區(qū)林華，黃愛娟，鄧雄強

(茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 茂名 525400)

2014—2016年茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物應用分析

區(qū)林華*，黃愛娟，鄧雄強

(茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 茂名 525400)

目的：了解茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)抗菌藥物臨床應用情況，為抗菌藥物管理及合理用藥提供參考。方法：從醫(yī)院信息系統(tǒng)導出2014—2016年我院抗菌藥物臨床應用數(shù)據(jù)，采用銷售金額排序法和用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)排序法，對抗菌藥物臨床應用情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：2014—2016年，我院抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的比例符合相關要求，抗菌藥物使用率和使用強度逐年改善，但注射劑銷售金額所占比例偏高；3年來，DDDs排序居前3位的抗菌藥物種類為頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑，銷售金額排序居前3位的抗菌藥物種類為含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑、頭孢菌素類和青霉素類，其中含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑使用呈快速增長趨勢。結(jié)論：我院抗菌藥物臨床應用基本合理，但仍存在一些問題，有待進一步加強對抗菌藥物臨床應用的監(jiān)管和宣教，促進抗菌藥物合理應用的持續(xù)改進。

抗菌藥物； 用藥頻度； 合理用藥； 分析

抗菌藥物是臨床應用廣泛、種類多、消耗量大、價格相對較高的一大類藥物。合理應用抗菌藥物，可以消滅病原微生物，治愈疾??；反之，則會浪費資源，延誤病情，增加藥品不良反應和細菌耐藥性?？咕幬锏呐R床應用水平，反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療管理水平。我國政府高度重視抗菌藥物的臨床合理應用，2012年頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，2015年又頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[1]，以指導我國抗菌藥物的臨床管理和合理應用。茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)為二級甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)對我院近年來抗菌藥物臨床應用情況進行分析，旨在為抗菌藥物規(guī)范管理和合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源

從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中導出2014—2016年我院抗菌藥物臨床應用數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、使用量和銷售金額等。

1.2方法

對各種抗菌藥物分類統(tǒng)計，計算銷售金額、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費用(defined daily cost，DDC)和抗菌藥物使用強度(antibioticsusedensity，AUD)等，采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及排序。參照《新編藥物學》(17版)[2]的方法對抗菌藥物進行分類，并結(jié)合我院用藥實際進行調(diào)整。藥品的限定日劑量(defined daily dose，DDD)主要采用《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值》，未收載的品種參考《新編藥物學》(17版)和藥品說明書確定。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，DDDs越大，說明該藥的使用頻度越高，患者使用該藥的選擇傾向性大；反之，則患者減少用該藥。DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，DDC越大，說明患者日均藥費負擔越重；反之，則患者負擔輕。AUD=DDDs×100/[(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時間(d)][3]。以AUD衡量住院患者使用抗菌藥物的廣度和強度，能更準確地反映抗菌藥物的應用情況。

2 結(jié)果

2014—2016年我院抗菌藥物銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例見表1；門、急診和住院患者抗菌藥物使用情況見表2；抗菌藥物注射劑和口服劑的銷售金額、DDDs及DDC見表3；各類抗菌藥物的銷售金額、DDDs及其構(gòu)成比、排序見表4；銷售金額排序居前10位的抗菌藥物見表5；DDDs排序居前10位的抗菌藥物見表6。

表2 2014—2016年我院門、急診和住院患者抗菌藥物使用情況Tab 2 Application of antibiotics in outpatients，emergency and inpatients in our hospital during 2014-2016

表3 2014—2016年我院抗菌藥物注射劑和口服劑的銷售金額、DDDs及DDCTab 3 Consumption sum, DDDs and DDC of injection and oral antibiotics in our hospital during 2014-2016

表4 2014—2016年我院各類抗菌藥物的銷售金額、DDDs及其構(gòu)成比、排序Tab 4 Consumption sum, DDDs and its constituent ratio and sequence of varieties of antibiotics in our hospital during 2014-2016

