洪曉冰，余澤林，周燕瓊，張耀峰，符紅波

(汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院藥學部，廣東 汕頭 515041)

PDCA循環(huán)管理對規(guī)范Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的效果分析Δ

洪曉冰*，余澤林，周燕瓊，張耀峰，符紅波

(汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院藥學部，廣東 汕頭 515041)

目的：探討策劃-實施-檢查-改進(plan-do-check action cycle，PDCA)循環(huán)管理在規(guī)范汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物中的作用。方法：將1 200份病歷按PDCA循環(huán)管理實施時間分為干預前(2015年1—6月)和干預后(2016年1—6月)各600份。其中，干預前預防性應用抗菌藥物病歷221份，干預后為154份，分析PDCA循環(huán)管理對規(guī)范Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的效果。結果：干預前，我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率為36.83%(221/600)、預防性應用抗菌藥物品種選擇適宜率為29.86%(66/221)、預防性聯(lián)合用藥率為7.24%(16/221)、預防性給藥時間合理率為40.27%(89/221)、24 h停藥率為11.31%(25/221)，干預后分別為25.67%(154/600)、59.09%(91/154)、3.25%(5/154)、73.38%(113/154)、38.31%(59/154)，干預前后的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：實施PDCA循環(huán)管理后，我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的合理性明顯提高，但仍存在不合理現(xiàn)象，需進一步干預。

策劃-實施-檢查-改進； Ⅰ類切口手術； 預防性用藥； 抗菌藥物

抗菌藥物被廣泛用于外科手術中，且常為預防性用藥，應用不合理則可能導致患者體內菌群失調及細菌耐藥[1]。自2011年全國開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)持續(xù)開展了針對Ⅰ類切口手術(重點針對乳腺手術、甲狀腺手術、腹股溝疝手術和心臟介入術4類，約占我院Ⅰ類切口手術的50%)抗菌藥物合理應用的專項點評，取得了一定成效，但仍存在一定問題[2-3]?，F(xiàn)探討策劃-實施-檢查-改進(plan-do-check action cycle， PDCA)循環(huán)管理在規(guī)范Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物中的作用，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源

按系統(tǒng)抽樣法隨機抽取醫(yī)院信息系統(tǒng)中的Ⅰ類切口手術出院病歷1 200份，按PDCA循環(huán)管理法實施的時間分為干預前(2015年1—6月)和干預后(2016年1—6月)各600份。干預前，男性患者324例，女性患者272例，平均年齡35.82歲；骨科手術132例、甲狀腺手術85例、乳腺手術66例、腹股溝疝手術141例、腫物切除手術79例、其他手術97例。干預后，男性患者345例，女性患者255例，平均年齡39.82歲；骨科手術158例、甲狀腺手術60例、乳腺手術56例、腹股溝疝手術140例、腫物切除手術86例、其他手術100例。干預前后患者的一般資料相似，具有可比性。其中，干預前圍術期預防性應用抗菌藥物病歷221份，干預后154份。

