莫靚 賀大璞 韋兵 聶軍 陽志 謝首智

全胸腹腔鏡行食管癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用

莫靚 賀大璞 韋兵 聶軍 陽志 謝首智

目的 探討全胸腹腔鏡行食管癌根治術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析35例患者行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的臨床資料，統(tǒng)計(jì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、出血量、拔除胸管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間）及術(shù)后病理、并發(fā)癥等情況。結(jié)果 35例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)中無一例中轉(zhuǎn)開腹或開胸。手術(shù)時(shí)間5.6～8.8（7.0±1.3）h，術(shù)中平均出血量200ml，術(shù)后平均拔除胸管時(shí)間3.16d，術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間13d，平均住院時(shí)間13.93d。發(fā)生頸部吻合口瘺4例，聲音嘶啞2例，治療后治愈或好轉(zhuǎn)。結(jié)論 全胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)微創(chuàng)、有效，近期療效好。

食管腫瘤 食管切除術(shù) 腹腔鏡 胸腔鏡

食管癌在我國高發(fā)，目前的治療方案首選為外科手術(shù)切除。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的開放手術(shù)損傷大，術(shù)后并發(fā)癥高，同時(shí)患者康復(fù)較慢，病死率亦較高。腔鏡食管外科手術(shù)創(chuàng)傷小，切口美觀，對機(jī)體免疫功能影響小，患者術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快，肺部感染少，住院時(shí)間短[1]。腔鏡食管外科手術(shù)減低圍術(shù)期并發(fā)癥以及能保護(hù)患者心肺功能的優(yōu)勢日益顯著。本研究對我院實(shí)施胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的患者圍手術(shù)期資料統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年10月至2017年10月收治的全胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者35例，其中男22 例，女 13 例，年齡 50～74（59.0±5.5）歲。腫瘤位于食管中段20例，食管下段15例。術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查活檢病理確診為食管中段或下段癌，病變長度≤5cm，年齡≤75歲，術(shù)前肺功能檢查患者均可耐受開胸手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行頭顱、腹部及食管CT檢查排除頭顱、肺部、肝臟及頸部淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及周圍臟器侵犯。經(jīng)心電圖、肺功能等相關(guān)檢查評估患者心肺功能耐受情況。術(shù)中采用雙腔氣管插管，全身麻醉，保證右肺萎陷及左側(cè)單肺通氣。術(shù)后行常規(guī)預(yù)防性抗感染、胃腸減壓、霧化祛痰、靜脈/腸內(nèi)支持治療。術(shù)前常規(guī)留置胃管行胃腸減壓。

1.2.1 胸腔鏡操作 患者左側(cè)臥位，前傾30°左右，在右腋中線第7肋間作約一長約10mm觀察孔，置入胸腔鏡探查胸腔腫瘤有無嚴(yán)重外侵，再于右腋前線第4肋間5mm，右肩胛線第9肋間10mm，肩胛骨前第5肋間5mm作操作孔進(jìn)胸；顯露后縱隔，電鉤解剖食管表面縱隔胸膜，游離奇靜脈弓，用Hemolok夾閉后切斷奇靜脈弓；自胸頂至食管裂孔完全游離食管，用超聲刀游離切斷主動脈側(cè)食管固有動脈。清掃食管旁、隆突下、氣管旁及雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁的腫大淋巴結(jié)。置入縱隔引流管、胸腔引流管并外接負(fù)壓引流裝置。逐層縫合關(guān)閉胸腔。

1.2.2 腹腔鏡操作 胸部腔鏡操作完成后患者取仰臥位，頭高腳低，右傾，重新消毒鋪巾，雙肺通氣。于臍下緣作一長約10mm穿刺孔置入氣腹針，建立CO2氣腹，隨之置入30°腹腔鏡觀察，于右鎖骨中線與正中線間臍上2cm處作一10mm切口作為主操作孔，雙側(cè)鎖骨中線肋緣下分別置入5mm Trocar作為副操作孔。探查后首先用超聲刀先游離胃大彎側(cè)，離斷大網(wǎng)膜、脾胃韌帶、膈食管韌帶，保留胃網(wǎng)膜右動脈；大彎側(cè)游離完全后，將胃向上方翻轉(zhuǎn)挑起，沿胰腺上緣解剖腹腔動脈干及其分支；Hemolok分別結(jié)扎冠狀靜脈、胃左動脈根部后予以離斷；繼續(xù)向后上解剖離斷胃后動脈、膈下動脈；直至松解膈食管韌帶后部。再自劍突下皮膚切口約5cm，將胃牽出，用閉合器沿胃小彎分次向近端閉合切除部分胃小彎組織，制成寬度約4cm的管狀胃，漿肌層包埋。據(jù)情況放置腹腔引流管，再提起空腸，距屈氏韌帶15～20cm處常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管后關(guān)閉腹部切口。

