李啟勇 肖慜 楊富春 秦運(yùn)升 金晶 陳康杰 鄭樹森

●診治分析

ERCP診治胰十二指腸切除術(shù)后膽腸吻合口遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析

李啟勇 肖慜 楊富春 秦運(yùn)升 金晶 陳康杰 鄭樹森

目的 分析并總結(jié)采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）診治的胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）后膽腸吻合口遠(yuǎn)期并發(fā)癥的診治情況。方法 對發(fā)生膽腸吻合口遠(yuǎn)期并發(fā)癥的7例Whipple術(shù)后患者，由熟練的ERCP醫(yī)師采用十二指腸鏡通過胃腸腔進(jìn)鏡至空腸輸入袢，找到膽腸吻合口后行插管逆行造影，再進(jìn)行治療，回顧性分析進(jìn)鏡成功率、治療成功率和治愈率。結(jié)果本組7例患者共行ERCP 9例次：其中進(jìn)鏡未能成功1例；另有1例患者進(jìn)鏡較困難，內(nèi)鏡可觀察到膽腸吻合口但內(nèi)鏡未能到達(dá)診治位置，該例患者無法進(jìn)行治療；其余患者均行內(nèi)鏡下治療。進(jìn)鏡成功率88.9%（8/9），治療成功率77.8%（7/9），治愈率71.4%（5/7）。結(jié)論 ERCP診治Whipple術(shù)后膽腸吻合口遠(yuǎn)期并發(fā)癥技術(shù)上可行，成功率高，效果好，可作為胰十二指腸切除術(shù)后膽腸吻合口遠(yuǎn)期并發(fā)癥的首選診療方案。

胰十二指腸切除術(shù) 吻合口并發(fā)癥 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)

胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）是普外科的高難度手術(shù)，手術(shù)切除范圍涵蓋了胰頭（含鉤突部位）、肝總管及以下膽管（含膽囊）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸和部分空腸，同時清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動脈旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結(jié)；吻合口類型涉及胃腸吻合口、膽腸吻合口和胰腸吻合[1]。由于吻合技術(shù)、術(shù)后炎癥、腫瘤復(fù)發(fā)等各種原因，患者術(shù)后膽腸吻合口狹窄、膽管炎、膽管結(jié)石等遠(yuǎn)期并發(fā)癥時有發(fā)生[2]。膽腸吻合口狹窄的良惡性診斷困難，如以傳統(tǒng)方法再次手術(shù)治療吻合口狹窄、結(jié)石等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，手術(shù)難度大，處理起來相對棘手，患者不易接受[3]?；诖?，筆者團(tuán)隊嘗試應(yīng)用內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療這一遠(yuǎn)期并發(fā)癥，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2011年6月至2012年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科收治的Whipple術(shù)后出現(xiàn)膽腸吻合口并發(fā)癥，并接受ERCP診治的患者7例；其中男6例，女1例；年齡49～79歲，平均67歲。原發(fā)疾病為十二指腸壺腹周圍癌4例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，十二指腸乳頭癌1例，不詳1例?；颊呔捎胏hild式吻合（胰十二指腸切除及淋巴清掃后先行胰-空腸端端吻合，再行肝總管-空腸端側(cè)吻合，最后行胃-空腸端側(cè)吻合術(shù)式重建），無胃腸鏡禁忌證。

1.2 方法 患者均經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)用十二指腸鏡通過胃腸腔進(jìn)鏡至胃腸輸入袢，逆行造影檢查后，根據(jù)患者的并發(fā)癥情況個體化地予以膽腸吻合口狹窄擴(kuò)張、取石等治療。記錄并統(tǒng)計進(jìn)鏡成功率、治療成功率、治愈率。

1.3 結(jié)果 7例患者共行ERCP 9例次，其中Whipple術(shù)后至ERCP診治時間間隔2年以上4例6例次，1年以內(nèi)3例3例次。部分患者進(jìn)鏡時較困難，1例患者可在內(nèi)鏡下觀察到膽腸吻合口，但因內(nèi)鏡未能到達(dá)診治需要的吻合口附近而無法進(jìn)行治療，其余患者均行內(nèi)鏡下治療，總進(jìn)鏡9例次，成功進(jìn)鏡8例次，進(jìn)鏡成功率為88.9%；成功行內(nèi)鏡下治療7例次，治療成功率為77.8%；治療7例次，治愈5例次，治愈率為71.4%。其中2例術(shù)后2年以上患者因肝內(nèi)膽管結(jié)石、反復(fù)膽管炎經(jīng)吻合口擴(kuò)張和2次取石后治愈；1例術(shù)后2年以上患者因發(fā)現(xiàn)吻合口出現(xiàn)新生物，活檢并置入支架；另1例術(shù)后6年患者因反復(fù)胰腺炎行ERCP診治，內(nèi)鏡見膽腸吻合口，未發(fā)現(xiàn)胰腸吻合口；2例術(shù)后1年以內(nèi)患者內(nèi)鏡下取出手術(shù)內(nèi)置胰支撐管；1例術(shù)后1年以內(nèi)患者內(nèi)鏡未到位。本組患者ERCP術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討論

