7)歲；均為首次腎移植；原發(fā)病為高血壓腎病6例, 慢性腎小球腎炎42例, 多囊腎1例, 糖尿病腎病2例，術(shù)前均接受血液透析；術(shù)前合并癥為高血壓50例, 心血管并發(fā)癥46例, 糖尿病2例；髂血管硬化的臨床癥狀和體征不明顯，查體均未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)足背動脈搏動減弱。3例血膽固醇(TC)>5.2 mmol/L，2例血甘油三脂(TG)>1.7 mmol/L，2例為混合性高脂血癥，術(shù)前給予辛伐他汀治療4～8周復查TC、TG均降至正常。術(shù)前常規(guī)行髂血管彩超示動脈中內(nèi)膜增厚、硬化斑塊形成的不均質(zhì)回聲斑和不同程度管腔狹窄，血液流速減慢等。

1.2 手術(shù)方法 公民逝世后器官捐獻供腎38例，親屬供腎13例。供腎熱缺血時間1～10 min。離體腎保存用枸櫞酸鹽嘌呤溶液(HCA)灌注。公民逝世后器官捐獻供腎冷缺血時間8～18 h,親屬供腎冷缺血時間55～90 min。其中供腎動脈3支2例, 2支6例。術(shù)中受者取右下腹部腹直肌旁“L”形切口, 充分顯露髂內(nèi)動脈、髂外動脈和髂總動脈。依據(jù)觸及各髂血管的形態(tài)、長度、質(zhì)地、波動強弱、管腔口徑、硬化斑塊的位置和大小等綜合判斷，選擇合適的血管吻合方式, 恰當修剪硬化斑塊。

①術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)8例髂內(nèi)動脈從發(fā)出至遠端分支處2/3以上管腔布滿結(jié)節(jié)樣硬化，管腔狹窄，觸之波動明顯減弱、感閉鎖，放棄髂內(nèi)動脈。其中5例髂外動脈內(nèi)膜存在粥樣硬化斑,將其避開行供腎動脈-髂外動脈端側(cè)吻合；2例未能避開髂外動脈硬化處，剝除斑塊，行供腎動脈-髂外動脈端側(cè)吻合；1例未能避開髂外動脈硬化處, 剝除部分硬化斑塊，縫合線固定疏松斑塊后與供腎動脈端側(cè)吻合。②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)43例髂內(nèi)動脈管腔內(nèi)徑4.0～5.0 mm，主干某處存在硬化結(jié)節(jié)，動脈波動感強，充分游離并離斷髂內(nèi)動脈遠端或分支。其中21例從發(fā)出至遠端分支內(nèi)膜略顯增厚，無狹窄，行供腎動脈-髂內(nèi)動脈直接端端吻合；8例從發(fā)出至遠端分支處4 cm內(nèi)膜增厚,有黃色粥樣斑塊和明顯狹窄，剝除斑塊后與供腎動脈端端吻合；3例剝除部分硬化斑塊，縫合線固定疏松斑塊后，與供腎動脈端端吻合；7例髂內(nèi)動脈主干長≥6 cm，遠端內(nèi)膜增厚,有黃色粥樣斑塊和明顯狹窄且延伸較長，先切除2 cm病變段動脈后行硬化斑塊剝脫,再與供腎動脈吻合；4例髂內(nèi)動脈主干長<4 cm,觸之內(nèi)膜增厚,但狹窄不明顯，波動感強烈，遠端一分支內(nèi)徑與主干內(nèi)徑基本相同，充分游離該分支，觸之無硬化，離斷該分支，修剪后與供腎動脈端端吻合。③供腎靜脈均與髂外靜脈吻合,開放血液循環(huán)后均在30 s內(nèi)來尿，移植腎輸尿管均內(nèi)置雙J管植入膀胱右頂壁, 漿肌層包埋1.5～2.0 cm形成隧道, 防止尿液反流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周內(nèi)維持患者血壓在(120～150)/(70～95) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，按常規(guī)劑量使用烏司他丁抑止水解酶3～5 d；使用前列地爾和(或)紅花針改善微循環(huán),抑制血小板聚集,視患者動脈硬化程度使用7～10 d，必要時給予罌粟堿30 mg和(或)低分子肝素鈣2 500 IU/h。使用甲強龍(總量1.5～2.0 g)+抗人T細胞兔免疫球蛋白(ATG)(100 mg/d或50 mg/d)×(5～7) d 誘導；三聯(lián)免疫抑制方案他克莫司(FK506)或環(huán)孢霉素A(CsA)+ 霉酚酸酯(MMF)+潑尼松,圍手術(shù)期他克莫司全血谷濃度控制在10～12 μg/L,環(huán)孢霉素A全血濃度控制在280～320 μg/L。糖尿病腎病患者嚴格控制腎上腺皮質(zhì)激素用量，甲強龍總量1.0～1.5 g,潑尼松5～10 mg/d，低糖飲食同時應用胰島素治療。所有患者病情穩(wěn)定后開始服用降脂藥物、小劑量腸溶阿司匹林,戒煙酒。術(shù)后24或48 h，之后每隔3 d復查移植腎彩超，觀察其血流灌注情況。