注：其他β-內(nèi)酰胺類包括碳青酶烯類和氨曲南

Note：otherβ-lactamase included carbapenms and aztreonam

3 討論

3.1抗菌藥物總體應用情況

由表1可見，2014—2016年我院抗菌藥物的銷售金額略有起伏，其占藥品總銷售金額的比例分別為22.03%、23.85%、21.72%，基本符合廣東省衛(wèi)生廳《廣東省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥制度實施意見(試行)》(粵衛(wèi)〔2010〕123號)提出的“二級綜合醫(yī)院抗菌藥物占藥品使用總金額的比例≤25%”的要求[4]。由表2可見，2014—2016年我院門、急診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率及住院患者AUD等指標均呈現(xiàn)逐年改善的良好趨勢。2015、2016年住院患者抗菌藥物使用率分別為58.44%、55.24%，符合國家衛(wèi)計委關于住院患者抗菌藥物使用率≤60%的要求；門、急診患者抗菌藥物使用率從2014年的44.76%逐年降至2015年的42.07%、2016年的38.69%，指標逐年改善；住院患者AUD從2014年的62.18 DDDs/(100人·d)降至2016年的39.88 DDDs/(100人·d)，已符合國家衛(wèi)計委關于住院患者AUD力爭達到≤40 DDDs/(100人·d)的要求。以上指標改善情況表明，3年來我院積極貫徹落實國家和省級衛(wèi)計部門關于抗菌藥物臨床應用管理相關規(guī)定，促進用藥指標持續(xù)改進，取得了明顯的進展和成效。

表5 2014—2016年我院銷售金額排序居前10位的抗菌藥物Tab 5 Top 10 antibiotics ranked by consumption sum in our hospital during 2014-2016

表6 2014—2016年我院DDDs排序居前10位的抗菌藥物Tab 6 Top 10 antibiotics ranked by DDDs in our hospital during 2014-2016

3.2不同劑型抗菌藥物應用情況

由表3可見，2014—2016年我院抗菌藥物的臨床應用呈現(xiàn)出向注射劑傾斜的態(tài)勢。3年來，抗菌藥物注射劑的銷售金額構(gòu)成比分別為85.12%、88.47%、89.04%，逐年增長；而口服劑的銷售金額構(gòu)成比則逐年下降，從2014年的14.88%降至2016年10.96%，與張玉潛[5]報道的抗菌藥物口服劑銷售金額構(gòu)成比為13.05%～16.72%相近，與卞蘭芳[6]報道的抗菌藥物口服劑銷售金額構(gòu)成比為19.40%～26.8%相差明顯，提示我院抗菌藥物注射劑的銷售金額所占比例偏高，要防止抗菌藥物靜脈給藥過度使用的不良傾向。目前在我國，過度靜脈給藥是一個全國性問題，幾乎成為一些醫(yī)師和患者的首選給藥方式，沒有遵循世界衛(wèi)生組織倡導的“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈給藥”的原則[7]。群眾普遍存在“輸液好、輸液快、輸液能夠快速治愈疾病”的片面認識，而不知道其中可能隱藏著不溶性微粒、內(nèi)毒素、藥物配伍禁忌、溶劑選擇不當、藥物濃度過高、輸注速度過快等危險因素，增大藥品不良反應發(fā)生風險?！犊咕幬锱R床應用指導原則(2015版)》[1]指出，“對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥”。3年來，我院抗菌藥物注射劑的DDC為93.68～152.11元，逐年增長，同期口服劑的DDC始終維持在12元左右，遠低于注射劑，提示注射劑價格較貴，患者經(jīng)濟負擔重，而口服劑價格便宜，有利于減輕患者經(jīng)濟負擔。

3.3各類抗菌藥物應用情況

由表4可見，2014—2016年我院DDDs排序居前3位的抗菌藥物類別為頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類和含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑，銷售金額排序居前3位的抗菌藥物類別則為含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑、頭孢菌素類和青霉素類。(1)3年來，頭孢菌素類抗菌藥物的DDDs排序均居首位，其受到臨床青睞與以下優(yōu)點相關：品種多、抗菌譜廣、高效低毒；組織分布好，能順利透過血-腦脊液屏障；品種較多，可用于各種部位的細菌感染；對多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株所致感染等[8]。(2)2014—2015年大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的DDDs排序居第2位，2016年居第3位。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物抗菌譜窄，主要作用于革蘭陽性菌、軍團菌屬、衣原體、支原體和厭氧菌等，一般適用于輕、中度感染，因其價格低廉且抗菌效果好而被臨床廣泛應用。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物可利用其自身的免疫調(diào)節(jié)作用確切改善患者癥狀[9]，這可能也促使其DDDs相對較高。(3)含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑的使用呈快速增長趨勢，2014—2015年其DDDs排序分別為第5、3位，2016年升至第2位；其銷售金額占抗菌藥物銷售金額的比例較大，3年來分別為29.34%、38.49%和48.4%。含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌穩(wěn)定，增強了抗菌活性，擴大了抗菌譜，對厭氧菌有效，高效低毒，優(yōu)勢獨特，因而在臨床抗感染中占有重要地位。含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑一般僅用于治療中、重度感染，不應用于預防。對單藥敏感的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細菌感染使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑，或過早應用，不僅可造成資源浪費，還會促進耐藥菌株的產(chǎn)生[10]。建議相關部門應加強對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑注射劑的臨床應用監(jiān)管，防止用藥指征把握不嚴、用藥起點過高等問題，避免因藥物濫用而造成嚴重的細菌耐藥性。(4)2014年青霉素類抗菌藥物的銷售金額排序居第4位，2015—2016年均為第3位。經(jīng)分析，這是因為我院在2014年新引進青霉素類抗菌藥物注射用磺芐西林，因其列入《國家基本醫(yī)保藥品目錄》，又屬于廣東省2013年增補的基本藥物，且抗菌力強、安全性高而受臨床認可，故其使用廣泛，支撐了青霉素類抗菌藥物銷售金額排序的上升。(5)氟喹諾酮類抗菌藥物具有療效確切、抗菌譜廣、分布廣、不良反應少、不用進行皮膚敏感試驗等優(yōu)點，廣受臨床歡迎。2014年我院氟喹諾酮類抗菌藥物的DDDs排序、銷售金額排序均居第3位，2015—2016年均居第4位，其銷售金額排序/DDDs排序的比值為1，表明其價格適中，同步性良好，社會效益與經(jīng)濟效益兼顧。