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭腫瘤、膽總管下段腫瘤、乏特壺腹腫瘤、十二指腸乳頭及附近腸壁腫瘤、慢性胰腺炎等一些良惡性疾病的重要手段[4]。乏特壺腹周圍常見疾病的早期發(fā)現(xiàn)及外科手術(shù)技術(shù)的提高使得越來越多胰十二指腸切除術(shù)后的患者得以長期存活。膽道重建后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較常見，如膽腸吻合口狹窄、膽管炎、膽管結(jié)石等。盡管發(fā)生率不是很高，但處理起來比較棘手。常用的處理方法：（1）再次手術(shù)；（2）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺氣囊擴(kuò)張狹窄、取石、置入支架等；（3）內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張、取石、置入支架等[5]。以上3種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。再次手術(shù)處理吻合口比較徹底，而且可以術(shù)中探查腫瘤復(fù)發(fā)情況；但是手術(shù)困難且創(chuàng)傷大，術(shù)后膽、胰瘺和切口感染的發(fā)生率高，術(shù)后還可能再發(fā)吻合口狹窄，膽管炎等。因此，患者及家屬往往不樂意接受再次手術(shù)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管在有膽管擴(kuò)張的情況下成功率高，穿刺成功后可予氣囊擴(kuò)張吻合口狹窄、置入支架等治療，也可通過擴(kuò)張皮肝隧道，在腎鏡或膽道鏡的直視下進(jìn)行碎石、將結(jié)石取出或推入腸腔[6]。但是，因為經(jīng)肝操作可導(dǎo)致腹腔出血或膽道出血等并發(fā)癥，而且反復(fù)操作治療周期較長，患者較痛苦。

膽胰疾病的內(nèi)鏡下治療是肝膽外科的重要微創(chuàng)診治手段，特別是ERCP。近年來，ERCP技術(shù)已非常成熟，成為肝膽胰外科的重要組成部分。ERCP除了可對胃腸道解剖正?；颊哌M(jìn)行常規(guī)的取石、放置支架、鼻膽管引流等，還可對胃大部切BⅡ式吻合術(shù)后，胰十二指腸切除術(shù)后等患者進(jìn)行診治[7]。從解剖上說，內(nèi)鏡通過胰十二指腸切除術(shù)后患者的重建胃腸道比BⅡ式重建的胃腸道容易，因為無屈氏韌帶形成的夾角。本組患者的進(jìn)鏡成功率達(dá)到88.9%，局限于樣本量小，該成功率優(yōu)于文獻(xiàn)中報道的BⅡ式吻合術(shù)后的患者ERCP治療進(jìn)鏡成功率[8]。胰十二指腸切除術(shù)后患者ERCP的主要難點(diǎn)在于輸入袢的識別與膽腸吻合口的識別。一般而言，較難進(jìn)入的口為輸入袢口，左側(cè)為輸入袢（輸入袢對胃遠(yuǎn)端較常見）。識別膽管開口要靠調(diào)整內(nèi)鏡方向，特別是十二指腸鏡，只能看到一個側(cè)面，有時需要反向看。早期因為切開刀的單一方向、反向切開困難和取石網(wǎng)籃進(jìn)入膽道的困難，使得胃腸改道患者雖然進(jìn)鏡成功，仍會遇到診治的困難。但是，隨著可變方向切開刀技術(shù)[9]、乳頭擴(kuò)張氣囊和取石氣囊的廣泛應(yīng)用也使得胃腸改道后的患者ERCP診治變得更加容易。本組患者的診治成功率達(dá)77.8%。內(nèi)鏡診治通過自然腔道，創(chuàng)傷小，單次診療療程短，可反復(fù)操作。但問題主要在于手術(shù)需較高級別的操作醫(yī)師，手術(shù)的成功率低于前兩種，有胃腸道穿孔的并發(fā)癥可能。

ERCP診治胰十二指腸切除術(shù)后膽腸吻合口并發(fā)癥，技術(shù)上可行，成功率高，效果好；患者術(shù)后恢復(fù)快，可接受度高。ERCP可成為胰十二指腸切除術(shù)后膽腸吻合口遠(yuǎn)期并發(fā)癥的首選診療方案。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-2204

310004 樹蘭（杭州）醫(yī)院肝膽胰外科（李啟勇、肖慜）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科（楊富春、秦運(yùn)升、金晶、陳康杰、鄭樹森）

鄭樹森，E-mail:shusenzheng@zju.edu.cn

2017-03-13）

李媚）