闕愛玲

(江西省兒童醫(yī)院藥劑科，江西 南昌 330000)

臨床藥師參與肝豆?fàn)詈俗冃曰純核幬镏委煹乃帉W(xué)監(jiān)護(hù)

闕愛玲*

(江西省兒童醫(yī)院藥劑科，江西 南昌 330000)

目的：探討臨床藥師在肝豆?fàn)詈俗冃曰純核幬镏委熤械淖饔谩７椒ǎ悍治雠R床藥師參與1例肝豆?fàn)詈俗冃曰純旱乃幬镏委熯^程。結(jié)果：臨床藥師積極參與患兒的藥物治療，對其治療方案進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和完善了治療方案，同時(shí)針對患者病情變化提出個(gè)體化建議，患兒病情好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論：臨床藥師通過參與肝豆?fàn)詈俗冃曰純旱乃幬镏委煟瑸榛純禾峁┝藗€(gè)體化治療方案，提高了治療效果，促進(jìn)了臨床合理用藥。

肝豆?fàn)詈俗冃裕?臨床藥師； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

肝豆核變性(hepatoleμticμlar degeneration，HLD)是指定位于染色體13q14.3的致病基因ATP7B突變，導(dǎo)致銅在體內(nèi)各臟器進(jìn)行性沉積[1]。該病的發(fā)病率為1/30萬，好發(fā)年齡為6～20歲，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)、錐體外系癥狀，肝、腎以及骨骼、血液、皮膚和眼部癥狀，角膜色素環(huán)是該病的最重要體征[2-4]?，F(xiàn)對1例HLD患兒的病例資料進(jìn)行分析，為提高對兒童HLD的早期診斷水平提供參考。

1 病例資料

某女性患兒，10歲，因“腹圍增大、鞏膜黃染3 d”于2016年7月18日入住江西省兒童醫(yī)院(以下簡稱“我院”)。患兒腹圍增大、鞏膜黃染伴全身乏力，有低熱、腹脹，無腹痛、有嘔吐、眼花、耳鳴，無尿頻、尿急、尿痛。腹部彩超檢查：腹腔積液(中-大量)。入院體格檢查：體溫37.9 ℃、脈搏96次/min、呼吸6次/min、體質(zhì)量27.5 kg、血壓(收縮壓/舒張壓)82/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腹部外形膨隆、腹脹，腹壁靜脈無怒張、無包塊、無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未觸及，莫菲征(-)，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音活躍，雙下肢未見明顯水腫。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)7.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比65.5%，中性細(xì)胞計(jì)數(shù)5.15×109/L，淋巴細(xì)胞百分比27%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.12×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.13×1012/L，血紅蛋白(HGB)102 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)103×109/L，C反應(yīng)蛋白24.4 mg/L。肝功能檢查:總蛋白56.4 g/L，白蛋白24.5 g/L，總膽紅素144 μmol/L，直接膽紅素98.4 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶113 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶206 U/L，K+濃度2.6 mmol/L，免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM↑，補(bǔ)體C3、C4↓，銅藍(lán)蛋白0.08 g/L↓。腹部CT檢查：膽囊壁增厚，膽囊窩積液，腹腔積液(中-大量)，雙側(cè)胸腔積液，脾腫大，脾門旁疑可見扭曲血管，排外門靜脈高壓癥。入院診斷：腹水原因待查：(1)肝病綜合征？(2)腎病綜合征？

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后，積極完善相關(guān)檢查，給予利尿劑消腫，復(fù)方甘草酸單胺S氯化鈉注射液、注射用還原型谷胱甘肽等藥物對癥支持治療。第5日，結(jié)合相關(guān)檢查，該患兒被診斷為HLD、肝硬化，治療方案為：(1)給予限銅飲食；(2)青霉胺片排銅；(3)硫酸鋅口服液減少銅吸收；(4)其他對癥治療，如護(hù)肝、利尿等[5-6]。治療14 d后，患兒腹水減少，腹脹明顯減輕，于8月5日病情好轉(zhuǎn)后出院?；純鹤≡哼^程中的主要治療藥物見表1，不同時(shí)間血常規(guī)指標(biāo)變化情況見表2。