3.4銷售金額排序居前10位的抗菌藥物

由表5可見，2014—2016年我院銷售金額排序居前10位的藥品中，注射劑均有9個，口服劑均僅有頭孢克肟。頭孢克肟是首個口服的第3代頭孢菌素，對革蘭陰性桿菌的作用較強，對革蘭陽性球菌的作用不如第1、2代頭孢菌素，對葡萄球菌作用差[11]，臨床應用時應注意合理用藥。我院處方點評時就發(fā)現(xiàn)治療或預防皮膚感染時選用頭孢克肟的不合理用藥現(xiàn)象。2014年銷售金額排序居前10位的藥品中，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑有2個，2015年有3個，2016年增至4個，且3年來哌拉西林舒巴坦的銷售金額排序均穩(wěn)居首位，表明近年來我院臨床對該類藥物選擇傾向性大，其銷售金額呈現(xiàn)明顯的快速增長趨勢。使用這類復方制劑時應注意嚴格掌握用藥指征，避免因濫用而導致更為嚴重的細菌耐藥性[12]。同時，該類藥物注射劑的DDC較高，在病情允許的情況下，臨床選擇藥品應考慮藥物經(jīng)濟性，減輕患者經(jīng)濟負擔。2014年銷售金額排序居前10位的藥品中，頭孢菌素類抗菌藥物有4個，2015年有5個，2016年僅剩3個，品種數(shù)明顯減少，究其原因，與DDDs和銷售金額均較高的頭孢他啶于2016年因細菌耐藥性偏高等原因暫時淘汰出我院基本用藥目錄有關。如根據(jù)近年來我院細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，大腸埃希菌對頭孢他啶的耐藥率均>50%，2015年高達55.1%。2014—2015年頭孢硫脒的銷售金額排序均居第2位，2016年降至第8位。頭孢硫脒是我國研制的第1代頭孢菌素，對葡萄球菌屬和腸球菌屬具很強的抗菌活性，臨床上多作為外科手術(shù)圍術(shù)期預防感染用藥。曾國富等[13]報道，不同生產(chǎn)企業(yè)的頭孢唑林對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌的體外抗菌活性相當；頭孢硫脒對金黃色葡萄球菌的體外抗菌活性與頭孢唑林相當，對大腸埃希菌無抗菌活性。提示臨床醫(yī)師預防手術(shù)切口感染時應選用能覆蓋該手術(shù)常見感染菌的抗菌藥物，而不應根據(jù)價格選用抗菌藥物。

