田新平 曾小峰

●述評(píng)

加強(qiáng)痛風(fēng)的長(zhǎng)期規(guī)范化管理改善痛風(fēng)患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后

田新平 曾小峰

痛風(fēng)是一種經(jīng)典、古老的風(fēng)濕病，是由單鈉尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)引起的晶體性關(guān)節(jié)炎，與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。臨床上表現(xiàn)為急性發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛，常伴有血尿酸水平升高，在臨床上不僅可以造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致殘疾，還可累及重要臟器致器官功能異常，如腎臟功能的不可逆損傷，最終導(dǎo)致腎衰竭，還常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等[1-3]。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，被稱為“痛中之王”。來(lái)自國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（Chinese rheumatism data center，CRDC）的數(shù)據(jù)顯示，在痛風(fēng)發(fā)作期間，有79%的患者會(huì)因疼痛和需住院治療而不能堅(jiān)持正常工作，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，由此帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)更是不容忽視。因此，加強(qiáng)對(duì)痛風(fēng)患者的長(zhǎng)期管理，積極控制和減少痛風(fēng)的急性發(fā)作十分必要。近年來(lái)隨著我國(guó)痛風(fēng)發(fā)病率的急劇升高，痛風(fēng)已成為常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，但由于對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)不足，在臨床上誤診、漏診者屢見(jiàn)不鮮，此外，由于大多數(shù)痛風(fēng)患者在發(fā)作間歇期無(wú)癥狀，痛風(fēng)發(fā)作間歇期的治療往往被患者所忽視，因此有必要規(guī)范痛風(fēng)的診治和管理。

1 我國(guó)痛風(fēng)的流行病學(xué)變化趨勢(shì)

隨著我國(guó)的改革開(kāi)放，人民的生活水平有了大幅度提高，飲食習(xí)慣也從延續(xù)了多個(gè)世紀(jì)的以蔬菜和粗糧為主的“粗茶淡飯”轉(zhuǎn)向與國(guó)際接軌的“高蛋白、高熱量”的西方快餐式餐飲，生活方式也從以前的“慢節(jié)奏、出行都靠?jī)蓷l腿”的習(xí)慣轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴翱旃?jié)奏、壓力大、靜坐、出行依靠交通工具”為突出特點(diǎn)的“現(xiàn)代化”生活模式，這些改變導(dǎo)致我國(guó)人群的三大代謝發(fā)生顯著的變化，突出表現(xiàn)為高血壓、高血脂、心腦血管病的發(fā)病率陡增，成為我國(guó)人民健康的主要?dú)⑹?。與此相伴發(fā)的另一個(gè)突出問(wèn)題就是近25年來(lái)我國(guó)高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生率急劇升高，使痛風(fēng)這一傳統(tǒng)概念中的“富貴病”快速步入普通人群。20世紀(jì)80年代初，方圻等的調(diào)查顯示，我國(guó)男性高尿酸血癥的患病率僅為1.4%，女性為1.3%；90年代中期以后的調(diào)查顯示，我國(guó)男性高尿酸血癥患病率為8.2%～19.8%，女性為5.1%～7%[4]；十年間上升了10倍，與之相伴隨的是我國(guó)痛風(fēng)發(fā)病率的快速攀升。另一個(gè)突出的現(xiàn)象是我國(guó)痛風(fēng)的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)，來(lái)自CRDC的數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)痛風(fēng)發(fā)病的平均年齡為49.76歲。

2 我國(guó)痛風(fēng)患者的隨診率低，治療依從性差

絕大多數(shù)痛風(fēng)患者在發(fā)作間歇期均存在高尿酸血癥，高尿酸血癥患者在一定的誘因存在下會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作，因此從病程上痛風(fēng)可分為急性發(fā)作期和發(fā)作間歇期，由于急性發(fā)作期癥狀突出，因此容易引起患者和醫(yī)生的重視，因此既往的關(guān)注均集中在急性發(fā)作期的控制上。來(lái)自CRDC的數(shù)據(jù)顯示，45.2%的患者是因?yàn)槌霈F(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作才去就診，絕大多數(shù)患者不會(huì)在發(fā)作間歇期就診。但實(shí)際上在無(wú)痛風(fēng)發(fā)作的間歇期存在的高尿酸血癥不僅是痛風(fēng)發(fā)作的基礎(chǔ)，也與其他一些重大慢性疾病密切相關(guān)，如心腦血管事件、糖尿病等，對(duì)人類健康的威脅遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于痛風(fēng)急性發(fā)作，因此對(duì)痛風(fēng)患者間歇期高尿酸血癥的控制具有更重要的臨床意義，不僅對(duì)預(yù)防痛風(fēng)的急性發(fā)作至關(guān)重要，對(duì)減少心腦血管意外發(fā)生的重要性也不言而喻。

