邱美珍

(南平市第二醫(yī)院藥劑科，福建 南平 354200)

臨床藥師參與內(nèi)分泌科藥物治療的藥學(xué)實(shí)踐

邱美珍*

(南平市第二醫(yī)院藥劑科，福建 南平 354200)

目的:了解南平市第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)內(nèi)分泌科臨床常見用藥問題，探討臨床藥師在促進(jìn)合理用藥中的作用。方法：臨床藥師針對內(nèi)分泌科工作中實(shí)際案例，從優(yōu)化治療方案、關(guān)注特殊人群用藥、避免藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和處理等方面實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師通過參與臨床治療，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化了治療方案，解決了實(shí)際用藥問題，提高了合理用藥水平。結(jié)論：臨床藥師參與臨床實(shí)踐能提高臨床治療效果，促進(jìn)臨床合理用藥。

臨床藥師； 內(nèi)分泌； 案例； 合理用藥

開展臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向[1]。2015年，南平市第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床藥師開始在內(nèi)分泌科開展臨床藥學(xué)工作，運(yùn)用專業(yè)知識參與臨床藥物治療，在提高藥物治療安全性和有效性等方面發(fā)揮了積極作用?，F(xiàn)通過分析臨床藥師在內(nèi)分泌科參與臨床治療中發(fā)現(xiàn)和解決的部分問題，探討其在藥學(xué)實(shí)踐中的作用，報(bào)告如下。

1 協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化治療方案

1.1優(yōu)化降糖方案

某男性患者，52歲，體質(zhì)量70 kg，體表面積1.73 m2，因“反復(fù)口干、多飲7年，癥狀加重1周”入院治療。入院尿常規(guī)檢查：尿蛋白(+++)，尿糖(++)，尿酮體(-)。腎功能檢查：尿素氮23 mmol/L，血肌酐320 μmol/L，24 h尿白蛋白排泄率341 μg/min。肝功能檢查：血清白蛋白30 g/L，氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素均在正常范圍。血糖檢查：空腹血糖12 mmol/L，餐后血糖16 mmol/L，糖化血紅蛋白含量(HbAlc)10.5%。入院診斷：2型糖尿??；糖尿病腎?、羝?。入院后，臨床醫(yī)師給予格列吡嗪緩釋片10 mg、1日2次、口服，二甲雙胍緩釋片0.5 g、1日2次、口服。臨床藥師審核醫(yī)囑時(shí)認(rèn)為該患者選用口服降糖藥應(yīng)慎重，對治療方案的合理性進(jìn)行分析：(1)患者為糖尿病腎?、羝?，進(jìn)一步計(jì)算患者的腎小球?yàn)V過率(eGFR)為32 ml/(min·1.73 m2)，《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識》中建議，eGFR <45 ml/(min·1.73 m2)者禁用二甲雙胍[2]；(2)患者空腹血糖、餐后血糖、HbAlc均較高，表明其糖代謝嚴(yán)重紊亂，故不應(yīng)繼續(xù)口服格列吡嗪片+二甲雙胍片，建議改為胰島素強(qiáng)化治療。臨床醫(yī)師采納，將治療方案改為甘精胰島素10 IU，于每晚21:00皮下注射；生物合成人胰島素注射液1日3次(早12 U、中8 U、晚10 U)，根據(jù)空腹血糖調(diào)整甘精胰島素用量，根據(jù)餐后血糖調(diào)整生物合成人胰島素用量。7 d后，患者血糖控制基本達(dá)標(biāo)，為提高患者出院后用藥依從性作準(zhǔn)備，需把“一長三短”的胰島素強(qiáng)化方案調(diào)整為依從性好且適合患者的其他降糖方案。臨床藥師考慮到瑞格列奈可應(yīng)用于慢性腎?、?、Ⅳ期或腎臟移植、透析者，且無需調(diào)整劑量[3-4]，適合患者出院帶藥及長期使用，故建議醫(yī)師將治療方案改為甘精胰島素聯(lián)合瑞格列奈。臨床醫(yī)師采納，根據(jù)患者血糖和胰島素用量將治療方案調(diào)整為甘精胰島素16 IU+瑞格列奈片2 mg、1日3次、口服。2 d后，患者空腹血糖6.5～7 mmol/L、餐后血糖7.8～10 mmol/L，血糖控制平穩(wěn)后出院。

由上可見，臨床抗糖尿病藥種類繁多，每種藥物的作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)不同，臨床應(yīng)用時(shí)需注意。我院常用藥物為格列吡嗪緩釋片、格列喹酮片、格列美脲片、二甲雙胍緩釋片、瑞格列奈片、阿卡波糖片等，臨床藥師應(yīng)為臨床醫(yī)師提供種類、劑量調(diào)整的相關(guān)藥學(xué)服務(wù)[5]，以減少藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)的發(fā)生。

