倪 敏 曹愛霖 王 卓 錢 皎△

1)第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433 2)上海市第十人民醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200072

·病例報告·

碘造影劑腦病1例報告

倪 敏1，2)曹愛霖1)王 卓1)錢 皎1)△

1)第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433 2)上海市第十人民醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200072

目的分析1例冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)中使用不同碘造影劑致不同程度造影劑腦病的不良反應(yīng)。方法對1例PCI術(shù)中使用不同碘造影劑致不同程度的造影劑腦病的臨床表現(xiàn)及治療方法進(jìn)行回顧性分析討論。結(jié)果通過結(jié)合患者既往史，評估碘造影劑的使用風(fēng)險并進(jìn)行用藥前合理預(yù)防，減輕患者使用碘造影劑致造影劑腦病的精神癥狀。結(jié)論碘造影劑致造影劑腦病的病因復(fù)雜，合理預(yù)防及積極治療能有效保障臨床使用碘造影劑的安全性。

碘造影劑；造影劑腦??；冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)

近年來，醫(yī)學(xué)成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于諸多領(lǐng)域，如CT增強(qiáng)掃描、腫瘤診斷、冠狀動脈和心腦血管造影等，隨著造影劑應(yīng)用的逐漸增多，造影劑相關(guān)不良反應(yīng)也越來越受到臨床關(guān)注。在諸多不良反應(yīng)中，造影劑腦病是一種罕見病癥，其臨床表現(xiàn)主要包括偏癱、癲癇、失語、皮質(zhì)盲癥、意識模糊、昏迷等精神癥狀[1]。我們對比同1例患者兩次使用不同碘造影劑行冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)過程中出現(xiàn)不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例，分析其臨床表現(xiàn)及治療方法。

1 病例資料

患者，女，64歲，1 a前因勞累后持續(xù)性胸骨壓榨性疼痛入院。既往有高血壓史10 a，糖尿病史5 a，平素使用厄貝沙坦降壓，胰島素控制血糖，自述血壓和血糖控制尚可。無吸煙、飲酒及吸毒史。入院檢查：BP 124/90 mmHg，P 72次/min，神志清，雙側(cè)瞳孔正常，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清。神經(jīng)?？茩z查無特殊。入院后輔助檢查：血生化未見明顯異常；肝腎功能正常；肌鈣蛋白1.739 ng/mL；頭部CT提示雙側(cè)額葉皮層下、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、半卵圓區(qū)多發(fā)腔隙灶；動脈CT示主動脈硬化、多發(fā)性冠狀動脈鈣化斑塊；心電圖示竇性心律，ST段抬高，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；心超示左心房增大，左心室依從性下降，左心室FS和EF分別為30%和60%。完善相關(guān)檢查后行冠狀動脈造影+支架植入術(shù)，術(shù)中保持平均收縮壓120 mmHg。造影提示前降支中段狹窄70%～80%，第一對角支中段彌漫性長病變，狹窄70%～85%，第一鈍緣支近段狹窄90%，左室后支遠(yuǎn)段狹窄80%～90%。患者術(shù)中使用160 mL碘普羅胺后出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、不應(yīng)答、肌力檢查不能完成等精神癥狀。緊急行頭顱MRI示雙側(cè)額葉皮層下、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、半卵圓區(qū)多發(fā)腔隙灶、腦梗灶右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗灶，無實(shí)質(zhì)出血和水腫。靜脈給予生理鹽水、納洛酮和呋塞米治療后神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂赑CI術(shù)后5 d出院，出院后維持阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀鈣治療。

近日，患者頻繁出現(xiàn)無誘因心前區(qū)疼痛，自述口服硝酸甘油可緩解，收入院行擇期PCI術(shù)。介于患者前次造影術(shù)中出現(xiàn)的精神癥狀，本次造影術(shù)前給予患者口服潑尼松龍40 mg，并將造影劑更換為160 mL的碘克沙醇。此次手術(shù)過程中，病人并未出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷癥狀，僅在手術(shù)后有持續(xù)1 h的眩暈感。患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，于PCI術(shù)后3 d出院。出院后維持阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀鈣治療。

2 討論

近年來，國內(nèi)外不斷有造影劑所導(dǎo)致的不良反應(yīng)報道，臨床上發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)主要有皮疹、顱內(nèi)出血、無菌性腦膜炎、造影劑腦病等[2-5]。而在這些不良反應(yīng)中，造影劑腦病發(fā)生率是比較罕見的。目前，關(guān)于造影劑腦病的高危人群尚不確定，通常認(rèn)為造影劑腎病的高危因素同樣也能促使造影劑腦病的發(fā)生，如高齡、男性、糖尿病、高血壓患者均是高危人群，合并有腎功能不全或其他可導(dǎo)致造影劑清除減弱或腦功能損傷的疾病，也是出現(xiàn)造影劑腦病的高危因素[6]。本文患者既往有高血壓、糖尿病史，且在雙側(cè)額葉皮層下、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、半卵圓區(qū)多發(fā)腔隙灶、腦梗死灶右側(cè)基底節(jié)區(qū)有腔梗灶，屬高危人群。因此更易出現(xiàn)造影劑腦病。