但由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，痛風(fēng)發(fā)作間歇期的管理和對(duì)高尿酸血癥的達(dá)標(biāo)控制一直被忽視。國(guó)際上由不同學(xué)術(shù)團(tuán)體制定的痛風(fēng)管理專家建議或指南中均非常強(qiáng)調(diào)對(duì)痛風(fēng)間歇期高尿酸血癥的控制，要求將尿酸水平控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，對(duì)有痛風(fēng)石的患者要控制在300μmol/L（5mg/dl）以下，即高尿酸血癥的“達(dá)標(biāo)”治療。據(jù)CRDC對(duì)6 814例痛風(fēng)患者的注冊(cè)研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)痛風(fēng)患者治療3個(gè)月的血尿酸水平達(dá)標(biāo)率只有29.12%，6個(gè)月的血尿酸水平達(dá)標(biāo)率也僅有38.20%，而與血尿酸水平達(dá)標(biāo)治療密切相關(guān)的隨訪率更是低到令人擔(dān)憂的地步。CRDC的數(shù)據(jù)顯示，2015年痛風(fēng)急性發(fā)作1個(gè)月后，患者的隨訪率為19.5%，2016年也僅為20.7%，幾乎無(wú)改善；2015年痛風(fēng)患者6個(gè)月的隨訪率僅為1.6%，2016年為3.9%，稍有改善?？梢钥闯?，我國(guó)痛風(fēng)患者在發(fā)作間歇期的隨訪率處于非常低的水平，與對(duì)痛風(fēng)患者長(zhǎng)期管理、嚴(yán)格控制高尿酸血癥、使血尿酸水平達(dá)到達(dá)標(biāo)治療的要求相距甚遠(yuǎn)。一方面是患者對(duì)疾病間歇期的重視不夠，治療依從性差，另一方面也與廣大醫(yī)務(wù)工作者自身對(duì)這類慢性疾病的長(zhǎng)期管理意識(shí)差、對(duì)患者的宣教不夠，以及對(duì)血尿酸水平的嚴(yán)格控制是預(yù)防急性發(fā)作的關(guān)鍵的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。因此加強(qiáng)對(duì)廣大患者的教育，提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)高尿酸血癥達(dá)標(biāo)治療和痛風(fēng)患者間歇期治療的認(rèn)識(shí)水平、加強(qiáng)對(duì)痛風(fēng)患者的隨訪十分必要。

3 堅(jiān)持痛風(fēng)患者的規(guī)范化管理是實(shí)現(xiàn)痛風(fēng)達(dá)標(biāo)治療的關(guān)鍵

痛風(fēng)發(fā)病率逐漸升高和年輕化是一個(gè)世界性的健康問(wèn)題，高尿酸血癥不僅會(huì)增加痛風(fēng)的發(fā)生率，還與心腦血管疾病等有關(guān)，因此在未發(fā)生痛風(fēng)前積極控制血尿酸水平，達(dá)到達(dá)標(biāo)治療，在痛風(fēng)發(fā)作期積極治療，減緩癥狀，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間，不僅能起到防止或減少痛風(fēng)發(fā)作的作用，提高患者的生活質(zhì)量，還可以降低心腦血管事件的發(fā)生率，是“治未病”的最好體現(xiàn)，這需要廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐工作中貫徹和執(zhí)行高尿酸血癥的達(dá)標(biāo)治療、預(yù)防和控制痛風(fēng)急性發(fā)作的宗旨，要做到這一點(diǎn)，需要有一個(gè)指導(dǎo)原則，因此在我國(guó)制定痛風(fēng)的管理共識(shí)勢(shì)在必行，使痛風(fēng)的長(zhǎng)期規(guī)范化管理有理可依，有證可循。另外，由于痛風(fēng)患者存在發(fā)作期和無(wú)臨床癥狀的間歇期，大多數(shù)患者并不了解長(zhǎng)期隨診的重要性，在未出現(xiàn)發(fā)作時(shí)應(yīng)該去哪個(gè)科室就診，給痛風(fēng)的長(zhǎng)期連續(xù)管理帶來(lái)了困難。在這種精神的指導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)針對(duì)我國(guó)痛風(fēng)管理中的問(wèn)題，采用推薦分析、制定和評(píng)估分級(jí)（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果，參照國(guó)際有關(guān)痛風(fēng)與高尿酸血癥的診療共識(shí)，制定了符合我國(guó)臨床實(shí)際情況的“2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南”（以下簡(jiǎn)稱指南）[5]，首次引入2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，將如何恰當(dāng)使用影像學(xué)技術(shù)(高頻超聲和雙源CT)輔助診斷引入推薦意見(jiàn)，為痛風(fēng)患者生活方式干預(yù)措施提供直接證據(jù)支持，此外，本指南還整合利用了來(lái)自CRDC的大數(shù)據(jù)資料，并明確提出痛風(fēng)急性發(fā)作期藥物治療的時(shí)間點(diǎn)，為我國(guó)廣大風(fēng)濕科醫(yī)師乃至其他相關(guān)學(xué)科的臨床醫(yī)師提供對(duì)痛風(fēng)患者長(zhǎng)期診治與管理的依據(jù)，這必將大大推動(dòng)我國(guó)痛風(fēng)患者的達(dá)標(biāo)治療，預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作，改善高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

[1]Richette P,Bardin T.Gout[J].Lancet,2010,375(9711):318-328. doi:10.1016/S0140-6736(09)60883-7.

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[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(11):892-899.doi:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016. 11.019.

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華內(nèi)科雜志》2016年第55卷第11期）

100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

曾小峰，E-mail：xiaofeng.zeng@cstar.org.cn