表1 患兒住院過程中的主要治療藥物Tab 1 Main drugs applied in treatment of the child patients during hospital stays

表2 患兒不同時(shí)間血常規(guī)指標(biāo)變化情況Tab 2 Changes of various indices of blood routine examination of child patients at different time periods

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

該患兒明確診斷為HLD，該病的主要治療藥物為青霉胺和鋅劑，輔以飲食及心理護(hù)理[7-8]，故對青霉胺和鋅劑等的藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行重點(diǎn)分析。

3.1對青霉胺片的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

入院第5日，患兒HLD診斷明確，故給予青霉胺片排銅治療，入院第10日(即應(yīng)用青霉胺第5日，7月28日)，復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)患兒的WBC、HGB、PLT、RBC等指標(biāo)均下降。臨床藥師分析后認(rèn)為：(1)青霉胺未從小劑量開始服用；(2)患兒不能耐受青霉胺；(3)與患兒本身病情發(fā)展相關(guān)，可能存在肝硬化伴脾功能亢進(jìn)癥。故臨床藥師建議青霉胺片減量應(yīng)用，必要時(shí)停藥，同時(shí)建議服用地榆升白片、鯊肝醇片等促進(jìn)白細(xì)胞增生，密切關(guān)注患兒血常規(guī)各指標(biāo)水平變化情況。臨床醫(yī)師綜合分析了臨床藥師建議，考慮上述情況可能為青霉胺反應(yīng)所致，故減少了青霉胺用量。

研究結(jié)果顯示，該類患兒的WBC、HGB、PLT等指標(biāo)水平上升后可繼續(xù)給予青霉胺治療，以達(dá)到治療目的[9-10]。但臨床藥師綜合分析病情后，建議給予曲恩汀治療。曲恩汀為新型銅離子螯合劑，與青霉胺的作用機(jī)制類似，能促進(jìn)HLD患者尿液排銅，不良反應(yīng)較少，特別適用于不能耐受或不適于青霉胺治療的患者。但其價(jià)格昂貴，藥源困難，國內(nèi)尚未銷售；目前關(guān)于其治療HLD的研究較少，其排銅效果是否優(yōu)于青霉胺尚存在爭議[11-12]。故臨床醫(yī)師未采納該意見，繼續(xù)給予青霉胺。

由于HLD患者需要長期服藥，不可隨意停藥，故臨床藥師建議:(1)在使用青霉胺前進(jìn)行皮膚敏感試驗(yàn)，無過敏方可使用；(2)初始從小劑量開始，患兒能耐受方可增加劑量；(3)餐前30～60 min或臨睡前服用；(4)服藥初，每2周復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)，持續(xù)6個(gè)月，后每月復(fù)查。臨床醫(yī)師采納建議，在復(fù)查血常規(guī)的過程中發(fā)現(xiàn)患兒WBC下降，故再次(8月3日)進(jìn)行了藥物劑量的調(diào)整后WBC未見變化，且患兒在服藥過程中未見其他不良反應(yīng)。

