杜春輝，趙艷玲，趙慶國

(解放軍第302醫(yī)院藥學部，北京 100039)

抗結核藥致急性多器官功能損傷1例Δ

杜春輝*，趙艷玲，趙慶國#

(解放軍第302醫(yī)院藥學部，北京 100039)

利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇均為抗結核的一線用藥，因其作用機制的協(xié)同作用常聯(lián)合用藥。研究結果顯示，上述3種藥物中，除乙胺丁醇未見有致肝損傷的報道外，利福平、吡嗪酰胺均有肝毒性，利福平還有一定的腎毒性?？菇Y核藥引起肝、腎損傷多在用藥2個月內出現，也有遲發(fā)致6個月后發(fā)病的案例[1-2]，其中以利福平與吡嗪酰胺最為常見，其次為異煙肼與氨基水楊酸鈉[3]。目前，有聯(lián)合應用利福平、異煙肼和吡嗪酰胺致肝毒性及偶爾致死、爆發(fā)性肝衰竭的報道[4]，也有利福平高劑量、間歇治療(600～1 200 mg/d)引起間質性腎炎[5]、腎衰竭[6]的報道，但利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇3種藥物均未見有在常規(guī)治療劑量下致多器官功能損傷的報道[7-8]?，F就解放軍第302醫(yī)院(以下簡稱“我院”)發(fā)生的1例抗結核藥引起急性多器官功能損傷的病例進行簡要分析。

1 病例資料

某18歲男性患者，體質量71.8 kg，身高172 cm，于2014年7月體檢時首次發(fā)現“肺結核”后，開始規(guī)律服用利福平膠囊(600 mg、1日1次)、吡嗪酰胺片(1 500 mg、1日1次)和乙胺丁醇片(1 000 mg、1日1次)聯(lián)合抗結核治療，并服多烯磷脂酰膽堿膠囊(228 mg、1日3次)保肝治療，上述藥品生產企業(yè)及批號均不詳。自2014年7月起始治療至2015年1月(時長6個月，約1個療程)，服藥依從性良好，自訴服藥期間定期監(jiān)測肝功能未見明顯異常。2015年1月中旬，患者突然出現發(fā)熱，實驗室檢查結果提示“肝功能異常”(具體不詳)；2015年1月19日因“發(fā)熱、意識障礙”就診于某三級甲等醫(yī)院，實驗室檢查結果提示“血乳酸>15 mmol/L，嚴重代謝性酸中毒，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平明顯增高”(具體不詳)，診斷為“感染性休克、多臟器功能衰竭等”，給予“氣管插管、抗感染、糾正休克、持續(xù)血液凈化”等治療，癥狀有所好轉，10 d后拔除氣管插管，住院期間監(jiān)測肝功能提示膽紅素進行性增高，考慮“肝衰竭、腎衰竭”。2015年1月30日為進一步診治來我院，急診以“肝功能異常原因待查、肝衰竭”收住重癥加強護理病房 (intensive care unit,ICU)。患者入院時神清、精神可、面色萎黃、皮膚鞏膜重度黃染，小便深黃。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)129/74 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；雙肺呼吸音粗，腹部飽滿，撲翼樣震顫可疑陽性。B超和CT檢查提示肝實質彌漫性損傷、肝硬化、脾大、腹水，膽汁淤積、膽囊炎改變，雙腎增大、腎實質回聲增強，左肺結節(jié)。實驗室檢查：ALT 181 U/L、AST 72 U/L、總膽紅素271.4 μmol/L、直接膽紅素214.1 μmol/L、白蛋白29 g/L、凝血酶原活動度48.7%、血清氨離子濃度33.90 μmol/L、血肌酐254 μmol/L、血尿素29.46 mmol/L。入院時各種病毒性肝炎感染指標、自身免疫系列檢查結果均為陰性。臨床診斷：急性黃疸型肝炎；藥物性肝損傷可能性大；急性腎損傷；肺結核；肺部感染；膽囊炎；腹水。入院后因高度懷疑抗結核藥所致急性肝及其他器官功能損傷，遂暫停使用所有抗結核藥，臥床休息；給予人血白蛋白注射液(進口)(10 g、每12 h給藥1次、共18 d)補充蛋白質和熱量；給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉(3 g、每8 h給藥1次、共15 d)聯(lián)合注射用醋酸卡泊芬凈(70 mg+35 mg、1日1次、共7 d)抗感染治療；給予注射用還原型谷胱甘肽(1.8 g、1日1次、共18 d)、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(1 g、1日1次、共18 d)、異甘草酸鎂注射液(150 mg、1日1次、共18 d)等保肝治療；給予注射用特利加壓素(1 mg、每12 h給藥1次、共6 d)改善腎灌注。經積極治療，患者肝、腎功能均恢復良好，肺部感染逐漸控制，病情穩(wěn)定后于2015年2月18日順利出院。入院時患者無咳嗽咳痰等結核病臨床表現，“結核金標”、痰菌涂片等檢查結果均為陰性，X線檢查未見明顯結核病灶，結合患者之前定期復查的結果，提示該患者結核感染在此次入院前已治愈[9]，且已完成了新肺結核患者6個月的療程，遂出院未再繼續(xù)給予抗結核藥治療。

2 討論

2.1診斷

該患者為青年男性，個人生活習慣良好，無煙酒史，家族史和既往史均無任何傳染病，各項檢查排除嗜肝、非嗜肝病毒感染、自身免疫性疾病等原因。自2014年7月開始服用利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合抗結核治療，6個月后出現肝功能異常，隨后迅速發(fā)展為急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、急性腎衰竭、意識障礙(中樞神經系統(tǒng))、嚴重代謝性酸中毒(代謝系統(tǒng))以及感染性休克(循環(huán)系統(tǒng))等多器官功能損傷，用藥史與疾病發(fā)作有明確的時間關系，“藥物性多臟器功能衰竭”的診斷(外院診斷)合理。

2.2作用機制

抗結核藥所致藥物性肝損傷大致分為可預見性的劑量依賴性肝損傷和不可預見性的特異質性肝損傷，前者是由藥物及其代謝產物對肝臟的直接毒性作用所致，以急性帶狀肝細胞壞死為主，個體發(fā)生率高，高齡、酗酒、營養(yǎng)不良、合并基礎肝病和人 類免疫缺陷病毒感染等是高危因素；后者屬于超敏反應，[8]肖政，尹雄章，黃澤中，等.門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病30例[J].醫(yī)藥導報，2013，32(5):623-625.

[9]中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診治指南：2012年版[J].中華臨床感染病雜志，2012，5(6):321-327.

[10] EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure[J].Clinical Practice Guidelines，2017，66: 1047-1081.

[11] Hemostatic Disorders Associated with Hepatobiliary Disease[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract，2016, 47(3):601-615.

[12] The coagulopathy of liver disease: does vitamin K help?[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2013, 24 (1):10-17.

[13] 黃瑾，王玲，曾建強，等.維生素K1在肝硬化失代償患者中應用的藥學監(jiān)護[J].中國新藥雜志，2009，18(1): 181-182.

[14] 李今女.門冬氨酸鳥氨酸與維生素K1存在配伍禁忌[J].醫(yī)學信息：中旬刊，2010，5(9):2434.

R969.3；R978.3

A

1672-2124(2017)09-1171-02

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.007

軍隊十二五面上課題(No.CWS11C164)

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：duchunhui 78@163.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：zhaoqg 302@163.com

2017-08-02))