1.2.3 頸部吻合手術(shù)步驟 （1）切口：頭右偏，沿左胸鎖乳突肌前緣作一斜切口長約3cm。（2）游離：在頸動脈鞘與甲狀腺之間解剖游離甲狀腺中靜脈后予以切斷，顯露氣管后食管，緊貼食管游離，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，完整游離后將頸段食管提出頸段食管。（3）吻合：在頸部食管行荷包線縫和后離斷食管，從劍突下皮膚切口，取出食管、腫瘤及管狀胃，將管狀胃經(jīng)食管床提至頸部行頸段食管與管狀胃圓形吻合器吻合。置入胃管，碘伏沖洗頸部切口后置橡皮條引流，關(guān)閉皮膚切口。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 35例患者術(shù)中無一例中轉(zhuǎn)開胸、開腹，無一例圍手術(shù)期死亡。術(shù)后頸部吻合口瘺4例；術(shù)后聲音嘶啞2例。手術(shù)時(shí)間 5.6～8.8（7.0±1.3）h。術(shù)中平均出血量200ml；術(shù)后平均拔除胸管時(shí)間3.16d；術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間13d；平均住院時(shí)間13.93d。

2.2 術(shù)后病理情況 35例患者上、下切端均未見癌殘留。食管惡性黑色素瘤l例，其余病例均為鱗癌。根據(jù)UICC（2009）的TNM分期方法進(jìn)行劃分，本研究35例患者中Ⅰa期 6例（17%），Ib期 7例（20%），Ⅱa期 10例（29%），Ⅱb期6例（17%），Ⅲa期6例（17%）。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺患者4例，經(jīng)加強(qiáng)胃腸動力、胃腸減壓及營養(yǎng)支持等保守治療治愈。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞患者2例，術(shù)后3個(gè)月好轉(zhuǎn)，所有患者均術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，回訪結(jié)果提示35例患者進(jìn)食及生活質(zhì)量均良好，無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡病例。

3 討論

傳統(tǒng)開放食管癌手術(shù)方式為直視下手術(shù)切除食管及消化道重建，常見左開胸、右開胸、頸胸腹三切口等手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后疼痛重，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。食管癌微創(chuàng)手術(shù)相對于常規(guī)開放手術(shù)具備明顯優(yōu)勢，但因涉及到胸腔、腹腔，頸部等多部位，手術(shù)具有相當(dāng)技術(shù)難度，因此學(xué)習(xí)曲線長。微創(chuàng)食管癌手術(shù)適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)[2-3]：（1）癌腫直徑＜5.0cm；（2）CT 提示癌腫以無明顯外侵，以腔內(nèi)生長為主；（3）臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者，術(shù)前影像學(xué)檢查提示無明顯縱隔及腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大者。手術(shù)禁忌證：（1）癌腫直徑＞5cm和（或）侵及周圍重要器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（2）合并縱隔及腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大融合或侵及鄰近重要器官；（3）全身情況不良，無法糾正或改善者；（4）有心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者；（5）嚴(yán)重凝血功能障礙者。

本組患者手術(shù)時(shí)間明顯較開放手術(shù)時(shí)間延長，較文獻(xiàn)報(bào)道亦長[4-5]，分析原因與經(jīng)驗(yàn)不足，操作不熟練有關(guān)。腹腔鏡操作對胸外科醫(yī)生而言需要更長的學(xué)習(xí)曲線。標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)模式，加上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，將會縮短今后的手術(shù)時(shí)間。