3.5DDDs排序居前10位的抗菌藥物

由表6可見，2014—2016年我院DDDs排序居前10位的藥品中，口服劑均有6個，主要包括頭孢菌素類抗菌藥物頭孢克肟、頭孢克洛和頭孢呋辛酯，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物羅紅霉素和阿奇霉素，以及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑阿莫西林克拉維酸鉀。表明我院醫(yī)師多應用口服抗菌藥物，且多以針對革蘭陽性菌的頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為主。二級綜合性醫(yī)院收治的患者一般以社區(qū)感染患者為主，應使用抗革蘭陽性菌的抗菌藥物[6]。因此，以上口服抗菌藥物的應用符合我院收治患者的細菌感染譜特點，較為合理。且除頭孢克肟的DDC較高(約30元)外，其他品種口服抗菌藥物的DDC均≤10元，價格低廉，減輕患者經(jīng)濟負擔。2014年注射用頭孢他啶的DDDs排序居首位，其使用的合理性值得關注。細菌耐藥率的高低與抗菌藥物的用量有著密切關系，第3代頭孢菌素或氟喹諾酮類等抗菌藥物的濫用，均會導致細菌耐藥率升高。2016年頭孢他啶暫時退出我院抗菌藥物目錄也可能與其細菌耐藥率較高相關。2014—2015年頭孢硫脒DDDs排序均進入前10位，鑒于其DDC 較高(約165元)，性價比存在質(zhì)疑。臨床用藥應遵循藥物經(jīng)濟學的原則，避免盲目選用新藥、貴藥。建議醫(yī)院藥品招標遴選時，可考慮優(yōu)選價格低廉的其他可替代品種或規(guī)格，以減輕患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，2014—2016年我院抗菌藥物的臨床應用基本合理，但仍存在一些問題，如注射劑的銷售金額所占比例偏高、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑的銷售金額所占比例偏高、個別品種的DDC較高等。因此，醫(yī)院管理層應高度重視抗菌藥物管理和臨床合理用藥，建立健全抗菌藥物管理相關組織和制度；完善抗菌藥物合理應用技術(shù)支撐體系建設，優(yōu)化醫(yī)院抗菌藥物目錄，從源頭降低抗菌藥物價格，切斷用藥利益驅(qū)動的鏈條；完善臨床用藥信息體系建設，加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)管；注重抗感染專業(yè)臨床藥師等人才培養(yǎng)，通過宣傳、教育、培訓和行政干預等舉措，規(guī)范醫(yī)師用藥，以促進抗菌藥物臨床應用持續(xù)改進，保障人民群眾用藥權(quán)益，減緩細菌耐藥性產(chǎn)生。

[1]衛(wèi)計委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關于印發(fā)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：34-105.

[3]王守濤，賈超.我院2015年住院患者抗菌藥物使用強度分析[J].實用藥物與臨床，2017，20(1)：117-120.

[4]廣東省衛(wèi)生廳，廣東省糾風辦.關于印發(fā)《廣東省醫(yī)療機構(gòu)陽光用藥制度實施意見(試行)》的通知[S].粵衛(wèi)〔2010〕123號.2010-07-30.

[5]張玉潛.2010—2012年兗礦集團總醫(yī)院抗菌藥物應用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13(6)：514-518.

[6]卞蘭芳，孫梅.2004—2008年我院抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(4)：258-260.

[7]朱斌，趙志剛.守護針尖上的安全——中國輸液安全與防護專家共識[J].藥品評價，2016，13(10)：8-17.

[8]錢先中，金惠靜，陳超，等.2011—2012年解放軍第100醫(yī)院住院患者抗菌藥物應用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(3)：199-202.

[9]邵維莉，?；?，蔡蕓，等.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物免疫調(diào)節(jié)的文獻計量分析[J].中國臨床藥理學雜志，2017，33(2)：172-175.

[10] 杜德才，周書明，沈愛宗，等.醫(yī)院抗菌藥物使用強度分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(6)：848-851.

[11] 張明發(fā)，季珉.國內(nèi)對頭孢克肟的臨床研究與評價[J].抗感染藥學，2010，7(1)：1-9.

[12] 侯寧，金炎，張文.2004—2005年山東省立醫(yī)院抗菌藥物使用與細菌耐藥性調(diào)查[J].藥物流行病學雜志，2006，15(5)：303-305.

[13] 曾國富，許惠溢，宣迎梅，等.常用第一、二代頭孢菌素的體外抗菌活性研究[J].海峽藥學，2015，27(1)：47-49.

AnalysisonApplicationofAntibioticsinMaomingDianbaiDistrictPeople’sHospitalDuring2014-2016

OU Linhua, HUANG Aijuan, DENG Xiongqiang

(Dept.of Pharmacy, Maoming Dianbai District People’s Hospital, Guangdong Maoming 525400, China)

OBJECTIVE: To investigate the clinical application of antibiotics in Maoming Dianbai District People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), and provide references for administration and rational application of antibiotics. METHODS: Data of clinical application of antibiotics in our hospital during 2014-2016 was exported from hospital information system, consumption sum ranking and DDDs ranking were adopted to analyze the data. RESULTS: During 2014-2016, the proportion of consumption sum of antibiotics accounted for total consumption sum achieved standards, the usage rate and use intensity of antibiotics had been improved year by year, while the proportion of consumption sum of injection was slightly high; among 3 years, the top 3 antibiotics ranked by DDDs were respectively cephalosporins, macrolides and compound preparations ofβ-lactamase inhibitor, the top 3 antibiotics ranked by consumption sum were respectively compound preparations ofβ-lactamase inhibitor, cephalosporins and penicillin, the application of compound preparations ofβ-lactamase inhibitor presented a rapid growth trend. CONCLUSIONS: The clinical application of antibiotics in our hospital is basically rational, while further supervision and propaganda are still needed to be reinforced, so as to continuously improve clinical application of antibiotics.

Antibiotics; DDDs; Rational drug application; Analysis

R978.1

A

1672-2124(2017)09-1250-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.035

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail: tom2020@139.com

2017-03-21)