1.2方法

PDCA循環(huán)管理：(1)P，對病歷內容如患者年齡、過敏史、主要診斷、手術名稱、手術持續(xù)時間、給藥時間、抗菌藥物名稱及劑型、給藥途徑、用法與用量、用藥起止時間等進行點評與分析，點評標準參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版，以下簡稱《指導原則》)[4]、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[5]《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》[6]等，見表1；依照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》將不合理類型分為選用藥物品種不當、給藥時間不當、預防性用藥療程過長、無指征聯(lián)合用藥等，再對不合理類型進行細分，尋找主要原因，見圖1；根據(jù)《指導原則》的相關規(guī)定制訂計劃和目標。(2)D，根據(jù)國家相關規(guī)定，結合醫(yī)院情況制訂我院《圍術期預防性使用抗菌藥物管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用獎懲規(guī)定(試行)》，督促各臨床科室認真學習并遵照執(zhí)行。由臨床藥師根據(jù)評定標準，制訂Ⅰ類切口手術預防用藥專項點評工作表，每月隨機抽取100份出院病歷進行點評。由藥學部組織全院醫(yī)務人員學習《圍術期預防性使用抗菌藥物管理規(guī)定》《指導原則》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等；將監(jiān)控重點放在預防性應用抗菌藥物情況較多的科室，如骨科、神經外科等，臨床藥師不定期到重點科室，采用口頭交流溝通、專題講課、病例討論等形式對抗菌藥物新知識、藥效學、藥動學、細菌耐藥機制等進行培訓，組織考核，解除醫(yī)師顧慮、提高其合理用藥意識；針對用藥不合理病歷，由臨床藥師發(fā)放反饋單至臨床醫(yī)師并與之溝通、分析；將不合理病歷進行院內網公示、通報，與獎懲措施掛鉤；對屢次出現(xiàn)或嚴重不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，提出警告，并按醫(yī)院規(guī)定由相關部門進行誡勉談話。(3)C，臨床藥師每月檢查分析病歷，確保執(zhí)行到位，總結存在的主要問題，以1個月為1個周期，持續(xù)跟蹤檢查；醫(yī)院處方點評專家組對經醫(yī)院處方點評工作小組初評的疑難或有爭議的病歷進行評議和討論；通過6個月的跟蹤監(jiān)測，持續(xù)改進，計算合理率，檢查是否達到計劃的目標值(預防用藥比例≤30%)。(4)A，統(tǒng)計不合理病歷，反饋評價結果至科室，在鞏固成效的同時，將未解決的問題納入下一個PDCA循環(huán)，繼續(xù)有針對性地整改；進行6個月、1年的情況總結，達到持續(xù)性改進的目的。Ⅰ類切口手術給藥時間合理率=Ⅰ類切口手術前0.5～1.0 h內給藥病歷數(shù)/同期Ⅰ類切口手術預防性用藥總病歷數(shù)×100%；Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物品種選擇適宜率=Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物品種選擇符合指南的病歷數(shù)/同期Ⅰ類切口手術預防性用藥總病歷數(shù)×100%。

表1 Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的點評標準Tab 1 Criteria of comments on prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations

1.3統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1干預前后預防性應用抗菌藥物情況

干預前，我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率為36.83%(221/600)，干預后為25.67%(154/600)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.41，P<0.05)。表明應用PDCA循環(huán)管理降低了我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率。腹股溝疝修補術、甲狀腺疾病手術、乳腺手術和經血管途徑介入診斷手術患者基本不預防性應用抗菌藥物。

2.2干預前后預防性應用抗菌藥物的品種分布

干預前，我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物品種選擇適宜率為29.86%，干預后為59.09%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.85，P<0.05)，使用頭孢替安、頭孢曲松、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、哌拉西林鈉/美洛西林鈉舒巴坦鈉的病歷明顯減少，抗菌藥物品種的選擇趨于合理，見表2。

2.3干預前后預防性聯(lián)合用藥情況

干預前，預防性聯(lián)合用藥率為7.24%(16/221)，干預后降為3.25%(5/154)，干預前后的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.74，P<0.05)。表明抗菌藥物的應用趨于合理，但仍未達到標準。

2.4干預前后預防性給藥時間分布

干預前，Ⅰ類切口手術預防性給藥時間合理率為40.27%，干預后升至73.38%，干預前后的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=40.03，P<0.05)，見表3。

2.5干預前后預防性用藥療程分布

圖1 Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的主要不合理原因分布圖Fig 1 Distribution of main reasons for irrational prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations

表2 干預前后我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的品種分布[例次數(shù)(%)]Tab 2 Distribution of categories of antibiotics for prophylactic application before and after intervention of type Ⅰ incision operations [cases (%)]

表3 干預前后我院 Ⅰ 類切口手術預防性給藥時間分布[份(%)]Tab 3 Distribution of administration time for prophylactic application before and after intervention of type Ⅰ incision operations[cases (%)]

干預前，24 h停藥率為11.31%，干預后升至38.31%，干預前后的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.92，P<0.05)，見表4。

表4 干預前后我院 Ⅰ 類切口手術預防性用藥療程分布[份(%)]Tab 4 Distribution of treatment course of antibiotics for prophylactic application before and after intervention of type Ⅰ incision operations[(cases(%)]