食管癌根治術(shù)后主要的并發(fā)癥為肺部感染，有文獻(xiàn)提示術(shù)后肺部感染率可達(dá)15%～35.9%[6-8]；研究報(bào)道肺部感染與圍手術(shù)期死亡明顯相關(guān)[6]。Bizekis等[9]報(bào)道，腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡食管癌根治術(shù)肺部感染率為8%；而本研究所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，由此說明腔鏡下食管癌手術(shù)可降低肺部感染的可能性，從而一定程度上提高了手術(shù)安全性。降低肺部感染率的原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）全胸腹腔鏡下無需切斷背部肌肉與神經(jīng)，肋骨無骨折，胸部手術(shù)創(chuàng)傷小，腹壁屏障損傷少，腹式呼吸影響小，術(shù)后疼痛較輕，有利于術(shù)后患者有效咳嗽、咳痰，早期下床活動；（2）腔鏡手術(shù)能夠提供良好的視野，充分暴露右胸腔頂部至膈肌整個(gè)胸腔段食管周圍的組織結(jié)構(gòu)；腔鏡直視下可以使上縱隔尤其是喉返神經(jīng)旁的淋巴鏈得到很好的顯露，有利于對局部解剖觀察；（3）麻醉采取胸部操作時(shí)左單肺通氣，這一方式可使右肺萎陷良好，在手術(shù)過程中，可明顯減少對肺組織壓迫，一定程度上避免了因過度擠壓肺組織引發(fā)的肺間質(zhì)水腫，從而降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)體位、切口部位及操作流程不盡相同[10-12]。本組病例中我們均采取左側(cè)臥位略前傾體位，因其更接近于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，便于在意外或緊急情況下改變術(shù)式，中轉(zhuǎn)開胸。同時(shí)，術(shù)中肺組織向前傾斜，有利于手術(shù)創(chuàng)面滲血流向低位，不影響手術(shù)視野。

本研究中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，提示存在喉返神經(jīng)損傷，考慮其原因可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，在出血、粘連等導(dǎo)致解剖不清的情況下清掃有關(guān)，也可能與開展手術(shù)早期清掃左右喉返神經(jīng)旁淋巴脂肪組織時(shí)使用超聲刀或電刀不當(dāng)，引起能量設(shè)備熱損傷有關(guān)。Luketich等[13]研究發(fā)現(xiàn)：微創(chuàng)食管癌切除行頸部吻合喉返神經(jīng)損傷的概率要大于胸內(nèi)吻合。我們的經(jīng)驗(yàn)是在清掃右喉返神經(jīng)時(shí)于右鎖骨下動脈下緣采用分離鉗進(jìn)行鈍性分離，同時(shí)確保超聲刀的工作頭在視野范圍內(nèi)。若不能確定右喉返神經(jīng)是否損傷則放棄清掃左喉返神經(jīng)，術(shù)后采用輔助放療以減少術(shù)后氣管切開可能。食管胃吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥及死亡的另一重要原因，研究報(bào)道微創(chuàng)食管癌手術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率可高達(dá)20.8%[11]。本組中采取頸部管形吻合器吻合出現(xiàn)了4例頸部吻合口瘺患者，經(jīng)積極換藥，禁食胃腸減壓，保守治療后治愈。這提示我們?nèi)孕枳⒁馕复髲潅?cè)血管弓的保護(hù)以及充分的管狀胃制作，保證管胃狀長度足夠，頸部吻合無張力，同時(shí)增強(qiáng)術(shù)后患者管理以減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

本組病例中我們常規(guī)留置胸腔引流管，用以觀察有無肺漏氣及大出血。通常在術(shù)后72h左右復(fù)查胸部CT，若提示肺復(fù)張良好則予以拔除。同時(shí)常規(guī)放置縱隔引流管，末端放至奇靜脈弓平面，沿食管床繞肋膈角從肩胛下角線第9肋間操作孔引出，外接負(fù)壓球?？v隔引流管通常在患者進(jìn)食后拔除?？v隔引流管的使用可減少胸腔引流管留置時(shí)間，減輕患者痛苦；同時(shí)還便于及時(shí)觀察有無吻合口瘺或胸胃瘺；充分引流縱隔滲出液及胸腔積液，尤其在出現(xiàn)瘺時(shí)，可避免嚴(yán)重的胸腔感染及縱隔感染。何榮琦等[14]研究也證實(shí)在食管癌手術(shù)中使用縱隔引流管可降低術(shù)后肺部感染率。

綜上所述，全胸腹腔鏡行食管癌根治術(shù)治療食管癌可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低圍手術(shù)期病死率，縮短住院時(shí)間，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。但同時(shí)該技術(shù)的實(shí)施同時(shí)還具有諸多難點(diǎn)，如手術(shù)局部解剖要求高，操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長。但通過本組病例的分析我們認(rèn)為對于地市級醫(yī)院，完成學(xué)習(xí)曲線后采用全胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌從技術(shù)層面講是安全可靠的，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-347

421001 衡陽，南華大學(xué)附屬一醫(yī)院心胸外科

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2017-02-22）

楊麗）