周淑娟

(鄭州市第六人民醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450000)

16 800張門診處方點評與分析

周淑娟*

(鄭州市第六人民醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450000)

目的：了解鄭州市第六人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診處方基本情況，為臨床合理用藥提供參考。方法：選擇2016年1—12月門診處方，每月隨機(jī)抽取1 400張，共16 800張，對處方的基本情況和不合理處方類型進(jìn)行分析。結(jié)果：16 800張門診處方中，處方平均用藥品種數(shù)為1.7種、抗菌藥物使用率為7.30%、注射劑使用率為34.20%、國家基本藥物使用率為40.20%、藥品通用名使用率為100%、處方平均銷售金額為153.7元。不合理處方556張(占3.31%)，分別為不規(guī)范處方(106張，占19.06%)、用藥不適宜處方(431張，占77.52%)、超常處方(19張，占3.42%)。結(jié)論：我院門診處方基本合理，但仍存在一定的不合理情況，應(yīng)從各方面加大對不合理處方的干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

門診處方； 處方點評； 處方分析； 合理用藥

處方點評的目的是提高醫(yī)院處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、保障醫(yī)療安全，其為發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一。為了解鄭州市第六人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)臨床用藥存在或潛在的問題，制訂并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，提高醫(yī)師臨床藥物治療水平以及藥師的審方能力，促進(jìn)臨床合理用藥，現(xiàn)對我院門診處方進(jìn)行點評與分析，報告如下。

1 資料與方法

選擇2016年1—12月門診處方，每月隨機(jī)抽取1 400張，共16 800張(不包括麻醉藥品、精神藥品處方)。由藥劑科20名藥師及臨床藥師組成的點評小組，依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《中藥注射劑臨床使用基本原則》及藥品說明書等相關(guān)法規(guī)，對處方進(jìn)行點評與分析。

2 結(jié)果

2.1門診處方點評基本指標(biāo)

16 800張門診處方中，合理處方16 244張(占96.69%)；門診處方點評基本指標(biāo)情況見表1。

2.2不合理處方類型分布

表1 門診處方點評基本指標(biāo)

16 800張門診處方中，不合理處方556張(占3.31%)，分別為不規(guī)范處方(106張)、用藥不適宜處方(431張)以及超常處方(19張)。其中，不規(guī)范處方主要為門、急診處方超過用量未注明理由，醫(yī)師簽名與留樣不一致，處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項；用藥不適宜處方主要為適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜、遴選藥品不適宜；超常處方主要為無適應(yīng)證用藥、無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物，見表2—4。

表2 不規(guī)范處方類型分布

表3 用藥不適宜處方類型分布

表4 超常處方類型分布

3 討論

3.1門診處方基本情況

2016年1—12月，我院門診處方平均用藥品種數(shù)為1.7種，符合世界衛(wèi)生組織制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方平均用藥品種數(shù)1.6～2.8種的要求；抗菌藥物使用率為7.30%，符合三級綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率≤20%的要求；注射劑使用率為34.20%，高于世界衛(wèi)生組織關(guān)于注射劑使用率為13.40%～24.10%的要求[1]，故應(yīng)加強(qiáng)對注射劑的應(yīng)用管理，遵循“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈給藥”的原則，以降低不良反應(yīng)發(fā)生概率；國家基本藥物使用率為40.20%，低于世界衛(wèi)生組織關(guān)于發(fā)展中國家基本藥物使用率為86%～88%的要求[2]。我院為傳染病?？漆t(yī)院，僅有2種治療肝臟疾病的基本藥物，這也是導(dǎo)致國家基本藥物使用率低的原因，與相關(guān)調(diào)查結(jié)果相似[3]。隨機(jī)抽查的16 800張?zhí)幏街校侠硖幏秸?6.69%，達(dá)到了原衛(wèi)生部規(guī)定的“三級乙等醫(yī)院處方合理率>95%”的要求[4]。

3.2不規(guī)范處方

3.2.1 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺陷：如醫(yī)師未簽名、臨床診斷未寫、兒童體質(zhì)量未寫明等。

3.2.2 醫(yī)師簽名與留樣不一致：如開具處方醫(yī)師與簽名醫(yī)師不同。

3.2.3 新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡：如兒童處方年齡處填0歲，但處方中新生兒、嬰幼兒應(yīng)寫日、月齡，<1個月者，應(yīng)注明日齡，如15 d；1～12個月者應(yīng)注明月齡，如6個月；1～3歲者應(yīng)注明年齡和月齡，如2歲5個月；>3歲者可只寫年齡。