3 討論

PDCA循環(huán)管理作為有效的管理方法，已被廣泛用于醫(yī)院管理的各個方面。衛(wèi)生部在2011年三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中引入了PDCA循環(huán)管理，要求通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，對各項醫(yī)療質量和安全管理進行持續(xù)改進[7]。調查結果顯示，該管理方法在控制醫(yī)院Ⅰ類切口手術抗菌藥物的品種選擇、用法與用量、給藥途徑及抗菌藥物超時限、超劑量、超范圍使用等方面成效顯著[8-9]。

3.1預防性應用抗菌藥物的品種選擇

Ⅰ類切口手術通常不預防性應用抗菌藥物，但當患者有用藥指征時則需根據(jù)致病菌選擇合適的藥物。Ⅰ類切口手術切口感染的最常見致病菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，故應選擇對革蘭陽性球菌有較強抗菌作用的第1、2代頭孢菌素，有循證醫(yī)學證據(jù)的藥品為頭孢唑林及頭孢呋辛。本調結果顯示，干預前，我院Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的種類較多，部分醫(yī)師未從病原學及藥物抗菌譜角度分析，用藥隨意性較大，部分病歷中甚至應用了廣譜抗菌藥物β-內酰胺酶抑制劑；7份病歷應用了頭孢曲松，其原因可能為當時最新的《指導原則》尚未出臺，而《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[5]中推薦顱腦手術、人工植入物的骨科手術等Ⅰ類切口手術可預防性應用頭孢曲松。由表1、4可見，干預后，我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率明顯降低，且每個月預防性用藥合理率均明顯高于干預前各月。表明PDCA循環(huán)管理可提高Ⅰ類切口手術預防性用藥的合理率，也提示開展PDCA循環(huán)管理后，臨床醫(yī)師通過參與學習和培訓，掌握了關于抗菌藥物的相關知識及最新動態(tài)，故抗菌藥物不合理應用情況明顯減少。

3.2預防性給藥時間的選擇

調查結果顯示，與術前<0.5 h及術前1～2 h給藥相比，術前0.5～1.0 h預防性給予抗菌藥物預防感染的效果更顯著[10]。術前0.5～2.0 h或麻醉誘導前預防性應用抗菌藥物，可使手術切口暴露時局部組織中達到有效血藥濃度[8]。本調查中，干預前，我院Ⅰ類切口手術預防性給藥時間合理率僅40.27%，雖然干預后升至73.38%，但仍達未達到衛(wèi)計委要求的100%?？赡茉颍?1)醫(yī)師在術前1 d開具抗菌藥物，但未注明給藥時間；(2)部分醫(yī)師無法預估手術時長，故在術后追加用藥。術后應用抗菌藥物的目的為將手術部位殘留的、已經定植的致病菌滅活，防止其繁殖和擴散。但研究結果顯示，術后長期使用抗菌藥物并不能降低術后傷口感染發(fā)生率，反而會增加細菌耐藥，造成醫(yī)療資源的浪費[11-13]。

3.3預防性用藥療程的選擇

Ⅰ類切口手術患者預防性應用抗菌物的時間不應>24 h。但本調查中，干預前，部分Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的時間>72 h，干預后，此類情況明顯減少，但預防性用藥療程為24～<48 h的病歷反而增加。分析其原因為：骨外科、神經外科為我院重點科室，骨科手術及神經外科手術多涉及重要臟器、異物植入及手術時間較長，術后切口感染為常見并發(fā)癥之一，也是導致手術失敗的重要因素，故普遍存在預防性用藥療程延長的情況[14]。2011年衛(wèi)生部出臺了相關規(guī)范，明確規(guī)定膝關節(jié)骨關節(jié)炎、脛骨平臺骨折等涉及內植入物手術的臨床路徑，術后可預防性應用抗菌藥物至第3—4日。但以上規(guī)范在術后用藥療程方面與《指導原則》存在分歧，給臨床用藥和點評工作帶來了一定影響。因此，臨床應避免“一刀切”，建議依據(jù)相關指南，結合臨床實際情況(如手術部位是否涉及重要臟器、是否有內植入物、術后復查白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比是否升高等)，判斷是否應預防性應用抗菌藥物，以降低高風險手術切口感染率，減少細菌耐藥[15]。

總之，實施PDCA循環(huán)管理后，我院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物趨于合理。但仍存在一定問題，建議繼續(xù)鞏固成效，將未解決的問題進入下一個PDCA循環(huán)，達到持續(xù)改進目的，促進臨床合理用藥。

[1]王飛，張秀月，萬書，等.Ⅰ類切口手術部位感染與圍術期預防性抗菌藥物應用研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(10)：2411-2413.