3.2鋅劑的選擇

該案例中，在給予對癥治療的同時(shí)應(yīng)用硫酸鋅口服液，其原因?yàn)椋轰\制劑通過減少腸道對銅的吸收而發(fā)揮治療作用。正常情況下外源性銅可隨食物進(jìn)入腸道，隨唾液、胃腸消化液分泌的內(nèi)源性銅也可進(jìn)入腸道，鋅制劑可誘導(dǎo)金屬硫蛋白(主要在肝臟和腸道的黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)合成)的合成增加，而金屬硫蛋白利用鋅制劑對銅的高度親和力，與銅結(jié)合并沉積于腸上皮細(xì)胞內(nèi)。與金屬硫蛋白結(jié)合的銅不能被吸收入血液，最終隨上皮細(xì)胞脫落排出體外，故鋅制劑可以干擾銅離子在胃腸道的吸收。同時(shí)，鋅制劑誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生的金屬硫蛋白可以明顯減輕銅離子造成的肝損傷[13]。目前，臨床上常用的鋅制劑主要有硫酸鋅、葡萄糖酸鋅、醋酸鋅、甘草鋅等，該類制劑的不良反應(yīng)較少，主要為胃腸道刺激癥狀，由于醋酸鋅、葡萄糖酸鋅在胃部的不良反應(yīng)較硫酸鋅輕，故在HLD的治療中常應(yīng)用醋酸鋅或葡萄糖酸鋅。但由于我院的鋅制劑主要為硫酸鋅，故臨床醫(yī)師給予硫酸鋅治療，為了減輕其藥品不良反應(yīng)，臨床藥師建議餐后服用。臨床醫(yī)師采納。

3.3飲食干預(yù)

該患兒入院后診斷明確，故除進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療外，還應(yīng)給予必要的飲食及心理干預(yù)。該類患者的飲食原則為低銅(每日攝入銅量應(yīng)<1.5 mg)、高碳水化合物、中蛋白飲食。故臨床藥師對患者進(jìn)行飲食監(jiān)護(hù)：禁止食用動(dòng)物肝臟及腎臟、各種海鮮(螃蟹、蝦、貝類、螺類)、堅(jiān)果、豆類等含銅量<10 mg/kg的食物；盡量減少食用如動(dòng)物心臟等含銅量在5～10 mg/kg的食物，盡量食用瘦肉、牛肉、魚、雞肉、白菜、藕、芹菜、奶類等含銅量<5 mg/kg的食物，多食含鐵豐富的蔬菜、瘦肉、有鱗的淡水魚、牛奶等；避免應(yīng)用銅鍋、銅勺等含銅的餐具和炊具。并發(fā)肝硬化者，避免進(jìn)食堅(jiān)硬帶刺及油炸和刺激性食物，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，以防止堅(jiān)硬食物損傷曲張的食管靜脈。該建議被臨床醫(yī)師、患兒家屬采納。

3.4心理干預(yù)

研究結(jié)果顯示，對HLD患兒實(shí)施早期的心理干預(yù)，可改善患兒的心理狀態(tài)，增強(qiáng)患兒信心，對疾病的恢復(fù)具有積極作用[14-15]。臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)，該患兒處于學(xué)齡期，患病后，心理壓力較大，擔(dān)心影響學(xué)習(xí)。故對患兒及家屬進(jìn)行疾病宣教：告知患兒及家屬疾病的相關(guān)知識(shí)，囑其正確認(rèn)識(shí)和對待疾?。还膭?lì)患兒讀課外書，增加知識(shí)；鼓勵(lì)患兒積極對待治療，增強(qiáng)治療的信心?；純杭凹覍俜e極面對，積極治療，患兒情緒較前好轉(zhuǎn)，會(huì)主動(dòng)回答醫(yī)師、藥師的問題，配合治療。

綜上所述，HLD是少數(shù)可以治愈的遺傳代謝病之一，由于銅在不同臟器中沉積的速度和程度不同，其早期癥狀復(fù)雜多樣，極易誤診、誤治，而早診斷、早治療直接影響預(yù)后，故臨床藥師進(jìn)行積極有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)對提高治療效果、保證用藥安全具有重要意義。藥學(xué)服務(wù)為實(shí)踐性較強(qiáng)、醫(yī)藥結(jié)合的新興學(xué)科，臨床藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，不僅應(yīng)掌握并熟練運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)，還需熟悉和掌握?？祁I(lǐng)域的新理論、新進(jìn)展和新技術(shù)，以適應(yīng)?？婆R床藥學(xué)工作的需要；需深入臨床工作，在工作的過程中與醫(yī)師、護(hù)士建立良好的合作關(guān)系，促進(jìn)臨床合理用藥。

[1]陸怡，王建設(shè)，俞蕙，等.兒童肝豆?fàn)詈俗冃耘R床表型及ATP7B基因突變關(guān)聯(lián)性分析[J].中國循證兒科雜志，2013，8(5):346-351.