現(xiàn)有研究認(rèn)為造影劑腦病其主要發(fā)病機(jī)制有兩方面：(1)造影劑的物理性質(zhì)，如分子量、黏稠度、滲透性等，在不同程度上增加顱內(nèi)壓并改變了腦細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致腦細(xì)胞功能紊亂。在本文中，患者分別使用了兩種不同的造影劑，第1次造影使用的碘普羅胺是一類非離子二聚體造影劑，第2次使用的碘克沙醇是一類非離子型單體造影劑。與碘普羅胺相比，碘克沙醇具有更低的黏稠度與滲透壓，對顱內(nèi)壓及血腦屏障的影響更小[7]。此外，患者術(shù)前進(jìn)食少，血容量相對不足，短時間內(nèi)介入治療應(yīng)用大量造影劑，造成血液內(nèi)滲透壓偏高，破壞大腦微環(huán)境。(2)造影劑本身具有神經(jīng)毒性，直接對腦細(xì)胞造成損傷。當(dāng)主要影響到額葉和顳葉時，患者可表現(xiàn)為精神癥狀[8]。本文患者術(shù)前CT示雙側(cè)額葉腔梗，該處的血腦屏障受損，造影劑更易通過受損的血腦屏障，降低腦組織的防御功能，引起腦組織的變態(tài)反應(yīng)。

造影劑腦病是一種由于使用血管造影劑而導(dǎo)致的急性、自限性、預(yù)后良好的短暫神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。對其預(yù)防是重點(diǎn)，首先，應(yīng)重視術(shù)前造影劑過敏實(shí)驗(yàn)，并進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估，對于過敏實(shí)驗(yàn)陽性及高危人群，應(yīng)采取預(yù)防策略，如使用皮質(zhì)醇激素(如地塞米松)；其次，術(shù)中盡量減少造影劑的使用量，降低注入濃度及注入速度；另外，在造影劑的選擇上，對于高危人群，盡量選擇非離子型低滲透性造影劑。需要明確的是，術(shù)前預(yù)防用藥只是可能減少造影劑腦病的發(fā)生，或減輕其反應(yīng)輕重程度，并不能完全防止其發(fā)生。因此，術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)密切觀察患者精神癥狀，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)積極分析原因，及時對癥處理，如應(yīng)用皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)、應(yīng)用脫水利尿藥促進(jìn)其排泄以及水化療法等進(jìn)行積極治療。

[1] Leong S，F(xiàn)anning NF．Persistent neurological deficit from iodinated contrast encephalopathy following intracranial aneurysm coiling．A case report and review of the literature[J]．Interv Neuroradiol，2012，18(1)：33-41．

[2] Suess O，Stendel R，Baur S，et al．Intracranial haemorr-hage following lumbar myelography：case report and review of the literature[J]．Neuroradiology，2000，42(3)：211-214．

[3] Romesburg J，Ragozzino M．Aseptic meningoencephalitis after iohexol CT myelography[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2009，30(5)：1 074-1 075．

[4] Chisci E，Setacci F，de Donato G，et al．A case of contrast-induced encephalopathy using iodixanol[J]．J Endovasc Ther，2011，18(4)：540-544．

[5] Niimi Y，Kupersmith MJ，Ahmad S，et al．Cortical blindness，transient and otherwise，associated with detachable coil embolization of intracranial aneurysms[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(3)：603-607．

[6] Kocabay G，Karabay CY，Kalayci A，et al．Contrast-induced neurotoxicity after coronary angiography[J]．Herz，2014，39(4)：522-527．

[7] Wilson AJ，Evill CA，Sage MR．Effects of nonionic contrast media on the blood-brain barrier．Osmolality versus chemotoxicity[J]．Invest Radiol，1991，26(12)：1 091-1 094．

[8] Yue XY，Li ZR，Xi GM．Iohexol induced three cases of acute mental disorders[J]．Chinese Journal of Psychiatry，2007，40 (1)：14．

(收稿2017-05-10)

責(zé)任編輯：王喜梅

R742

A

1673-5110(2017)18-0103-02

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.033

上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計劃項目(編號：20165ZB0303-01)

△通信作者：錢皎(1981—)，博士，主管藥師，臨床藥師。研究方向：抗凝藥物治療。Email：qianjiaosmmu@163.com