[2]林孟嫻，蟻愛蓮，符紅波，等.臨床藥師參與干預經皮冠狀動脈介入術圍手術期合理應用抗菌藥物成效分析[J].中國藥物與臨床，2015，15(8)：1074-1076.

[3]林孟嫻，周燕瓊，蔡聰藝，等.臨床藥師干預抗菌藥物不合理應用分析[J].中國藥師，2013，16(1)：118-120.

[4]國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-08-27.

[5]衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號.2009-03-23.

[6]國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥管理局.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號.2015-07-24.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號.2011-11-25.

[8]黃琪，王建軍，劉海玲，等.PDCA循環(huán)在規(guī)范 Ⅰ 類切口手術預防用抗菌藥物中的應用[J].中國感染控制雜志，2013，12(5)：356-359.

[9]邊原,肖洪濤,楊勇,等.PDCA循環(huán)干預Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物成效初探[J].實用藥物與臨床,2014，17(11)：1409-1413.

[10] 張萃鰲，任雪松，王亞新，等.PDCA循環(huán)管理聯(lián)合根本原因分析法在Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用中的應用[J].中國藥房，2015，26(17)：2420-2422.

[11] Weber WP，Marti WR，Zwahlen M，et al.The timing of surgical antimicrobial prophylaxis[J].Ann Surg，2008，247(6)：918-926.

[12] Corona A，Singer M.Antibiotic prophylaxis to prevent surgical site infections： should it be prolonged or just perioperative and efficac-ious?[J].Minerva Anestesiologica，2010，76(6)：389-391.

[13] 吳慈景，陳聲榮，南愛珍，等.圍術期Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防應用干預研究[J].中國藥物與臨床，2014，14(2)：188-191.

[14] 葉秀娜.圍術期抗菌藥物應用調查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(22)：20-22.

[15] 王玉，薛蘇冬，張茜，等.干預前后骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物對比分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13(2)：178-181.

AnalysisonEffectofPDCACycleManagementintheStandardizationofProphylacticApplicationofAntibioticsinPerioperativePeriodofTypeⅠIncisionOperationsΔ

HONG Xiaobing, YU Zelin, ZHOU Yanqiong, ZHANG Yaofeng, FU Hongbo

(Dept.of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Guangdong Shantou 515041, China)

OBJECTIVE: To probe into the effect of plan-do-check-action (PDCA) cycle management in the standardization of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations in the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College (hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: 1200 pieces of medical history were divided into before intervention (Jan.-Jun. 2015) and after intervention(Jan.-Jun. 2016) according to the implementary time of PDCA cycle management, with 600 pieces in each. Of the each 600 cases, there were 221 pieces of prophylactic application of antibiotics before intervention, and 154 pieces after intervention, the effect of PDCA cycle management in the standardization of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations was analyzed. RESULTS: Before intervention, the rate of prophylactic application of antibiotics in type Ⅰ incision operations was 36.83% (221/600), the rational rate of categories selection of prophylactic application of antibiotics was 29.86% (66/221), the drug combination rate was 7.24% (16/221), the rational rate of drug administration time was 40.27% (89/221) and the 24 h withdraw rate was 11.31% (25/221), and the data after intervention were respectively 25.67% (154/600), 59.09% (91/154), 3.25% (5/154), 73.38% (113/154) and 38.31% (59/154), the differences were statistically significant (P<0.05). CONCLUSIONS: After the implementation of PDCA cycle management, the rationality of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations in our hospital has been improved significantly, however, there are still irrational drug application needs further intervention.

Plan-do-check-action cycle; Type Ⅰ incision; Prophylactic drug application; Antibiotics

R969.3

A

1672-2124(2017)09-1271-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.042

廣東省汕頭市醫(yī)療科技計劃項目(No.汕府科〔2015〕123號)

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：xiaobinghong@126.com

2017-04-07)