1.2優(yōu)化抗菌藥物治療方案

某女性患者，64歲，因“左下肢破潰疼痛1周”入院治療?；颊呒韧刑悄虿∈?年、癲癇病史15年，入院診斷為糖尿病伴左下肢感染，給予頭孢噻肟抗感染治療；送檢潰瘍面滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌(+)，對左氧氟沙星、阿米卡星、頭孢他啶、哌拉西林、頭孢哌酮舒巴坦、氨曲南、亞胺培南敏感。臨床藥師分析后認(rèn)為，銅綠假單胞菌具有多重耐藥性[6]，頭孢噻肟對其無抗菌活性，為用藥不適宜；患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，左氧氟沙星和亞胺培南可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜選用；哌拉西林、氨曲南未進(jìn)入我院抗菌藥物品種目錄內(nèi)；我院雖有哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等復(fù)方制劑，但他唑巴坦、舒巴坦能產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶[7]，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑并不能增加哌拉西林、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌的抗菌活性，故不宜選用；頭孢他啶對假單胞菌的作用強(qiáng)于其他β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗菌藥物[8]。綜合分析患者病情、年齡及經(jīng)濟(jì)狀況，臨床藥師建議臨床醫(yī)師加強(qiáng)血糖控制；將頭孢噻肟調(diào)整為頭孢他啶，足劑量、足療程應(yīng)用。臨床醫(yī)師接受建議。應(yīng)用頭孢他啶治療3 d后，患者潰瘍面明顯好轉(zhuǎn)，2周后痊愈出院。

由上可見，糖尿病患者易合并感染，常需應(yīng)用抗菌藥物抗感染治療，不同抗菌藥物的抗菌譜不同，臨床醫(yī)師需及時(shí)針對患者病情完善及調(diào)整抗菌藥物治療方案，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，促進(jìn)抗感染藥的合理應(yīng)用[9]。

2 特殊人群用藥

某女性患者，86歲，體質(zhì)量44.3 kg，血肌酐101.4 μmol/L，因“乏力、頭暈10年，再發(fā)1周”入院治療。入院診斷：甲狀腺功能減退癥；冠心病，心功能3級；慢性腎功能不全。入院后，給予患者瑞舒伐他汀鈣片治療冠心病。臨床藥師審核醫(yī)囑后認(rèn)為，該患者高齡合并慢性腎功能不全，肌酐清除率24.5 ml/min；瑞舒伐他汀鈣片的說明書中明確指出，肌酐清除率<30 ml/min時(shí)禁用。臨床藥師建議給予阿托伐他汀鈣片，因其藥品說明書明確指出，腎臟疾病不會影響藥物的血漿濃度，且不會影響調(diào)脂效果，患者無需調(diào)整劑量。臨床醫(yī)師采納。

某女性患者，85歲，因“糖尿病合并慢性支氣管炎伴感染”入院治療，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5 g、1日1次、靜脈滴注。臨床藥師審核醫(yī)囑后認(rèn)為，頭孢哌酮舒巴坦鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，半衰期短，需1日給藥2次方能達(dá)到有效血藥濃度，故該治療方案為給藥頻次不適宜；該患者肌酐126.9 μmol/L、肌酐清除率20 ml/min，故應(yīng)將頭孢哌酮舒巴坦鈉調(diào)整為1次1.5 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注。臨床醫(yī)師采納。治療10 d后，患者感染得到控制，病情好轉(zhuǎn)出院。

某男性患者，38歲，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)217 U/L，因“2型糖尿病，口干、多飲再發(fā)1周”入院治療。入院后給予鹽酸吡格列酮片30 mg、1日1次、口服。臨床藥師審核醫(yī)囑后認(rèn)為，患者入院前已存在肝功能異常，ALT超過正常高限的4倍。鹽酸吡格列酮片的藥品說明書明確指出，嚴(yán)重肝功能異常者禁用該藥，如患者有活動性肝疾病的臨床證據(jù)或ALT水平超過正常高限的2.5倍，也應(yīng)避免應(yīng)用，故建議停用鹽酸吡格列酮片。臨床醫(yī)師采納建議，改為胰島素治療。

由上可見，多數(shù)藥物需通過肝臟代謝再由腎臟排泄，如患者肝、腎功能不全則會直接影響藥物的療效，甚至引發(fā)ADR，臨床醫(yī)師應(yīng)在關(guān)注治療效果的同時(shí)關(guān)注ADR發(fā)生情況，臨床藥師應(yīng)協(xié)助臨床醫(yī)師加強(qiáng)用藥監(jiān)測，提高用藥安全性[10]。