1.4 結(jié)果 51例中25例(49.0%)術(shù)前彩超檢查發(fā)現(xiàn)髂血管硬化，未發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂血管硬化者靠術(shù)中探查確診。術(shù)中21例分離出硬化斑塊，大者約0.8 cm×0.6 cm，小者約0.4 cm×0.5 cm。術(shù)后46例患者腎功能在7～10 d內(nèi)恢復正常。移植腎功能延遲恢復(DGF)3例(5.9%)，術(shù)后行血液透析替代治療，22～34 d后尿量正常，36～44 d后血肌酐降至正常。發(fā)生急性排斥反應2例(3.9%), 1例應用甲強龍沖擊治療后逆轉(zhuǎn),1例經(jīng)甲強龍+肌復寧(25～50 mg/d連用2 d)后逆轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生情況：1例術(shù)后40 d移植腎動靜脈血栓形成，在行介入治療時死于肺栓塞；肺部感染4例,肝功能異常3例，均治愈；血糖升高3例,給予口服降糖藥物或胰島素治療；隨訪半年，未發(fā)生移植腎動脈或吻合口破裂出血、動脈瘤、狹窄等血管并發(fā)癥，血流灌注良好。

2 討論

2.1 尿毒癥患者與動脈血管硬化 尿毒癥患者存在許多致動脈粥樣硬化的危險因素，如高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，頸動脈粥樣硬化發(fā)生率可達28.72%, 60歲以上患者髂動脈硬化發(fā)生率高達100%[2-4]。在不嚴重影響下肢血供情況下髂動脈硬化或鈣化癥狀和體征往往不明顯，該組患者均無相關臨床癥狀。髂血管彩超能夠測定血管壁厚度、管腔內(nèi)徑、硬化斑塊大小和位置等初步信息，但存在假陰性，該研究陽性率僅為49.0%，最終仍需手術(shù)探查判斷髂血管硬化程度和部位，根據(jù)情況選擇吻合血管，以保證足夠的移植腎血液灌注，避免術(shù)后血管并發(fā)癥。

2.2 供腎動脈-髂動脈吻合血管的選擇 目前腎移植手術(shù)選擇髂內(nèi)動脈或髂外動脈移植效果差異無統(tǒng)計學意義[5]。作者認為，術(shù)中應常規(guī)行髂內(nèi)動脈探查，供腎是單支動脈情況下，條件適合首選髂內(nèi)動脈，原因有以下幾點：①應用髂外動脈遇有斑塊脫落時將會造成股動脈栓塞和下肢缺血，尤其是對于術(shù)前存在周圍動脈病變、高齡和糖尿病患者。②血管形態(tài)也會對手術(shù)產(chǎn)生影響，顯著扭曲會增加血管吻合難度，有可能造成術(shù)后移植腎動脈狹窄等并發(fā)癥。該組1例右側(cè)髂外動脈存在“S”形顯著扭曲，雖無硬化但仍放棄與其吻合。③供腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合符合血液流變學規(guī)律，可以獲得相對較高的腎灌注壓，術(shù)后危及生命的嚴重并發(fā)癥較少[6]。該組51例受者43例行供腎動脈-髂內(nèi)動脈端端吻合。髂主干較短、內(nèi)徑<3.5 mm且分支均硬化、腎動脈多支等情況下可應用髂外動脈。

2.3 硬化斑塊修剪技巧 髂內(nèi)動脈硬化時會變得粗硬，內(nèi)膜增厚，硬而脆，缺乏彈性，斷端常不整齊，內(nèi)膜伸出，有的血管內(nèi)膜有明顯的機化斑塊。修剪血管外膜不宜剝離過多，否則縫合時易碎裂。在分離髂內(nèi)動脈硬化斑塊時，注意避免損傷血管內(nèi)膜，防止血栓形成。斷端盡量要修得整齊，充分修剪，避開動脈硬化斑塊或舍棄部分硬化動脈段，確保移植效果。內(nèi)膜與硬化斑塊連接疏松時應先行斑塊剝除以免形成活瓣，沖洗干凈以避免動脈栓塞, 對連接疏松但不宜剝除的斑塊可以7-0血管縫線將其縫合固定在血管壁上,以避免形成假性動脈瘤。若主干長度≥6 cm，則直接剪除遠端2 cm的硬化動脈段修剪后吻合；若髂內(nèi)動脈主干長度≤4 cm、內(nèi)徑3.5～5.0 mm，可與內(nèi)徑適合、無硬化的分支吻合，即形成良好的成角，又避開硬化段。

2.4 動脈吻合技巧 輕柔準確的手術(shù)技巧是硬化斑塊血管吻合的關鍵，作者有以下體會：①連續(xù)或間斷吻合均可，可將髂內(nèi)動脈縱行剖開成舌狀或半剖開呈魚嘴樣，盡量利用供腎動脈腹主動脈瓣(Carrel瓣)或者供腎動脈壺腹擴大吻合口，內(nèi)膜完全外翻并采用大邊距(1.5～2.0 mm)吻合。②若供受體動脈大小匹配但都比較細小時，可將供腎動脈及受體髂內(nèi)動脈分別于6點、12點處縱行剖開呈斜坡樣吻合。③供腎帶腹主動脈片者，僅剖開受體髂內(nèi)動脈呈“V”字形，這種情況下外膜不會內(nèi)翻形成血栓引起梗阻和狹窄。④針穿過硬化斑塊時應選準位置和角度，盡量準確發(fā)力，不重復過針以避免斑塊松動；縫線張力不宜過緊，以防內(nèi)膜或斑塊撕裂后被血流卷起導致下肢栓塞或缺血[7]。

綜上所述，髂血管硬化尿毒癥患者腎移植術(shù)中應仔細修剪硬化斑塊，輕柔準確地行修剪后的供腎動脈-髂內(nèi)(髂外)動脈吻合；外科醫(yī)師要不斷體會，掌握對硬化髂血管的修剪和動脈吻合的各種技巧，從而獲到良好的移植效果。

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(2016-11-05收稿 責任編輯王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.04.031

*國家自然科學基金資助項目 U1204820;鄭州大學第一附屬醫(yī)院青年基金資助項目 2015-QN246