3.2.4 臨床診斷書寫缺項或不全：如處方中將上呼吸道感染縮寫為“上感”、慢性阻塞性肺疾病縮寫為“慢阻肺”、支氣管炎寫成“老慢支”等。

3.2.5 藥品單位書寫不規(guī)范：如開具重組人促紅素注射液、3 000支、1周3次，用于透析，此為藥品單位書寫不規(guī)范，應(yīng)書寫為3 000 IU。

3.2.6 門、急診處方超過用量未注明理由：主要指門診處方>7 d用量，急診處方>3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的處方。此類處方所占比例較大(34張，占6.12%)，需要引起注意。

3.2.7 處方顏色選擇錯誤：如兒童患者應(yīng)選擇綠色處方，但醫(yī)師錯選為白色處方；39歲患者選擇綠色處方是錯誤的，應(yīng)選擇白色處方。

3.3用藥不適宜處方

3.3.1 適應(yīng)證不適宜：我院該類處方較多(222張，占39.93%)。如某患兒，診斷為麻疹，處方開具利巴韋林注射液和注射用單磷酸阿糖腺苷；某患兒，診斷為手足口病，處方開具利巴韋林注射液。麻疹和手足口病均為病毒感染所致，迄今尚無特效治療藥物[5]。利巴韋林注射液和注射用單磷酸阿糖腺苷均為廣譜抗病毒藥，但對麻疹病毒、腸道病毒71型皆無抗病毒活性，且在臨床前試驗中已證實阿糖腺苷有致癌、致畸、致突變作用，對上述兒童疾病無治療作用，現(xiàn)已基本不用[6-7]。

3.3.2 遴選藥品不適宜：如診斷為膿包瘡，青霉素類抗菌藥物皮膚敏感試驗(+)，處方開具阿莫西林。該藥為半合成青霉素類廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，患者青霉素類抗菌藥物皮膚敏感試驗(+)仍繼續(xù)使用該藥，會增加嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[8]。如某12歲兒童，診斷為蕁麻疹，處方開具地氯雷他定片。該藥的說明書顯示，其對12歲以下的兒童患者的療效和安全性尚未確定，雖有個別關(guān)于地氯雷他定用于兒童的報道[9]，但仍缺乏大量循證學(xué)醫(yī)學(xué)依據(jù)，故12歲以下兒童應(yīng)避免應(yīng)用，可以選擇使用西替利嗪、賽庚啶等。

3.3.3 給藥途徑不適宜：如診斷為頭外傷，處方開具康復(fù)新液口服。該藥的用法分為口服和外用，而外傷患者口服給藥為給藥途徑不適宜。診斷為中性粒細(xì)胞減少癥，處方開具重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、肌內(nèi)注射，該藥的正確給藥途徑應(yīng)為皮下注射或靜脈滴注，故開具為肌內(nèi)注射不適宜。

3.3.4 用法與用量不適宜：主要包括用藥的頻次、用法、用量不適宜，如某患者，診斷為面部整容術(shù)，處方開具注射用鹽酸克林霉素1.2 g、1日1次。該藥為時間依賴性抗菌藥物，應(yīng)給予1.2 g、每12 h給藥1次或0.6 g、每8 h給藥1次。某患者，診斷為結(jié)核性胸膜炎，處方開具利福霉素注射液0.75 g、1日1次、靜脈滴注。該藥肌內(nèi)注射或靜脈注射后血藥濃度較低，維持時間短，藥物經(jīng)肝臟快速排泄，適用于不能口服用藥者[8]。因此，正確用法與用量應(yīng)為0.5～1.0 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注。某患者，診斷為帕金森病、特發(fā)性震顫，處方開具注射用前列地爾干乳劑10 μg+5%葡萄糖注射液250 ml。前列地爾的主要成分前列腺素E1為具有廣泛生物活性的內(nèi)源性致痛致炎物質(zhì)，溶劑過多易使脂微球破裂，患者應(yīng)用后易發(fā)生靜脈炎，故應(yīng)用時需溶解在10 ml的溶劑中[10]。某患者，診斷為乙型病毒性肝炎肝硬化，處方開具多烯磷脂酰膽堿注射液，溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 ml。該藥嚴(yán)禁使用電解質(zhì)溶液稀釋， 因為電解質(zhì)溶液會使該藥溶解度降低、藥物析出[11]。

3.3.5 聯(lián)合用藥不適宜：如某患者，診斷為上唇挫裂傷，處方開具舒血寧注射液聯(lián)合注射用頭孢硫脒。舒血寧注射液中含有乙醇，與頭孢菌類聯(lián)合應(yīng)用，易引起“雙硫侖樣反應(yīng)”[12]，故應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。