[2]韓小敬，楊文明．以肝損害為主要癥狀的兒童Wilson 病的診斷與治療[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2015，27(1)：8-10．

[3]董婷，楊文明，黃鵬．肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)病機(jī)制及其診治進(jìn)展[J]．中醫(yī)藥臨床雜志 2013，25(11)：1047-1050．

[4]Cheng N，Wang K，Hu W，et al.Wilson disease in the South chinese han population[J].Can J Neurol Sci，2014，41(3):363-367.

[5]Aggarwal A，Bhatt M.Update on Wilson disease[J].Int Rev Neurobiol，2013，110:313-348.

[6]張永紅，楊旭，唐曉鵬，等.63例兒童肝豆?fàn)詈俗冃耘R床診治分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(8):986-987.

[7]黃芳，黃麗，李洵樺．角膜K-F環(huán)對肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷價(jià)值[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23(3): 44-47．

[8]黃麗，李洵樺，梁秀齡.肝豆?fàn)詈俗冃栽缙谂R床特點(diǎn)及誤診分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(11):134-136.

[9]方明娟，楊任民，吳君霞，等.肝豆?fàn)詈俗冃曰颊哐Ｒ?guī)檢驗(yàn)結(jié)果分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36(5):516-518.

[10] 吳君霞，范賢峰，許贛，等.肝豆?fàn)詈俗冃曰颊哐笜?biāo)與血小板檢測的臨床意義[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2011，13(3):231-233.

[11] 汪立梅，何志超，程楠，等.肝豆?fàn)詈俗冃曰颊唑?qū)銅治療的護(hù)理進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35(8):1167-1169.

[12] 楊任民.肝豆?fàn)詈俗冃则?qū)銅治療的再認(rèn)識(shí)[J].世界臨床藥物，2010，31(5):257-260.

[13] 李素紅，劉美玲，陳東嬌.肝豆?fàn)詈俗冃圆∪舜嬖诘膯栴}與對策[J].全科護(hù)理，2015，13(4):322-323.

[14] 王海霞，劉榮芝.健康教育對肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咧委熞缽男缘挠绊慬J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24(11):1108-1109.

[15] 韓峰群，畢彩琴，金艷，等.心理干預(yù)對肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咝睦斫】禒顩r及生活質(zhì)量的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(11):1591-1595.

PharmaceuticalCareforChildrenwithHepatoleuticularDegenerationbyClinicalPharmacists

QUE Ailing

(Dept．of Pharmacy, Jiangxi Province Children’s Hospital, Jiangxi Nanchang 330000, China)

OBJECTIVE: To probe into the effect of clinical pharmacists in treatment of children with hepatoleuticular degeneration. METHODS: The participation of clinical pharmacists in treatment of 1 case of hepatoleuticular degeneration was analyzed. RESULTS: Clinical pharmacists took active participation in the treatment and continuous pharmaceutical care on therapeutic regimen, gave assistance to clinicians in the formulating and perfection of therapeutic regimen, offered individualized suggestion aimed at the states changing of the illness till the patients went better and left hospital. CONCLUSIONS: Through the participation in treatment of hepatoleuticular degeneration, the clinical pharmacists has provided individualized therapeutic regimen, so as to improve the therapeutic effect and promote clinical rational drug application.

Hepatoleuticular degeneration; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)09-1286-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.047

*主管藥師。研究方向：消化科。E-mail：kendra111@163.com

2016-12-15)