3 藥物相互作用

某女性患者，62歲，因“ 口干、多飲10余年，嘔吐4 d”入院治療。入院診斷: 糖尿病酮癥酸中毒；嘔吐原因待查；腦梗死。入院后，給予硫酸氫氯吡格雷片50 mg、1日1次、口服，奧美拉唑腸溶膠囊20 mg、1日1次、口服。臨床藥師審核醫(yī)囑后認(rèn)為，奧美拉唑腸溶膠囊與硫酸氫氯吡格雷片存在潛在的不良相互作用，可使硫酸氫氯吡格雷片的療效降低，增加心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)[11]，依據(jù)《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》，建議臨床醫(yī)師使用對氫氯吡格雷影響較小的質(zhì)子泵抑制劑(如泮托拉唑、雷貝拉唑)或使用H2受體拮抗劑(如雷尼替丁、法莫替丁等)[12]，臨床醫(yī)師接受建議。后經(jīng)查實(shí)，患者嘔吐為糖尿病酮癥酸中毒所致，經(jīng)降糖、補(bǔ)液、消除酮體等處理后癥狀緩解，故停用質(zhì)子泵抑制劑。

某男性患者，70歲，因“口干、多飲10余年， 咳嗽咳痰1周”入院治療。入院診斷: 2型糖尿??；支氣管擴(kuò)張伴感染，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注抗感染，復(fù)方甘草合劑10 ml、1日3次、口服止咳化痰。臨床藥師審核醫(yī)囑后認(rèn)為，頭孢哌酮化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有特殊基團(tuán)“甲巰四氮唑”，能抑制乙醇脫氫酶的活性，若用藥期間飲酒或同用含有乙醇的藥物可使血液中乙醛聚集，出現(xiàn)“雙硫侖樣反應(yīng)”[13]，而復(fù)方甘草合劑中含有乙醇，故兩者不宜聯(lián)合應(yīng)用；復(fù)方甘草合劑的甘草中含有甘草酸，水解后有糖皮質(zhì)激素作用，會導(dǎo)致血糖升高，不宜用于糖尿病患者。故臨床藥師建議停用復(fù)方甘草合劑，選用蘇黃止咳膠囊及桉檸蒎腸溶軟膠囊止咳化痰，臨床醫(yī)師采納。

由上可見，聯(lián)合用藥在臨床較為常見，用藥合理可增強(qiáng)療效或降低ADR，反之則可導(dǎo)致降低療效或增加毒性，加重病情[14]。臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮自身特長，綜合運(yùn)用各方面知識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良相互作用，提高治療效果，減少ADR。

4 ADR監(jiān)測和處理

某女性患者，18歲，因“反復(fù)口干、多飲3年余，再發(fā)3 d，加劇半日”入院治療。入院診斷: 1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒；尿路感染。入院后，臨床醫(yī)師積極給予糾酸、補(bǔ)液、降糖等治療，同時(shí)給予左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3 g、1日1次、靜脈滴注抗感染。用藥約10 min后，患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、心慌、胸悶。臨床藥師分析后認(rèn)為，上述癥狀可能為左氧氟沙星氯化鈉注射液引起的過敏反應(yīng)，建議立即停用該藥，并給予吸氧，應(yīng)用異丙嗪注射液、地塞米松注射液對癥處理，后患者癥狀逐漸緩解。

由上可見，ADR監(jiān)測也是臨床藥師深入臨床進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容。臨床藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)、判斷ADR，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行處理，可確保患者用藥的有效性、安全性。

5 結(jié)論

我院內(nèi)分泌科以老年患者居多，該類患者常合并多種基礎(chǔ)疾病、聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，治療有一定困難，且易發(fā)生ADR，故臨床藥師深入臨床進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)具有重要意義。上述案例只是臨床藥師工作中發(fā)現(xiàn)和解決的一小部份，但也在一定程度上說明，臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化治療方案可以促進(jìn)臨床合理用藥。

開展臨床藥學(xué)工作的過程，是不斷學(xué)習(xí)和提高自身水平的過程，臨床藥師需要不斷豐富理論知識、加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通與交流，堅(jiān)持深入臨床，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，以保障用藥安全、提高合理用藥水平，體現(xiàn)自身價(jià)值[15]。

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PharmaceuticalPracticeforDrugTreatmentinDepartmentofEndocrinologybyClinicalPharmacists

QIU Meizhen

(Dept.of Pharmacy, Nanping Municipal the Second Hospital, Fujian Nanping 354200, China)

OBJECTIVE: To investigate the common drug problems in department of endocrinology from Nanping Municipal the Second Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to probe into the role of clinical pharmacists in promoting rational drug application. METHODS: Combined with actual cases in department of endocrinology, the clinical pharmacists provided pharmaceutical care from the aspect of optimization of treatment regimen, attention of special crowd medication, avoiding of drug interactions, monitoring and control of adverse drug reactions, etc. RESULTS: Through participating in clinical treatment, assisting the clinicians to formulate and optimize the treatment regimen, the clinical pharmacists solved the actual medication problems and improved the level of rational drug application in clinic. CONCLUSIONS: Participation of clinical pharmacists in pharmaceutical practice can improve the clinical treatment effects, and promote the rational drug application in clinic.

Clinical pharmacists; Endocrinology; Cases; Rational drug application

R969.3

A

1672-2124(2017)09-1280-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.045

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail: jsfxwzswzs@163.com

2017-03-21)