3.3.6 重復(fù)給藥不適宜：如診斷為化膿性闌尾炎，處方開具注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液。目前，化膿性闌尾炎多推薦給予第3代頭孢菌素類、頭孢吡肟聯(lián)合甲硝唑、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、碳青霉烯類等藥物，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉以及碳青霉烯類藥物本身對厭氧菌有較強(qiáng)活性，故無需聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液[7]。

3.4超常處方

3.4.1 無適應(yīng)證用藥：如診斷為腰椎間盤突出癥，處方開具頭孢泊肟酯膠囊。該患者未合并其他感染，無應(yīng)用抗菌藥物的指征，故為無適應(yīng)證用藥。診斷為腎結(jié)石，處方開具注射用丹參多酚酸鹽，該藥具有活血、化瘀、通脈的功效，多用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛的治療。另有研究結(jié)果顯示，注射用丹參多酚酸鹽能改善腎功能，延緩慢性腎臟疾病的進(jìn)展[13]，但并無治療腎結(jié)石的適應(yīng)證。近年來，關(guān)于活血化瘀類藥物的不合理應(yīng)用時有報道[14]，臨床應(yīng)加強(qiáng)對該類藥物的管理。

3.4.2 無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物：如診斷為足癬，處方開具曲安奈德益康唑乳膏聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏，兩者均為抗真菌藥，且藥理作用相似，不宜聯(lián)合應(yīng)用。診斷為右輸尿管結(jié)石，處方開具吲哚美辛栓聯(lián)合復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液，兩者均為非甾體抗炎藥，聯(lián)合應(yīng)用可增加藥品不良反應(yīng)。一項非甾體類抗炎藥損害胃腸道黏膜的危險系數(shù)分析結(jié)果顯示，吲哚美辛為8.0，雙氯芬酸為2.3，故這2種藥物聯(lián)合應(yīng)用會增加消化道潰瘍的發(fā)生概率[15]。

綜上所述，處方點評是規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量的重要手段之一。通過處方點評可見，我院門診處方基本合理，但仍存在一定的不合理情況，應(yīng)從各方面加強(qiáng)干預(yù)。包括：(1)根據(jù)我院實際情況，藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科制訂相關(guān)獎懲措施，對不合理處方進(jìn)行公示；通過事前培訓(xùn)、事中干預(yù)、事后點評及處罰等一系列干預(yù)與持續(xù)改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床合理用藥。(2)匯總門診處方常見問題，在每周質(zhì)量控制會議上進(jìn)行反饋。(3)每月處方點評后針對點評中出現(xiàn)的問題，組織臨床醫(yī)師參與問題分析會并進(jìn)行現(xiàn)場討論，共同解決相關(guān)問題。(4)臨床藥師應(yīng)及時與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，提供專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)支持，共同提高我院門診處方的合理用藥水平以及書寫規(guī)范性。

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ReviewandAnalysison16800OutpatientPrescriptions

ZHOU Shujuan

(Dept.of Pharmacy, the Sixth People’s Hospital of Zhengzhou, Henan Zhengzhou 450000, China)

OBJECTIVE: To investigate the general status of outpatient prescriptions in the Sixth People’s Hospital of Zhengzhou(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational drug use in clinic. METHODS: 1 400 outpatient prescriptions each were monthly and randomly extracted during Jan. to Dec. 2016, totally 16 800 prescriptions. Analysis was conducted on the general status and irrational types of prescriptions. RESULTS: Of the 16 800 outpatient prescriptions, the average categories of drugs in each prescription was 1.7, the use rate of antibiotics was 7.30%, the use rate of injections was 34.20%, the utilization rate of essential drugs in the country was 40.20%， the use rate of approved drug names was 100%, the average consumption sum of each prescription was 153.7 yuan. The number of irrational prescriptions were 556 prescriptions(3.31%), mainly performed as non-standard prescriptions(106 prescriptions, 19.06%), improper prescriptions(431 prescriptions, 77.52%) and abnormal prescriptions (19 prescriptions, 3.42%). CONCLUSIONS: The use of drugs in outpatient departments is basically rational, yet there are still some irrational problems. It is necessary to strengthen the intervention on irrational prescriptions from different aspects, and promote the rational drug use in clinic.

Outpatient prescriptions; Prescription review; Prescription analysis; Rational drug use

R969.3

A

1672-2124(2017)09-1294-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.050

*主管中藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院臨床藥學(xué)。E-mail：zhou.shu.juan.88@163.com

2017-02-18)